В медицине «кишечная ишемия» относится к изменению кровообращения в тканях кишечника, вызванному различными причинами, такими как окклюзия артерии, которая приносит насыщенную кислородом кровь в кишечник, а также изменение венозного кровотока в кишечнике.

Виды ишемии кишечника:

Поэтому различают венозную или артериальную ишемию кишечника, а также острую или хроническую ишемию кишечника, а также окклюзионную и неокклюзионную ишемию кишечника.

В результате измененного кровообращения слизистая оболочка кишечника имеет пониженное снабжение питательными веществами и кислородом, в результате чего, если кровоток быстро не восстанавливается, слизистая оболочка кишечника подвергается «некрозу» (т. е. отмирает), что приводит к картина «инфаркта кишечника», осложнения, которое может привести к летальному исходу.

Следует помнить, что слизистая кишечника имеет высокую потребность в кровотоке (она получает почти четверть всего сердечного выброса), что делает ее очень чувствительной к последствиям снижения перфузии: поэтому ишемия кишечника наступает довольно быстро и может привести к к ряду последовательных событий, даже летальных:

• некроз слизистой оболочки
• перфорация слизистой;
• высвобождение бактерий, токсинов и вазоактивных медиаторов;
• депрессия миокарда;
• синдром системной воспалительной реакции (сепсис и септический шок);
• полиорганная недостаточность;
• смерть пациента.

Некроз может возникнуть уже через 10 часов после появления симптомов.

Мезентериальная ишемия отличается от ишемического колита:

• мезентериальная ишемия: кровоток изменен в тонкой кишке. Реже;
• ишемический колит: кровоток изменен в толстой кишке (толстой кишке). Более частый.

Кишечная ишемия может возникнуть из-за обструкции или разрыва сосудов на уровне трех основных сосудов, обеспечивающих васкуляризацию органов брюшной полости:

• чревный ствол: орошает пищевод, желудок, проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и селезенку;
• верхняя брыжеечная артерия: орошает дистальный отдел двенадцатиперстной кишки, тощую кишку, подвздошную кишку и толстую кишку до селезеночного изгиба;
• нижняя брыжеечная артерия: орошает нисходящую ободочную кишку, сигму и прямую кишку.

Брыжеечный кровоток может быть нарушен на уровне этих артерий, а также на уровне венозных сосудов, которые собирают кровь, которая больше не насыщена кислородом, из кишечника.

Причины острой и хронической ишемии кишечника, окклюзионной и неокклюзионной

Мезентериальная ишемия может быть острой или хронической:

• острая мезентериальная ишемия: нарушение кровоснабжения внезапное и тяжелое (очень мало крови достигает тканей). Обычно это более серьезное заболевание;
• хроническая мезентериальная ишемия: приток крови к кишечнику снижается постепенно и прогрессивно. Обычно она менее серьезна, чем острая ишемия, хотя и не является серьезным состоянием в абсолютном смысле.

Острая мезентериальная ишемия имеет три основные причины, возникающие в верхней брыжеечной артерии.

• окклюзия артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в сердце, например, в случаях длительной мерцательной аритмии (часто);
• окклюзия артерии тромбом, вызванная поражением атеромы (отложения холестерина, сужающего артериальные сосуды, страдающие атеросклерозом), например, в случае скачка артериального давления
• снижение кровотока в артерии при резкой артериальной гипотензии, которая может быть вызвана шоком, сердечной недостаточностью, внутренним кровотечением, почечной недостаточностью, злоупотреблением некоторыми лекарствами или наркотиками.

Первые две ситуации называются «острой окклюзионной мезентериальной ишемией», а третья ситуация называется «острой неокклюзионной мезентериальной ишемией».

С другой стороны, хроническая брыжеечная ишемия почти всегда вызывается окклюзией брыжеечной артерии, вызванной постепенно расширяющейся атеромой.

Таким образом, в этом случае причиной хронической ишемии является атеросклероз: поэтому хроническая мезентериальная ишемия всегда имеет «неокклюзионный» тип.

Кишечная ишемия от венозных причин

Кишечная ишемия может быть вызвана не только артериальными причинами, но и венозными: когда непроходимость препятствует нормальному оттоку венозной крови из кишечника, она вызывает накопление, а затем и рефлюкс, т. е. кровь «оттекает».

В основе венозной непроходимости почти всегда лежит тромб (эмбол), перекрывающий брыжеечную вену или ее ветви.

Такая эмболия обычно вызывается или облегчается:

• острый или хронический панкреатит;
• брюшная инфекция;
• опухоль брюшной полости;
• язвенный колит;
• Болезнь Крона;
• дивертикулит;
• травма живота;
• гиперкоагуляция;
• неправильная антикоагулянтная терапия (неадекватное МНО);
• сердечные аритмии;
• недавно перенесенная операция, например, после перелома бедренной кости.

Кишечная ишемия из-за венозных причин также называется «мезентериальным венозным тромбозом».

Однако ишемия венозного происхождения встречается реже, чем артериальная ишемия, и теоретически менее тяжелая.

Наиболее подвержены риску брыжеечной ишемии пациенты со следующими характеристиками и патологиями:

• мужчины;
• возраст > 50 лет;
• избыточный вес и ожирение;
• кишечная непроходимость по разным причинам;
• хронический кишечный запор;
• фекалома;
• опухоли толстой кишки;
• большие опухоли брюшной полости;
• мегаколон;
• долихоколон;
• внезапная тяжелая артериальная гипотензия («очень низкое кровяное давление»);
• артериальная эмболия;
• ишемическая болезнь сердца;
• сердечная недостаточность;
• заболевание клапанов сердца;
• артериальная гипертензия;
• мерцательная аритмия;
• заворот кишечника;
• стриктура кишечника;
• предыдущая операция;
• положительная история предшествующей артериальной эмболии;
• артериальный тромбоз (30%);
• генерализованный атеросклероз;
• венозный тромбоз (15%);
• гиперкоагуляция;
• панкреатит;
• дивертикулит;
• хроническое воспаление;
• курение сигарет;
• диета с высоким содержанием жиров;
• травма, особенно травма живота (например, в результате дорожно-транспортных происшествий);
• сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• портальная гипертензия;
• декомпрессионная болезнь;
• сердечная недостаточность;
• шок;
• искусственное кровообращение;
• спланхническая вазоконстрикция;
• кишечные спайки;
• употребление кокаина, амфетамина и метамфетамина;
• васкулит кишечной артерии;
• системная красная волчанка (СКВ);
• серповидно-клеточная анемия;
• применение: препаратов с сосудосуживающим действием, препаратов для лечения сердечных заболеваний, препаратов для лечения мигрени, гормональных препаратов (например, эстрогенов);
• чрезмерные физические нагрузки, особенно длительные физические нагрузки.

Симптомы и признаки

Первым характерным признаком мезентериальной ишемии является сильная боль, сопровождающаяся минимальными физикальными данными.

Живот остается мягким, практически безболезненным.

Возможна легкая тахикардия.

Позже, когда развивается некроз, появляются признаки перитонита с выраженной болезненностью живота, защитной реакцией, ригидностью и отсутствием кишечных шумов.

В фекалиях могут быть следы крови (вероятность возрастает по мере прогрессирования ишемии), разного цвета в зависимости от пораженного кишечного тракта: более темно-коричневого при поражении тонкого кишечника, постепенно более ярко-красного, если поражение затрагивает участки ближе к анусу ( например, нисходящая ободочная кишка и сигма).

Развиваются типичные признаки шока, которые нередко заканчиваются смертью.

Внезапное начало боли свидетельствует об артериальной эмболии, но не позволяет диагностировать ее, в то время как более постепенное начало характерно для венозного тромбоза.

У пациентов с постпрандиальными абдоминальными жалобами в анамнезе (предполагающими кишечную стенокардию) может быть тромбоз артерий.

Симптомы и признаки можно дифференцировать по трем основным факторам.

• артериальная или венозная ишемия кишечника;
• ишемический колит или мезентериальная ишемия;
• острая или хроническая ишемия.

Симптомы ишемического колита

Когда ишемия поражает нисходящий отдел толстой кишки (левый отдел толстой кишки), наблюдаются:

• внезапная боль в животе в левом подреберье;
• наличие ярко-красной (при поражении нижней части) или коричневой (при поражении верхней части) крови в кале.

Когда ишемия поражает восходящую ободочную кишку (правую ободочную кишку), возникают:

• внезапная боль в правом нижнем квадранте живота;
• отсутствие крови в стуле или минимальное присутствие коричневой или черной крови в стуле.

Симптомы острой мезентериальной ишемии от артериальных причин

При остром поражении тонкой кишки при ишемии наблюдаются:

• внезапная и очень сильная боль в животе, особенно если причина окклюзионная (например, эмболия);
• общее недомогание
• вздутие живота;
• болезненность живота;
• тошнота;
• рвота;
• аномальные движения кишечника;
• острая потребность в дефекации.

Симптомы хронической мезентериальной ишемии от артериальных причин

Когда ишемия хронически поражает тонкую кишку, наблюдаются:

• постпрандиальная боль в животе (через 10-30 минут после еды, достигает пика примерно через 2 часа, а затем постепенно уменьшается). Эта боль со временем становится более интенсивной;
• брюшные судороги;
• падение массы тела (больной меньше ест из-за страха почувствовать боль).

Симптомы мезентериальной ишемии венозного происхождения

Когда ишемия поражает тонкую кишку от венозных причин, бывают:

• боль в животе (менее интенсивная, чем при ишемии артерий)
• общее недомогание;
• тошнота;
• рвота;
• понос;
• кровь в стуле (не всегда).

Диагностика и дифференциальная диагностика ишемии кишечника

Ранняя диагностика особенно важна, поскольку смертность значительно возрастает после инфаркта кишечника: ранняя диагностика обычно спасает жизнь пациента.

Мезентериальную ишемию следует подозревать у любого пациента старше 50 лет с известными факторами риска или предрасполагающими состояниями, у которого возникает внезапная и сильная боль в животе.

Пациентов с четкими перитонеальными симптомами следует направлять непосредственно в операционную как для диагностики, так и для лечения.

В других случаях селективная мезентериальная ангиография или КТ-ангиография являются диагностическими процедурами выбора.

Другие визуализирующие исследования и сывороточные маркеры могут быть изменены, но не являются чувствительными и специфичными на ранних стадиях заболевания, когда наиболее важно поставить диагноз.

Прямая рентгенография брюшной полости полезна в дифференциальной диагностике для исключения других причин болей (перфорация кишечника), хотя в запущенных стадиях заболевания могут наблюдаться наличие пузырьков газа в воротной вене или пневматоз кишечника.

Эти результаты также видны при компьютерной томографии, которая также может более точно визуализировать окклюзию сосудов на венозной стороне.

Эходопплер иногда может определить окклюзию артерии, но чувствительность низкая. МРТ очень точна при окклюзии проксимальных сосудов, но менее точна при окклюзии дистальных сосудов.

Гематохимические исследования

Сывороточные маркеры (креатинфосфокиназа и лактат) увеличиваются при некрозе, но являются неспецифическими и обнаруживаются поздно.

Другими важными параметрами для диагностики являются нейтрофильный лейкоцитоз и скрытая кровь в фекалиях. Серьезный белок, связывающий жирные кислоты в кишечнике, возможно, может оказаться полезным в качестве раннего маркера в будущем.

Введение в лечение

Если диагноз ставится во время диагностической лапаротомии, возможны варианты хирургической эмболэктомии, реваскуляризации или резекции.

Лапаротомный «второй осмотр» может быть необходим для повторной оценки жизнеспособности подозрительных участков кишечника.

Если диагноз поставлен с помощью ангиографии, введение сосудорасширяющего средства папаверина через ангиографический катетер может улучшить выживаемость как при окклюзионной, так и при неокклюзионной ишемии.

Папаверин также полезен при планировании операции, а иногда также вводится во время и после операции.

Кроме того, в случае артериальной окклюзии могут быть выполнены тромболизис или хирургическая эмболэктомия.

Появление перитонеальных симптомов в любой момент обследования свидетельствует о необходимости немедленного хирургического вмешательства.

Мезентериальный венозный тромбоз без признаков перитонита можно лечить папаверином, а затем антикоагулянтами, такими как гепарин, а затем варфарином.

Больным с артериальной эмболией или венозным тромбозом требуется длительная антикоагулянтная терапия варфарином.

Пациентов с неокклюзионной ишемией можно лечить антитромбоцитарной терапией.

Специфическая терапия в зависимости от причины и типа ишемии кишечника

Специфическая терапия ишемии кишечника зависит от причины, тяжести и типа ишемии.

Общими для всех методов лечения являются три цели

• для восстановления нормального кровотока в кишечнике
• уменьшить болезненные симптомы пациента;
• хирургическим путем удалить кишечные тракты, которые больше не могут быть жизнеспособными (некротические).

Специфическая терапия ишемического колита

Если причиной является атеросклероз, терапия включает медикаментозное лечение:

• антикоагулянт;
• сосудорасширяющее средство.

В более тяжелых случаях может потребоваться

• стентовая ангиопластика (окклюзия удаляется с помощью своего рода баллона)
• шунтирование, чтобы создать «альтернативный маршрут», который позволяет крови по-прежнему достигать ишемического тракта.

В других случаях (кроме эмбола) по возможности воздействуют на конкретную причину: кишечный заворот, рак толстой кишки, сердечная недостаточность, васкулит, злоупотребление наркотиками... во всех этих случаях вмешиваются, чтобы прервать ишемию.

Если поражение кишечника необратимо, проводят операцию по удалению некротизированного кишечного тракта.

Специфическая терапия острой мезентериальной ишемии артериального происхождения

Если причиной является эмбол, терапия включает:

• антикоагулянтная терапия;
• сосудорасширяющая терапия;
• эмболэктомия (если эмбол не удаляется фармакологическими средствами).

Если причиной является тромб, терапия включает ангиопластику стентом.

В других случаях (не сгустки крови и не тромбы) по возможности устраняют конкретную причину: сердечная недостаточность, почечная недостаточность, закупоривающая опухоль, злоупотребление наркотиками... во всех этих случаях мы вмешиваемся, чтобы остановить ишемию.

Если поражение кишечника необратимо, проводят операцию по удалению некротизированного кишечного тракта.

Специфическая терапия хронической мезентериальной ишемии артериального происхождения

Терапия включает:

• стентовая ангиопластика (окклюзия удаляется с помощью своего рода баллона)
• шунтирование, чтобы создать «альтернативный путь», который позволяет крови по-прежнему достигать ишемического тракта.

Важно снизить риск атеросклероза (например, с помощью диеты и статинов).

Специфическая терапия мезентериальной ишемии венозного происхождения

Терапия предполагает прием антикоагулянтов в течение 3-6 месяцев (в ряде случаев терапия пожизненная). При наличии необратимого поражения кишечника помимо антикоагулянтной терапии проводят оперативное вмешательство по удалению некротизированного кишечного тракта.

Послеоперационный курс

Послеоперационное течение в основном зависит от состояния больного, вида применяемой терапии и участка кишки, перешедшего в некроз. В случае удаления крупных отделов кишечника пребывание в стационаре может быть продлено.

Обычно пациенты возвращаются к нормальной деятельности в течение 3-4 недель, в течение которых им следует избегать физических нагрузок и соблюдать диету, рекомендованную врачом.

Осложнения ишемии кишечника

Кишечная ишемия, независимо от того, поражает ли она толстую кишку или кишечник, вызвана ли она окклюзионными или неокклюзионными причинами, является потенциально фатальным событием, особенно если она острая и особенно если диагностика и лечение не проводятся быстро, что приводит к инфаркту кишечника.

При отсутствии своевременного лечения или при очень тяжелом течении ишемия может привести к различным осложнениям:

• некроз вовлеченного кишечного тракта (инфаркт кишечника)
• перфорация пораженного кишечного тракта;
• кишечное кровотечение;
• подтекание кишечного содержимого (переваренная пища или фекалии в зависимости от перфоративного тракта);
• перитонит (инфекция брюшины);
• рубцевание пораженного кишечного тракта с сужением просвета кишечного тракта, что благоприятствует будущим кишечным окклюзиям;
• депрессия миокарда;
• синдром системной воспалительной реакции (сепсис и септический шок);
• полиорганная недостаточность;
• смерть пациента от кровотечения и/или шока, и/или сепсиса, и/или других сопутствующих причин.

Выживание

Выживаемость при острой мезентериальной ишемии сильно варьирует и сильно зависит от своевременности вмешательства: если диагностика и лечение проводятся до того, как ишемия приведет к инфаркту кишечника, прогноз намного лучше, а смертность низкая.

Если диагностика и лечение проводятся после инфаркта кишечника, смертность, как правило, очень высока, достигая 70-90%, с вариабельностью, обусловленной многими факторами, такими как возраст пациента и любые другие патологии, такие как диабет или коагулопатии: пожилые пациенты с такими патологиями имеют более высокий средний риск.

Ранняя диагностика и раннее лечение, как и в большей степени, чем при других заболеваниях, решают в данном случае реальную разницу между жизнью и смертью.

Советы

Вы можете снизить риск кишечной ишемии и рецидивов, внеся несколько простых изменений в свой образ жизни, которые помогут предотвратить атеросклероз и другие факторы риска.

Диета, богатая фруктами, овощами и цельными зернами, и снижение количества добавленного сахара, углеводов, холестерина и жира, имеет важное значение.

Клетчатки не должно быть ни слишком много, ни слишком мало.

Также рекомендуется:

• не курю;
• похудеть при ожирении или избыточном весе;
• регулярно заниматься спортом;
• держите артериальное давление под контролем;
• избегать травм живота;
• избегать интенсивных физических нагрузок;
• избегать переедания;
• избегать наркотиков;
• избегать алкоголя;
• избегать психофизических нагрузок и вспышек гнева.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Пептическая язва, симптомы и диагностика

Рвота кровью: кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Пептическая язва, часто вызываемая Helicobacter Pylori

Пептическая язва: различия между язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки

Уровень смертности от операций на кишечнике в Уэльсе оказался выше ожидаемого

Синдром раздраженного кишечника (СРК): доброкачественное заболевание, которое нужно держать под контролем

Язвенный колит: есть ли лекарство?

Колит и синдром раздраженного кишечника: в чем разница и как их отличить?

Синдром раздраженного кишечника: симптомы, которыми он может проявляться

Заражение острицами: как лечить ребенка с энтеробиозом (оксиуриазом)

Кишечные инфекции: как происходит заражение Dientamoeba fragilis?

Желудочно-кишечные расстройства, вызванные НПВП: что это такое, какие проблемы они вызывают

Кишечный вирус: что есть и как лечить гастроэнтерит

Тренируйтесь с манекеном, извергающим зеленую слизь!

Детский маневр по обструкции дыхательных путей в случае рвоты или жидкости: да или нет?

Гастроэнтерит: что это такое и как заражаются ротавирусной инфекцией?

Распознавание различных типов рвоты по цвету

Желудочно-кишечные кровотечения: что это такое, как проявляется, как лечить

Источник:

Медицина онлайн