Позиционирование в состоянии бодрствования для предотвращения интубации или смерти пациентов с Covid: исследование в журнале The Lancet Respiratory Medicine

Краткая критическая оценка представляет собой обзор статьи в The Lancet Respiratory Medicine, в которой исследовалась эффективность положения лежа в бодрствующем состоянии для предотвращения интубации или смерти у пациентов с тяжелой формой COVID-19.

Пациенты с Covid в положении лежа на животе в состоянии бодрствования, чтобы предотвратить интубацию или смерть, краткая критическая оценка

В этой краткой критической оценке рассматривается статья в The Lancet Respiratory Medicine, в которой оценивалась эффективность положения на животе в состоянии бодрствования для предотвращения интубации или смерти пациентов с тяжелой формой COVID-19.

В этом метаиспытании использовался новый дизайн исследования, который позволил объединить одновременно шесть национальных рандомизированных контролируемых открытых исследований.

В начале пандемии COVID-19 положение в состоянии бодрствования у неинтубированных пациентов считалось полезным вмешательством для пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, но теоретическая польза была основана на доказательствах низкого качества1.

Клиницисты были готовы попробовать положение лежа на животе для пациентов с COVID-19 из-за опасений, что инвазивная механическая вентиляция станет ограниченным ресурсом и что это принесет связанный с этим вред.

Ранее в Concise Critical Appraisal было рассмотрено наблюдательное когортное исследование Caputo et al, которое показало улучшение оксигенации с положением лежа в состоянии бодрствования у пациентов отделения неотложной помощи с дыхательной недостаточностью из-за COVID-19.2

Также были проведены исследования в отделениях интенсивной терапии с аналогичным качеством доказательств, показывающих пользу3.

В этой краткой критической оценке рассматривается статья Эрманна и др., Целью которой было оценить эффективность положения лежа на животе для предотвращения интубации или смерти у пациентов с тяжелой формой COVID-19.4

В этом метаиспытании изучали острую гипоксемическую дыхательную недостаточность, вызванную COVID-19, с использованием нового дизайна исследования, который позволил объединить одновременно шесть национальных рандомизированных контролируемых открытых исследований.

Исследователи из испытаний в Канаде, Франции, Ирландии, Мексике, Соединенных Штатах и ​​Испании согласились объединить данные отдельных пациентов априори, одновременно избегая логистических препятствий при организации многонационального исследования, таким образом используя преимущества перспективного дизайна и высокой мощности.

Исследователи согласились сообщать данные и проводить текущий промежуточный анализ данных и, при необходимости, прекратить участие в каждом национальном испытании после потери равновесия.

До этого метаиспытания были противоречивые доказательства более низкого качества относительно преимуществ положения лежа на животе у пациентов без интубации.

Также оставался вопрос, вредно ли откладывать интубацию даже при временном улучшении оксигенации во время положения лежа на животе.

В исследование были включены взрослые пациенты с гипоксической дыхательной недостаточностью (Pao2 / Fio2 ≤ 300 мм рт. В общей сложности 19 пациентов были рандомизированы по критериям исключения (например, нестабильность гемодинамики, беременность).

В общей сложности 564 пациента были отнесены к группе положения лежа в состоянии бодрствования, а 559 пациентов были отнесены к стандартной помощи.

Две группы были хорошо сбалансированы по возрасту, полу, ИМТ, клиническим параметрам, местоположению и сопутствующим заболеваниям.

Пациентам из группы, занимавшейся положением лежа на спине, предлагалось лежать в положении лежа «как можно дольше и как можно чаще каждый день».

Положение лежа в группе стандартного ухода считалось нарушением протокола.

Исследователи из каждой страны согласились согласовать критерии интубации: обострение дыхательной недостаточности (частота дыхания> 40 вдохов / мин, усталость дыхательных мышц, респираторный ацидоз с pH <7.25, обильные трахеальные выделения, тяжелая гипоксемия со Spo2 <90%, несмотря на Fio2 ≥ 0.8) , гемодинамическая нестабильность или ухудшение психического статуса.

Результаты также были согласованы между различными национальными испытаниями, при этом первичный результат определялся как неэффективность лечения через 28 дней (интубация или смерть).

Вторичные исходы включали интубацию и смерть отдельно, а также важные события, связанные с безопасностью.

Результаты показали, что положение на животе в состоянии бодрствования снизило частоту неудач лечения в течение 28 дней после включения в исследование с 46% до 40%. Первичным комбинированным исходом была интубация или смерть.

Преимущество было замечено прежде всего в предотвращении интубации.

На каждые 14 пациентов, перенесших положение лежа в состоянии бодрствования, одна интубация была предотвращена.

Важно отметить, что одна только смертность существенно не различалась, хотя наблюдалась небольшая тенденция к увеличению смертности в контрольной группе (21% против 24%).

Примечательно, что не было обнаружено взаимодействия между начальной потребностью в оксигенации и влиянием на первичный результат, хотя исследование не предназначалось для оценки этой корреляции.

Интересно, что пациенты, у которых средняя суточная продолжительность лежания в состоянии бодрствования была более продолжительной, с большей вероятностью добились успеха в лечении, демонстрируя зависимость от дозы.

У тех, кто в среднем выдерживал более 8 часов в день, частота неудач составляла всего 17% по сравнению с 48% у пациентов, которые выдерживали менее 8 часов в день.

Высокая продолжительность положения лежа была установлена ​​в основном в испытаниях в Мексике и на данный момент является гипотезой.

Авторы подозревали, что приверженность к более длительным сеансам позиционирования на животе может принести больше пользы, чем показывают эти данные, но отмечают, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы увидеть этот эффект.

Также были отмечены физиологические эффекты, с улучшением оксигенации, отмеченным во время начальных сессий лежа на животе для группы вмешательства.

Также было снижение частоты дыхания.

Авторы предполагают, что, как предполагалось ранее, преимущество заключается в уменьшении альвеолярного шунта и самовнушении легкого, а также в улучшении рекрутмента, но для подтверждения этого необходимы дополнительные исследования.

Вмешательство безопасно, с аналогичной скоростью разрушения кожи, рвоты и смещения лески.

Остановки сердца не происходило во время положения лежа в бодрствующем состоянии, и, поскольку смертность в этом исследовании была аналогичной, нет данных, свидетельствующих о вреде вмешательства.

Соответствующие ограничения были отмечены авторами.

Невозможно было ослепить врачей этого вмешательства, которое могло оказать невидимое влияние на принятие клинических решений.

Авторы признают возможность того, что, несмотря на четкие критерии интубации, лечащие врачи могли иметь более низкий порог интубации в группе стандартной помощи.

Авторы также отмечают, что нарушение протокола произошло у 10% участников стандартной группы лечения, которые прошли хотя бы один сеанс положения лежа на животе.

Это только приведет к недооценке пользы вмешательства в анализе намерения лечить.

Ehrmann и др., По-видимому, демонстрируют четкие доказательства того, что положение лежа на животе в состоянии бодрствования приносит пользу, ориентированную на пациента.

Положение на животе в состоянии бодрствования полезно для предотвращения интубации у взрослых пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью, вызванной пневмонией COVID-19, требующей использования назальной канюли с высокой скоростью потока.

Хотя пациенты должны иметь возможность сотрудничать с этим вмешательством, это исследование подтверждает низкий уровень побочных эффектов и не увеличивает смертность у пациентов, которым в конечном итоге требуется интубация.

дело

  1. Скаравилли В., Грасселли Дж., Кастанья Л. и др. Положение лежа на животе улучшает оксигенацию у спонтанно дышащих неинтубированных пациентов с острой гипоксической дыхательной недостаточностью: ретроспективное исследование. J Crit Care. 2015 декабрь; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
  2. Капуто Н.Д., Страйер Р.Дж., Левитан Р. Раннее проявление себя у бодрствующих, неинтубированных пациентов в отделении неотложной помощи: опыт одного отделения неотложной помощи во время пандемии COVID-19. Acad Emerg Med. 2020 Май; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
  3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X и др. Влияние положения лежа на респираторную поддержку у неинтубированных пациентов с COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью: ретроспективное сопоставимое когортное исследование. Грудь. 2021 июл; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
  4. Эрманн С., Ли Дж., Ибарра-Эстрада М. и др .; Группа метаиспытаний по позиционированию склонных к пробуждению. Позиционирование в состоянии бодрствования при острой гипоксемической дыхательной недостаточности COVID-19: рандомизированное контролируемое многонациональное открытое метаиспытание. Ланцет Респир Мед. 2021 20 августа; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Читайте также:

Интубация трахеи: когда, как и зачем создавать искусственные дыхательные пути для пациента

Эндотрахеальная интубация у детей: аппараты для надгортанных дыхательных путей

источник:

Райан Н. Барникл, доктор медицины, MSEd / Общество интенсивной терапии

Вас также может заинтересовать