Устойчивый дренаж ноги у пациента с детской травмой: 7-летний мужчина с историей болезни астмы получил множественные травмы в автомобильной аварии, включая вывих левого бедра, перелом левой бедренной кости, перелом левой лучевой кости, оскольчатый перелом боковая стенка правой глазницы, правое ретробульбарное кровоизлияние и несмещенный перелом задней стенки правой гайморовой пазухи

Дренирование у больного детской травмой, презентация истории болезни

Через 7 дней ему была выполнена закрытая репозиция вывиха левого бедра, внешняя фиксация перелома левой бедренной кости и закрытая репозиция и литье перелома левой лучевой кости с удалением внешнего фиксатора и подмышечной пластиной левой бедренной кости.

Первоначально он был потерян для последующего наблюдения, пока медсестра, ухаживающая за его матерью, не заметила, что его рана на левой бедренной кости истощается.

Во время визита к ортопеду через 4 месяца после несчастного случая его физикальное обследование показало наличие гнойного скопления в одном из разрезов на левой боковой поверхности бедра.

В остальном его физическое обследование было нормальным, и он был госпитализирован для дальнейшего обследования.

Гнойный сбор был аспирирован, и в конечном итоге посев был отрицательным.

На рентгенограмме левой бедренной кости в местах перелома видна обильная костная мозоль.

Его жизненно важные функции включали температуру 36.9 ° C, пульс 118 ударов в минуту, артериальное давление 105/47 мм рт.ст., частоту дыхания 20 вдохов в минуту и ​​100% насыщение кислородом окружающего воздуха.

Его лабораторные исследования при поступлении: количество лейкоцитов 14.9 × 1000 / мкл (референсный диапазон 4.0–15.0 × 1000 / мкл) с 69.9% нейтрофилов (референсный диапазон 26.0–77.0%), 17.3% лимфоцитов (референсный диапазон 12.0%). –60.0%), 8.9% моноцитов (референсный диапазон 3.0–14.0%), 3% эозинофилов (референсный диапазон 0.0–10.0%), 0.2% базофилов (референсный диапазон 0.0–4.0%) и 0.7% незрелых гранулоцитов (справочный диапазон 0.0–3.0%), высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ) 39 мг / л (референсный диапазон <1.0 мг / л) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 78 мм / ч (референтный диапазон 0–20 мм / ч).

На следующий день его доставили в операционную, где были идентифицированы 2 области гноя в самом дистальном разрезе и след от пазухи за бедренной костью и на ранее установленную металлическую пластину.

Область промыли, аппарат удалили, и ему начали эмпирически принимать оксациллин.

Культуры аэробных и анаэробных бактерий были отрицательными, за исключением 2 различных изолятов коагулазонегативного стафилококка, которые не были извлечены из чашек, а выросли только из тиогликолятного бульона через 4 дня, что свидетельствует о низком уровне бактерий.

Он был переведен с оксациллина на ванкомицин в дозе 15 мг / кг каждые 8 ​​часов, в результате чего начальный минимальный уровень составлял 6.8 мкг / мл.

Когда через 5 дней после операции сняли гипсовую повязку, было отмечено новое поверхностное гнойное скопление в средней левой боковой поверхности бедра, которое потребовало повторного промывания.

Он продолжал принимать ванкомицин, который был скорректирован до 15 мг / кг / доза каждые 6 часов, чтобы поддерживать минимальное значение между 15 и 20 мкг / мл с максимальным минимальным уровнем 19.6 мкг / мл.

Через двадцать два дня швы были сняты, и снова был обнаружен гнойный дренаж в нижней и средней частях разреза на левой боковой поверхности бедра.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала несколько тонких участков, простирающихся от бедренной кости до кожи, в дополнение к диффузным участкам костного мозга, прилегающим мягким тканям и мышечному отеку, а также хронической периостальной реакции (рис. 1B).

Интересно, что все его воспалительные маркеры снизились (СРБ 5.3 мг / л, СОЭ 25 мм / ч и лейкоциты 8.4 × 1000 / мкл).

Посев, сделанный во время третьего разреза и дренажа в операционной, подтвердил диагноз.

Спустя сто пятьдесят два дня после первоначальной травматической MVA пациента взяли на третий разрез и дренировали, где на исходных участках разреза, а также под подвздошно-большеберцовой полосой и на участках латеральной широкой мышцы бедра, которые требовали хирургической обработки раны, был обнаружен гной.

Было собрано несколько биопсий костей и посевов гнойной жидкости из кости для окрашивания и посева.

Окраски были отрицательными на бактериальные, грибковые и кислотоустойчивые бациллы.

Одна из 3 культур гноя вырастила 3 ​​колониеобразующих единицы Clostridioides difficile после анаэробной инкубации в течение 3 дней.

Это было идентифицировано с помощью матричной лазерной десорбции / ионизации-времяпролетной масс-спектрометрии с использованием диагностической базы данных Vitek масс-спектрометрии (bioMérieux) in vitro.

Культуры костных бактерий, грибов и кислотоустойчивых бактерий оставались стерильными, а молекулярный тест на микобактерии, не связанные с туберкулезом, был отрицательным.

Биопсия кости дистального и среднего отдела левой бедренной кости показала хронический остеомиелит.

Повторная МРТ через 7 дней выявила увеличенную неусиливающую область в дистальном отделе костного мозга бедренной кости относительно некротического по сравнению с гнойным материалом, который сообщается с увеличивающим жидкость трактом к коже и изолированным фрагментом кортикальной кости в середине и дистальном отделе бедренной кости.

Несмотря на продолжение лечения ванкомицином внутривенно, его воспалительные маркеры увеличились: лейкоциты 10.9 × 1000 / мкл, СРБ 42.8 мг / л и СОЭ 59 мм / ч.

Вернувшись в операционную, был очищен синусовый тракт в дистальной части верхнего разреза, и было отмечено, что гной прослеживается до поднадкостничного абсцесса.

Эмпирический прием метронидазола был начат из-за предыдущей положительной культуры на C. difficile, а ванкомицин был продолжен.

После анаэробной инкубации в трех из 4 тканевых культур выросла C. difficile. Ванкомицин был отменен из-за отсутствия улучшения после 6 недель терапии.

Контрольная МРТ левой бедренной кости через 21 день после последнего операционного вмешательства повторно продемонстрировала хронический остеомиелит со стойкими дренирующими свищами, но без прогрессирования или новых результатов.

Его воспалительные маркеры были: лейкоциты 6.2 × 1000 / мкл, СРБ 0.3 мг / л и СОЭ 8 мм / ч.

Он завершил 3-недельную терапию метронидазолом внутривенно и был переведен на пероральную терапию через 188 дней после первоначальной травмы.

Он продолжает принимать метронидазол внутрь по поводу хронического остеомиелита.

Во время его последнего контрольного посещения его физикальное обследование показало, что гнойного дренажа из боковых разрезов бедра не было.

У него по-прежнему было слегка повышенное СОЭ 25 мм / ч, но нормальный СРБ 0.3 мг / л.

Планируется удаление секвестра с удлинением ноги.

Persistent_Leg_Drainage_in_a_Pediatric_Trauma. 27 drenaggio traumatizzato pediatrico

Читайте также:

Жгут или нет жгут? Два специалиста-ортопеда говорят о полной замене коленного сустава

Медицинская эвакуация в Италии: основные осложнения и методы лечения при транспортировке пациентов в критическом состоянии?

Переносная стерильная бутыль Pre-Vac для дренажа закрытых ран

Источник:

Ховард, Эшли Д.О.^*; Рыхальский, Мишель Р. PharmD^†; Мюррей, Томас С. MD, PhD^*