Иммобилизация позвоночника пациента: когда следует отложить позвоночник?
Об иммобилизации позвоночника: доска для позвоночника долгое время была предметом иногда жарких диалогов, и это привело к повышению осведомленности о медицинском устройстве, а также о его правильном использовании. Аналогичное обсуждение относится к шейным воротникам.
Рефлекторная иммобилизация позвоночника может отрицательно сказаться на дыхании и управлении дыхательными путями, но перевешивают ли эти возможности опасность отказа от иммобилизации?
Первое заметное исследование по внедрению щитов и С-образных воротников было проведено в 1960-х годах, но большинство рекомендаций были основаны на традициях и информированном мнении, а не обязательно на подтвержденных научных данных [1,2,3].
Например, в то время как Американская ассоциация нейрохирургов и Совместная комиссия Конгресса нейрохирургов дали рекомендации в поддержку использования спинномозговой иммобилизация (как определено как C-ожерелье и щит), большинство из них основаны на доказательствах уровня III [4].
К сожалению, существует мало данных о внедрении и продолжительном использовании иммобилизации позвоночника.
Кокрановский обзор 2007 года отметил, например, что не было ни одного проспективного РКИ по иммобилизации позвоночника [5].
В настоящее время большинство проверенных данных о защите спинного мозга получено в результате исследований, оценивающих, какие пациенты нуждаются в визуализации до очистки.
И критерии NEXUS, и канадские правила C-позвоночника утверждены и цитируются Американской ассоциацией нейрохирургов и Объединенной комиссией Конгресса нейрохирургов в их официальных рекомендациях по лечению острой травмы спинного мозга.
Критерии NEXUS и канадские правила для шейного отдела позвоночника применялись на догоспитальном этапе; тем, кому потребуется визуализация, помещают шейный воротник для стабилизации шейного отдела позвоночника.
Тем не менее, никогда не проводилось контролируемого исследования пациентов, проверяющих, действительно ли С-образные воротники стабилизируют позвоночник.
Было проведено множество испытаний на добровольцах и моделях, многие из которых дали противоречивые результаты.
Хотя некоторые исследования показывают, что С-образные ошейники стабилизируют шея, другие показывают, что ошейники могут фактически увеличить подвижность шеи [6].
Хотя данных в поддержку иммобилизации позвоночника недостаточно, появляется все больше данных, указывающих на потенциальные риски и заболеваемость, связанные с иммобилизацией позвоночника.
Иммобилизация позвоночника используется для предотвращения отягчающих травм спинного мозга.
Тем не менее, в противоречивом исследовании, проведенном Hauswald et al., неиммобилизованные пациенты в Малайзии имели лучшие неврологические исходы, чем пациенты с аналогичной травмой, которые были иммобилизованы в Нью-Мексико (ОШ 2.03) [7].
Хотя эти исследования были проведены в совершенно разных странах, общее представление о том, что вторичное повреждение спинного мозга в результате транспортировки встречается редко, поскольку сила, прикладываемая во время транспортировки, слабее, чем сила, необходимая для повреждения спинного мозга, может по-прежнему оставаться верной.
Другие исследования показали повышенную смертность (ОШ 2.06–2.77) у пациентов с проникающими травмами и иммобилизацией позвоночника, скорее всего, из-за того, что требуется время (в лучшем случае примерно пять минут [8]) для полной иммобилизации пациента, которая задерживает реанимацию и доставка больного в операционную [9,10,11,12].
Хотя целью С-образных воротников является уменьшение подвижности шейного отдела позвоночника и защита спинного мозга, несколько тематических исследований показали, что принуждение шеи к «анатомическому положению» на самом деле может привести к повреждению спинного мозга, особенно у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом и пожилых [13].
Исследование на трупах показало, что высвобождающие воротники вызывают повышенную степень разделения между позвонками при диссоциативном повреждении [14].
Помещение пациента в иммобилизацию позвоночника может неблагоприятно повлиять на дыхание и управление дыхательными путями.
Одно исследование, проведенное на здоровых добровольцах, показало, что размещение пациента на спине ограничивает дыхание, причем у пожилых пациентов степень ограничения больше [15].
Нетрудно представить, что ограничение может оказать существенное влияние на пациентов с респираторный дистресс или у пациентов с исходным заболеванием легких.
Иммобилизация позвоночника также может затруднить обеспечение проходимости дыхательных путей, так как часто гораздо труднее интубировать пациента в С-образном воротнике.
Кроме того, пациенты, которым не требуется обеспечение проходимости дыхательных путей, подвергаются повышенному риску аспирации из-за рвота.
В систематическом обзоре, проведенном Sparke et al., было несколько исследований, в которых отмечалось повышение внутричерепного давления при наложении С-образного воротника [16].
В исследовании Колба было измерено увеличение почти на 25 мм рт.
Риск повышенного ВЧД составляет 35.8%, по оценке Данхэма в его обзоре, сравнивающем ВЧД у пациентов с сопоставимой травмой с С-образным воротником и без С-образного воротника в различных исследованиях [18].
Считается, что повышенное внутричерепное давление является вторичным по отношению к давлению на яремную вену (вызывающему венозный застой); тем не менее, нет реальных знаний об этиологии повышенного ВЧД.
Кроме того, пролежни являются очень болезненными осложнениями иммобилизации позвоночника.
Пролежни начинают формироваться в течение 30 минут после иммобилизации [19].
Это вызывает особую тревогу, так как другое исследование показало, что среднее время, которое пациент проводит на щите, составляет примерно час [20].
Было показано, что процесс иммобилизации вызывает усиление боли у здоровых добровольцев, поэтому даже у тех, у кого нет болезненности срединной линии позвоночника в полевых условиях, может быть болезненность по прибытии в отделение неотложной помощи.
Наконец, после того, как пациенты иммобилизованы, они с большей вероятностью пройдут визуализацию для очистки шейного отдела позвоночника. В исследовании, проведенном Leonard et al., дети, которым был надет С-образный воротник, с гораздо большей вероятностью проходили визуализацию для очистки шейного отдела позвоночника (56.6 против 13.4%) и с гораздо большей вероятностью попадали в больницу. 41.6 против 14.3%) [21].
Эти результаты сохранялись даже после корректировки для людей с травмой позвоночника.
Это имеет серьезные последствия для продолжительности пребывания и затрат как для пациента, так и для больницы.
В то время как доказательства, подтверждающие иммобилизацию позвоночника, минимальны, особенно у пациентов, которые бодрствуют и не имеют неврологических симптомов, сохраняющиеся последствия, вызывающие дополнительное повреждение спинного мозга, настолько серьезны, что рандомизированные контролируемые исследования по этой теме редки и трудны для проведения.
Однако появляется все больше доказательств потенциального вреда полной иммобилизации позвоночника.
В ответ на исследование отдел пожарной охраны Сент-Луиса и службы неотложной медицинской помощи, American Medical Response/Abbott EMS и пожарная служба Клейтона исключили щиты из своего протокола в сентябре 2014 года, хотя С-воротник и стабилизация С-позвоночника по-прежнему остаются часть догоспитальной помощи.
Иммобилизация позвоночника, основные рекомендации:
- Используйте лонгборды только для эвакуации, а не для транспортировки. Лонгборды — не безобидная процедура. Имеющиеся на сегодняшний день данные не показывают, что лонгборды уменьшают подвижность позвоночника или ограничивают неврологические осложнения. Вместо этого данные показывают, что такое использование увеличивает смертность, особенно при проникающих травмах, а также вызывает большие трудности с вентиляцией, боль и пролежни.
- Используйте C-образные воротники и иммобилизацию C-позвоночника в соответствии с критериями NEXUS. Однако по мере публикации новых исследований это может быть изменено.
Резюме критериев NEXUS по визуализации травм спинного мозга
Визуализация не требуется, если присутствуют все следующие факторы:
- Болезненности шейки матки по задней срединной линии нет
- Нормальный уровень бдительности
- Нет свидетельств опьянения
- Нет аномальных неврологических находок
- Отсутствие болезненных отвлекающих травм
Ссылки:
1. Фаррингтон Дж. Д. Извлечение пострадавших - хирургические принципы. Журнал травм. 1968;8(4):493-512.
2. Кошут Л.С. Удаление пострадавших из аварийных транспортных средств. Журнал травм. 1965 год; 5(6):703-708.
3. Фаррингтон Дж. Д. Смерть в канаве. Амер Колл Хирургов. 1967 г., июнь; 52(3):121-130.
4. Уолтерс Б.С., Хэдли М.Н., Херлберт Р.Дж., Аараби Б., Дхолл С.С., Гелб Д.Е., Харриган М.Р., Розелл С.Дж., Райкен Т.К., Теодор Н.; Американская ассоциация неврологических хирургов; Конгресс нейрохирургов. Руководство по лечению острых травм шейного отдела позвоночника и спинного мозга: обновление 2013 г. Нейрохирургия. 2013 авг;60 Дополнение 1:82-91.
5. Кван И., Банн Ф., Робертс И. Иммобилизация позвоночника при травмах. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Сундстрем Т., Асбьёрнсен Х., Хабиба С., Сунде Г.А., Вестер К. Догоспитальное использование шейных воротников у пациентов с травмами: критический обзор. J Нейротравма. 2014 15 марта; 31 (6): 531-40.
7. Хаусвальд М., Онг Г., Тандберг Д., Омар З. Внебольничная иммобилизация позвоночника: ее влияние на неврологические повреждения. Академия скорой медицинской помощи. 1998 март; 5 (3): 214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Догоспитальная иммобилизация позвоночника при проникающих травмах – обзор и рекомендации Исполнительного комитета по догоспитальной травме. Журнал травм. 2011 сентябрь; 71(3):763-770.
9. Лэнс С., Понс П., Гай Дж., Чаплеу В., Батлер Ф., Максуэйн Н. Догоспитальная иммобилизация позвоночника при проникающих травмах – обзор и рекомендации Исполнительного комитета по догоспитальной травме. J Травма. 2011 Сентябрь 71 (3): 763-770.
10. Вандерлан В., Тью Б., Максуэйн Н. Повышенный риск смерти при иммобилизации шейного отдела позвоночника при проникающих травмах шейного отдела позвоночника. Рана. 2009;40:880-883.
11. Браун Дж. Б., Бэнки П. Е., Сангосанья А. Т., Ченг Д. Д., Стассен Н. А., Гестринг М. Л. Иммобилизация позвоночника на догоспитальном этапе не приносит пользы и может осложнить лечение после огнестрельного ранения туловища. J Травма. 2009 г., октябрь; 67 (4): 774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Иммобилизация позвоночника при проникающих травмах: больше вреда, чем пользы? J Травма. 2010;68:115-121.
13. Пападопулос М.С., Чакраборти А., Уолдрон Г., Белл Б.А. Урок недели: усугубление травмы шейного отдела позвоночника путем наложения жесткого воротника. БМЖ. 1999 июля 17 г .; 319 (7203): 171-2.
14. Бен-Галим П., Дрейангел Н., Маттокс К.Л., Райтман К.А., Калантар С.Б., Хипп Дж.А. Высвобождающие воротники могут привести к аномальному расхождению между позвонками при наличии диссоциативной травмы. J Травма. 2010 авг; 69 (2): 447-50.
15. Тоттен В.Ю., Шугарман Д.Б. Респираторные эффекты иммобилизации позвоночника. Prehosp Emerg Care. 1999, октябрь-декабрь; 3 (4): 347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. Измерение давления на поверхности ткани и изменений параметров яремных вен, связанных с устройствами для иммобилизации шейного отдела позвоночника: систематический обзор. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 3 декабря; 21:81.
17. Колб Дж. К., Саммерс Р. Л., Галли Р. Л. Изменения внутричерепного давления, вызванные шейным воротником. Am J Emerg Med. 1999 март; 17(2):135-7.
18. Данхэм С.М., Брокер Б.П., Коллиер Б.Д., Геммел Д.Дж. Риски, связанные с магнитно-резонансной томографией и шейным воротником у пациентов в коматозном состоянии, с тупой травмой, с отрицательной компьютерной томографией шейного отдела позвоночника и отсутствием явного дефицита позвоночника. Критический уход. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. Измерение давления на поверхности ткани и изменений параметров яремных вен, связанных с устройствами для иммобилизации шейного отдела позвоночника: систематический обзор. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 3 декабря; 21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Backboard time для пациентов, получающих иммобилизацию позвоночника службами неотложной медицинской помощи. Int J Emerg Med. 2013 июня 20 г.; 6(1):17.
21. Леонард Дж., Мао Дж., Яффе Д.М. Возможные побочные эффекты иммобилизации позвоночника у детей. прегосп. Эмердж. Уход. 2012 г., октябрь-декабрь; 16 (4): 513-8.
Читайте также:
Иммобилизация позвоночника: лечение или травма?
10 шагов для правильной иммобилизации позвоночника у пациента с травмой
Травмы позвоночника, значение Rock Pin / Rock Pin Max Spine Board
Иммобилизация позвоночника — один из методов, которым должен овладеть спасатель
Электротравмы: как их оценить, что делать
Лечение RICE при травмах мягких тканей
Как провести первичную съемку с помощью DRABC в первой помощи
Маневр Геймлиха: узнайте, что это такое и как его выполнять
Что должно быть в детской аптечке
Отравление ядовитым грибом: что делать? Как проявляется отравление?
Отравление углеводородами: симптомы, диагностика и лечение
Первая помощь: что делать, если вы проглотили или пролили отбеливатель на кожу
Признаки и симптомы шока: как и когда вмешиваться
Укус осы и анафилактический шок: что делать до приезда скорой помощи?
Эндотрахеальная интубация у детей: аппараты для надгортанных дыхательных путей
Седация и обезболивание: препараты для облегчения интубации
Интубация: риски, анестезия, реанимация, боль в горле
Спинальный шок: причины, симптомы, риски, диагностика, лечение, прогноз, смерть
Иммобилизация позвоночника с помощью спинной доски: цели, показания и ограничения использования
Источник:
Мелисса Кролл, Хоунван Филип Мой, Эван Шварц — ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ EP