Седация и анальгезия: препараты для облегчения интубации
Лекарства для интубации: пациенты без пульса и апноэ или тяжелого сенсорного притупления могут (и должны) быть интубированы без фармакологической помощи. Другим пациентам назначают седативные и парализующие препараты, чтобы минимизировать дискомфорт и облегчить интубацию (метод быстрой последовательной интубации).
Предварительная обработка перед интубацией
Премедикация обычно включает:
- 100% кислорода
- Лидокаин
- Иногда атропин, нейромышечный блокатор или и то, и другое.
Если есть время, пациенту следует подышать 100% кислородом в течение 3-5 минут; у ранее здоровых пациентов это может поддерживать удовлетворительную оксигенацию до 8 мин.
Для преоксигенации можно использовать неинвазивную вентиляцию или назальную канюлю с высоким потоком (1).
Было показано, что даже у пациентов с апноэ такая преоксигенация улучшает сатурацию артериальной крови кислородом и продлевает период безопасного апноэ (2).
Однако потребность в кислороде и время апноэ во многом зависят от частоты сердечных сокращений, функции легких, количества эритроцитов и многих других метаболических факторов.
Ларингоскопия вызывает симпатический прессорный ответ с увеличением частоты сердечных сокращений, артериального давления и, возможно, внутричерепного давления.
Чтобы ослабить этот ответ, когда позволяет время, некоторые врачи вводят лидокаин в дозе 1.5 мг / кг EV за 1-2 минуты до седации и паралича.
У детей и подростков часто возникает вагусная реакция (выраженная брадикардия) в ответ на интубацию, и они одновременно получают 0.02 мг / кг ЭВ атропина (минимум: 0.1 мг для младенцев, 0.5 мг для детей и подростков).
Некоторые врачи комбинируют небольшую дозу нервно-мышечного блокатора, такого как векуроний, в дозе 0.01 мг / кг ЭВ у пациентов старше 4 лет, чтобы предотвратить фасцикуляции мышц, вызванные полной дозой сукцинилхолина.
Фасцикуляции могут вызывать мышечные боли при пробуждении, а также преходящую гиперкалиемию; однако реальная польза от такой предварительной обработки неясна.
Лекарства: седация и обезболивание при интубации.
Ларингоскопия и интубация вызывают дискомфорт; У бдительных пациентов введение ЭВ препаратов короткого действия с седативными или комбинированными седативными и анальгетическими свойствами является обязательным.
Этомидат, снотворное средство без барбитуратов, в дозе 0.3 мг / кг может быть препаратом выбора.
Фентанил в дозе 5 мкг / кг (от 2 до 5 мкг / кг для детей; ПРИМЕЧАНИЕ: эта доза выше, чем доза анальгетика, и ее необходимо уменьшить при использовании в сочетании с седативно-снотворным средством, например, пропофолом или этимидатом). также хороший выбор и не вызывает угнетения сердечно-сосудистой системы.
Фентанил является опиоидом и поэтому обладает болеутоляющими, а также седативными свойствами.
Однако при более высоких дозах может возникнуть ригидность грудной клетки.
Кетамин в дозах 1-2 мг / кг представляет собой диссоциативный анестетик с кардиостимулирующими свойствами.
Обычно это безопасно, но при пробуждении может вызывать галлюцинации или изменения поведения.
Пропофол, седативное и амнестическое средство, обычно используется при индукции в дозах от 1.5 до 3 мг / кг ЭВ, но может вызвать сердечно-сосудистую депрессию и последующую гипотензию.
Тиопентал в дозе 3-4 мг / кг и метогекситал 1-2 мг / кг эффективны, но, как правило, вызывают гипотензию и используются реже.
Лекарства, вызывающие паралич, для интубации
Расслабление скелетных мышц нервно-мышечным блокатором EV значительно облегчает интубацию.
Сукцинилхолин (1.5 мг / кг EV, 2.0 мг / кг для новорожденных), деполяризующий нервно-мышечный блокатор, имеет самое быстрое начало (от 30 секунд до 1 минуты) и самую короткую продолжительность действия (от 3 до 5 минут).
Его следует избегать у пациентов с ожогами, размозжением длительностью > 1-2 дней, спинномозговой повреждение спинного мозга, нервно-мышечное заболевание, почечная недостаточность или возможное проникающее ранение глаза.
Примерно 1/15 000 детей (и меньше взрослых) имеют генетическую предрасположенность к злокачественной гипертермии из-за сукцинилхолина.
Сукцинилхолин всегда следует назначать детям с атропином, так как это может привести к значительной брадикардии.
В качестве альтернативы недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы имеют более длительную продолжительность действия (> 30 мин), но также имеют более медленное начало действия, если не используются в высоких дозах, которые еще больше продлевают паралич.
Лекарства включают атракурий в дозе 0.5 мг / кг, мивакуриум 0.15 мг / кг, рокуроний 1.0 мг / кг и векуроний 0.1-0.2 мг / кг, вводимые в течение 60 секунд.
Местные анестезирующие препараты при интубации
Интубация пациента в сознании (обычно не используется у детей) требует анестезии носа и глотки.
Обычно используется коммерчески доступный аэрозоль бензокаина, тетракаина, бутиламинобензоата (бутамбена) и бензалкония.
Кроме того, 4% лидокаин можно распылять и вдыхать через маску для лица.
Читайте также:
Интубация трахеи: когда, как и зачем создавать искусственные дыхательные пути для пациента
Эндотрахеальная интубация у детей: аппараты для надгортанных дыхательных путей
Источник:
Ссылки на препараты для облегчения интубации:
- 1. Хиггс А., МакГрат Б.А., Годдард С. и др.: Рекомендации по проведению интубации трахеи у взрослых в критическом состоянии. Br J Anaesth 120: 323–352, 2018. doi: 10.1016 / j.bja.2017.10.021
- 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Понимание преоксигенации и апноэ оксигенации во время интубации у тяжелобольных. Intensive Care Med 43 (2): 226–228, 2017. doi: 10.1007 / s00134-016-4426-0