В случае массивного кровотечения своевременный контроль кровотечения и немедленный сосудистый доступ могут иметь значение между жизнью и смертью пациента. В этой статье мы расскажем об итальянском тематическом исследовании использования жгута и внутрикостного доступа.

Система 118 неотложной помощи Триеста (Италия) решила назначить устройство для внутрикостного доступа EZ-IO® всем службам скорой помощи ALS в этом районе. Цель - оборудовать машины скорой помощи в случае сильного кровотечения и для обучения практикующих врачей, работающих на догоспитальном этапе, лечению массивных кровоизлияний в суставы и конечности. Они присоединились к кампании «Остановите кровотечение», продвигаемой Американским колледжем хирургов и импортированной в Италию Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Итальянское общество неотложной хирургии и травм). Использование турникет и внутрикостный доступ может означать важное изменение в лечении такого осложненного кровотечения.

Авторы: Андреа Клементе, Мауро Милос, Альберто Ператонер SSD 118 Триест - Департамент по чрезвычайным ситуациям (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Джулиано Исонтина

 

Внутрикостный доступ: турникет и массивное кровотечение

Каждый год травма является причиной значительного процента смертности во всем мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2012 году 5.1 миллиона человек умерли от травматических событий, что составляет 9.2% смертей в мире (уровень смертности подтвержден в 83 случаях на 100,000 50 жителей). 15% смертей были в возрасте от 44 до 1 лет, при этом уровень смертности среди мужчин в два раза выше, чем среди женщин (XNUMX).

В Италии травматические события являются причиной 5% всех ежегодных смертей (2). Это соответствует примерно 18,000 XNUMX смертей, из которых:

• ДТП: 7,000 погибших
• несчастные случаи в быту: 4,000 смертей
• несчастные случаи на производстве: 1,300 смертей
• правонарушения / самоповреждения: 5,000 смертей

Многие из них вызваны более чем 1 миллионом госпитализаций, что составляет около 10% от общего количества госпитализаций в год (3).

Геморрагический шок является второй по значимости причиной смерти после травм центральной нервной системы, независимо от механизма травмы. Кровотечение является причиной 30-40% случаев смерти от травм, а 33-56% происходит в условиях внебольничного профиля (4).

Чтобы быть как можно более эффективным, лечение кровотечения должно быть обеспечено как можно скорее после того, как повреждение произошло. Массивное кровотечение может быстро привести к так называемой «травматической триаде смерти» или «смертельной триаде»: гипотермии, коагулопатии и метаболическому ацидозу.

Массивное кровотечение уменьшает транспорт кислорода и может вызвать переохлаждение с последующим изменением каскада коагуляции. В отсутствие кислорода и питательных веществ, обычно переносимых кровью (гипоперфузия), клетки переключаются на анаэробный метаболизм, вызывая выброс молочной кислоты, кетоновых тел и других кислотных компонентов, которые понижают рН крови, вызывая метаболический ацидоз. Повышенная кислотность повреждает ткани и органы в организме и может снизить производительность миокарда за счет дальнейшего нарушения транспорта кислорода.

 

Турникет и внутрикостный доступ: спасательные маневры

Из конфликтов в Ираке и Афганистане мы узнали, что немедленное использование жгута и гемостатических повязок крайне важно для спасательных маневров. Очень эффективный способ реагирования, глубоко изученный Комитетом армии США по тактической помощи пострадавшим в бою (C-TCCC). Внедрение руководящих принципов TCCC привело к значительному сокращению числа случаев смерти от кровотечений в конечностях (5).

Благодаря глубокому опыту, накопленному на военном уровне, эти методы лечения начали распространяться и в гражданских условиях, прежде всего, после террористических атак, подобных тем, которые произошли во время Бостонского марафона в 2013 году (6).

Быстрые спасательные действия по контролю за кровотечениями со стороны служб экстренного реагирования, в том числе случайных прохожих, могут означать решающий момент в сокращении предотвратимой смертности (7). В Соединенных Штатах одной из стратегий, доказавших свою эффективность в снижении смертности от массовых кровотечений, было оснащение как медицинского персонала, так и служб быстрого реагирования (полиции и пожарных) с устройствами для контроля кровотечения и обучением (8).

В обычных и ежедневных неотложных медицинских службах компрессионный бинт, используемый при массивных кровотечениях, часто неадекватен. Он эффективен только при прямом ручном сжатии, что не всегда может быть гарантировано в случае множественных травм или чрезвычайных ситуаций (5).

Вот почему многие аварийные организации используют жгут. У него только одна цель: предотвратить геморрагический шок и массивное кровотечение из конечности. Было научно доказано, что его применение, несомненно, спасает жизнь. Пациенты, которые испытывают травматический гиповолемический шок, имеют статистически тяжелый прогноз с низкой выживаемостью. Собранные данные в военной области показали, что раненые, которым был применен жгут до наступления гиповолемического шока, имеют выживаемость 90%, по сравнению с 20%, когда жгут был применен после первых симптомов шока (9).

Раннее использование жгута снижает необходимость реинтеграции полемики с кристаллоидами во внебольничной среде (гемодилюция, гипотермия) и гемодеривативами в больничной среде (коагулопатии), избегая дальнейшего ухудшения факторов, участвующих в смертельной триаде (10).

Во время вьетнамского конфликта 9% смертей были вызваны кровотечением. В современных конфликтах он был снижен до 2% благодаря обучению использованию жгута и его широко распространенному распространению. Коэффициент выживаемости среди солдат, получавших турникет, по сравнению с теми, в которых он не применялся, составляет 87% против 0% (9). Анализ 6 международных исследований показал, что частота ампутаций составляла 19% конечностей.

Эти ампутации, вероятно, были вызваны большой степенью первичных повреждений и не были описаны как вторичные осложнения при использовании турникета (11). В двух крупных военных исследованиях было установлено, что частота осложнений, связанных с использованием жгута, варьировалась от 0.2% (12) до 1.7% (9). Другие исследования показали отсутствие осложнений жгута, оставшихся на месте от 3 до 4 часов (13.14).

Мы должны считать 6 часов максимальным пределом выживаемости конечностей (15). Кампания «Остановить кровотечение» была проведена в США рабочей группой из различных учреждений, созванной Министерством внутренней безопасности «Совета по национальной безопасности» Белого дома, с целью повышения устойчивости населения путем повышения осознание основных действий по прекращению опасного для жизни кровотечения, вызванного как случайными событиями повседневной жизни, так и катастрофическими событиями природного или террористического характера.

«Комитет по травмам» Американского колледжа хирургов и Хартфордский консенсус являются одними из главных пропагандистов этой кампании. Неконтролируемое кровотечение считается основной причиной смерти, которую можно предотвратить с помощью травмы, в то время как краеугольным камнем своевременного вмешательства является использование свидетелей в качестве первых респондентов для управления массивным кровотечением до прибытия профессионального спасателя, убедившись, что вмешательство эффективно в течение первых 5 лет. -10 минут.

Практикующие 118 системы Триеста приняли участие в курсе «Останови кровотечение», привезенном в Италию Итальянским обществом хирургии и травмы. Цель состоит в том, чтобы стандартизировать поведение при правильном использовании жгута, который в настоящее время доступен на всех спасательных машинах провинции.

 

О жгуте и внутрикостном доступе

В предбольничных условиях часто необходимо обеспечить быстрый сосудистый доступ, но расположение часто проблематично (16,17). Периферический венозный доступ остается стандартом, но если жизненно важные функции нарушены, его восстановление может быть затруднено или может занять слишком много времени.

Факторы окружающей среды, такие как плохое освещение, ограниченное пространство, затрудненное состояние пациента или клинические факторы, такие как периферическая вазоконстрикция у пациентов с шоком или гипотермией, плохие венозные активы из-за внутривенной терапии или ожирение, могут затруднить получение периферического венозного доступа.

Жертвы травм с повышенной динамикой, остановки сердца или сепсиса могут потребовать немедленного сосудистого доступа.
У педиатрических пациентов получение сосудистого доступа может быть технически сложным (18). Уровень успеха в позиционировании периферического венозного доступа с первой попытки вне больницы составляет 74% (19.20) и снижается до менее 50% в случае остановки сердца (20). Пациентам с геморрагическим шоком требуется в среднем 20 минут для получения периферического венозного доступа (21).

Жгут и внутрикостный доступ: допустимой альтернативой периферическому венозному доступу является внутрикостный доступ: он достигается намного быстрее, чем извлечение периферической вены (50 ± 9 с против 70 ± 30 с) (22). Во внутрибольничных условиях у пациентов с ACR с недоступными периферическими венами внутрикостный доступ показал более высокий уровень успеха за меньшее время, чем CVC размещение (85% против 60%; 2 мин против 8 мин) (23), кроме того, процедура не требует прерывания непрямого массажа сердца и, следовательно, может улучшить выживаемость пациентов (24).

Европейский совет по реанимации также рекомендует внутрикостный доступ в качестве приемлемой альтернативы в случае невозможности найти периферическую вену у взрослого пациента (25) и в качестве первого выбора у педиатрического пациента (26).
По состоянию на апрель 2019 года система внутрикостного доступа EZ-IO® была введена в эксплуатацию на всех усовершенствованных спасательных машинах скорой помощи ASUITS 118 после обучения медсестер и распространения рабочих процедур, ранее была оснащена только система самолечения.

Распространение контроля на все машины скорой помощи позволяет быстро гарантировать сосудистый доступ, сократить сроки лечения и еще больше повысить качество услуг для граждан. Несколько исследований показали, что EZ-IO® является эффективной системой поиска внутрикостного доступа: общий показатель успешности очень высок (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), а также показатель успешности с первой попытки ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) и характеризуется очень быстрой кривой обучения (29). Внутрикостный доступ эквивалентен периферическому венозному доступу с точки зрения фармакокинетики и клинической эффективности (30), а частота осложнений составляет менее 1% (24).

О внутрикостном доступе и использовании жгута, история болезни

История болезни:

6.35:118 вечера: система XNUMX Trieste была активирована Региональной комнатой неотложной медицинской помощи FVG, чтобы ответить на травмирующий желтый код дома.

6.44:70: на место прибыла скорая помощь, бригада в сопровождении родственников пациента находилась в ванной комнате. XNUMX-летняя тучная женщина сидит на унитазе и без сознания (GCS 7 Е 1 В2 М 4). Дыхание храпящее, бледное, потогонное, едва ощутимый пульс на сонных артериях, время наполнения капилляров > 4 секунд. Большое пятно крови у ног больного; сосудистые язвы были очевидны в нижних конечностях, и полотенце, также пропитанное кровью, было обернуто вокруг правой голени.

6.46:XNUMX вечера: красный код. Было запрошено самолечение, и им пришлось обратиться за помощью в пожарную службу, чтобы помочь транспортировке пациента, учитывая ее вес и ограниченное пространство. Когда полотенце было удалено, кровотечение из вероятного разрыва сосудов было обнаружено в ulcuscruris, расположенном в задней части голени.

Невозможно было гарантировать эффективное прямое сжатие и выделить оператора для этой цели. Таким образом, они немедленно применили Combat Application Tourniquet (CAT), остановив кровотечение. После этого никаких других геморрагических ртов обнаружено не было.

Голова была чрезмерно вытянута и применена O2 со 100% FiO2 с исчезновением храпа дыхания.
Учитывая состояние шока и ожирения, найти периферический венозный доступ было невозможно, поэтому после первой попытки внутрикостный доступ был помещен в правую плечевую камеру с помощью системы EZ-IO® с иглой 45 мм.

Было подтверждено правильное расположение доступа: стабильность иглы, аспирация серозной крови и простота инфузии 10 мл SF push. Физиологический раствор. Начали инфузию 500 мл с помощью соковыжималки, и конечность была иммобилизована мителлой. Когда был сделан мониторинг ЭКГ, 80 ритмичных ЧСС, ПА и SpO2 не были обнаружены.

Затем в месте кровотечения была применена компрессионная медицинская повязка. Быстрый анамнестический сбор показал, что пациент страдает гипертиреозом, артериальной гипертензией, дислипидемией, OSAS при ночном CPAP, фибрилляцией предсердий при TAO. За ней последовали пластическая хирургия и инфекционные заболевания язв нижних конечностей с дермогиподермитом с помощью MRSA, P. Mirabilis и P. Aeruginosa, а также терапия тапазолом 5 мг 8 часов, бисопролол 1.25 мг в час 8, дилтиазем 60 мг каждые 8 ​​часов, кумадин в соответствии с INR.

6.55 вечера; автомедиатор прибыл на место. Пациенту был представлен GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98%, FiO2 100%. Вводится 1000 мг EV транексамовой кислоты. С помощью пожарной команды пациент был мобилизован с стул а затем на носилках.

В машине скорой помощи пациенту был представлен GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r и SpO2 98% с FiO2 100%. Было обнаружено, что правый плечевой внутрикостный доступ сместился во время фаз мобилизации, поэтому еще один внутрикостный доступ был немедленно успешно помещен в левое плечевое сиденье, и инфузия жидкостей продолжалась.

С учетом улучшения жизненных показателей проведена обезболивающая терапия фентанестом 0.1 мг, введено 500 мл физиологического раствора и 200 мл рингерацетата. В 7.25:XNUMX приехала скорая помощь с врачом. доска, оставленный красным кодом на Каттинару Приемный Покой.

Хирург, отделение реанимации и банк крови были предупреждены. Скорая помощь прибыла в ПС в 7.30.
Первый анализ крови показал: гемоглобин 5 г / дл, эритроциты 2.27 х 103 мкл, гематокрит 16.8%, а для коагуляции: INR 3.55, 42.3 секунды, соотношение 3.74. Пациент поступил в отделение неотложной медицинской помощи и перенес переливания крови в общей сложности для 7 единиц концентрированных гематокритов и антибиотикотерапии с использованием далбаванцина и цефепима.

 

Турникет, массивное кровотечение и внутрикостный доступ: ПРОЧИТАЙТЕ ИТАЛЬЯНСКУЮ СТАТЬЮ

 

ПРОЧИТАТЬ ТАКЖЕ

Турникет: остановить кровотечение после огнестрельного ранения

Интервью с AURIEX - Тактическая медицинская эвакуация, обучение и контроль массового кровотечения

Турникет или нет турникет? Две опытные ортопеды говорят о полной замене колена

Тактическая полевая забота: как защищать фельдшеров, чтобы столкнуться с военным полем?

 

Турникет, массивное кровотечение и внутрикостный доступ БИБЛИОГРАФИЯ

1. Всемирная организация здравоохранения. Масштабы и причины травм. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Джустини, М. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Трауми: не одиночные страды. в Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Бальзанелли, М.Г. «Поддержка жизненных сил» (TLS). в Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Влияние кровотечения на исход травмы: обзор эпидемиологии, клинических проявлений и терапевтических соображений. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Истридж Б.Д. и соавт. Смерть на поле битвы (2001-2011): последствия для будущего оказания помощи пострадавшим. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Ответ Бостонского марафона: почему это сработало так хорошо? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Бринсфилд, К. Х. и Митчелл, Э. Роль Министерства внутренней безопасности США в усилении и реализации мер реагирования на случаи активного перестрелки и умышленных массовых жертв. Бык. Am. Coll. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Холкомб, Дж. Б., Батлер, Ф. К. и Ри, П. Устройства контроля кровотечения: жгуты и гемостатические повязки. Бык. Am. Coll. Surg.100, 66–70 (2015).
9. Краг, JF и соавт. Выживание с использованием экстренного жгута, чтобы остановить кровотечение при серьезной травме конечности. Энн. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Мохан Д., Милбрандт, Э.Б. и Аларкон, Л.Х. Падение черного ястреба: эволюция стратегий реанимации при массивном травматическом кровотечении. Крит. Care12, 1–3 (2008).
11. Балджер, Е.М. и соавт. Основанное на фактических данных догоспитальное руководство по контролю внешних кровотечений: Американский комитет хирургов по травме. Prehosp. Авар. Care18, 163–73
12. Brodie S. et al. Использование турникета в боевой травме: британский военный опыт. J. Спец. Опер. Med.9, 74–7 (2009).
13. Веллинг, Д. Р., Маккей, П. Л., Расмуссен, Т. Э. и Рич, Н. М. Краткая история жгута. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Краг, JF и соавт. Выживание в бою с выживанием с помощью аварийного жгута, чтобы остановить кровотечение конечностей. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Уолтерс, Т.Дж., Холкомб, Дж. Б., Кансио, Л.К., Бикли, А.С. и Баер, Д.Г. Экстренные турникеты. Варенье. Coll. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Циммерманн А. и Хансманн Г. Внутрикостный доступ. Неонатальные неотложные состояния A Pract. Guid. Resusc. Трансп. Крит. Уход за новорожденными 39, 117–120 (2009).
17. Олауссен А. и Уильямс Б. Внутрикостный доступ на догоспитальном этапе: обзор литературы. Prehosp. Disaster Med. 27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM и Donald, M. Внутрикостный доступ на догоспитальном этапе - идеальный вариант первой линии или лучшая помощь? Реанимация 84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Проспективная оценка трудности периферического венозного доступа при неотложной помощи. Интенсивная терапия, Мед. 33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Сравнение внутрикостного и внутривенного сосудистого доступа во время остановки сердца вне больницы: рандомизированное контролируемое исследование. Энн. Emerg. Мед. 58, 509–516 (2011).
21. Энгельс П.Т. и соавт. Использование внутрикостных устройств при травмах: опрос практикующих травматологов в Канаде, Австралии и Новой Зеландии. Жестяная банка. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Сравнение внутривенного и внутрикостного доступа сотрудниками доврачебной неотложной медицинской помощи с защитой от ХБРЯ и без нее. Оборудование, Реанимация 81, 65–68 (2010).
23. Лейдель Б.А. и соавт. Сравнение внутрикостного и центрального венозного сосудистого доступа у взрослых при реанимации в отделении неотложной помощи с недоступными периферическими венами. Resuscitation83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Использование внутрикостного доступа у взрослых: систематический обзор. Крит. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Руководство Европейского совета по реанимации для реанимации 2015: Раздел 3. Опережающая поддержка взрослых. Реанимация95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Руководство по реанимации Европейского совета по реанимации 2015. Секция 6. Педиатрическое жизнеобеспечение. Реанимация95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. Внедрение внутрикостного устройства EZ-IO® в Немецкой службе скорой медицинской помощи вертолетов. Resuscitation88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Четыре года использования системы EZ-IO® в условиях чрезвычайных ситуаций до и в больнице. Cent. Евро. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Сантос, Д., Каррон, П.Н., Йерсин, Б. и Паскье, М. Внедрение внутрикостного устройства EZ-IO® в догоспитальной службе неотложной помощи: проспективное исследование и обзор литературы. Реанимация 84, 440–445 (2013).
30. Фон Хофф, Д.Д., Кун, Дж. Г., Беррис, Х.А. и Миллер, Л.Дж. Внутрикостное и внутривенное? Фармакокинетическое исследование. Am. J. Emerg. Мед. 26, 31–38 (2008).