Врач В.С. Парамедич: СЛР, кто делает это лучше?
Результаты этого метаанализа показывают, что CPR, которым руководствуются врачи EMS, связаны с улучшением показателей ROSC, госпитализации и госпитальной выписки по сравнению с CPR, которым управляют парамедики у пациентов с OOHCA
Прежде чем сослаться на эти выводы, подумайте, что этот Metanalisys имеет несколько важных ограничений:
- Никакой RCT не существует (и, вероятно, никогда не будет) по этой теме, поэтому были включены только проспективное и ретроспективное исследование
- Несмотря на большое количество пациентов (126,000), 90% пациентов включали два крупных исследования из Японии, и не проводились анализы чувствительности, исключая эти два исследования.
- Отсутствие РКИ означает предвзятость отбора. Один пример: у врача скорой помощи машины скорой помощи имеют возможность объявить бесполезным начало СЛР, которое могло повлиять на знаменатель «потенциальной остановки сердца» в смысле более благоприятных исходов в машинах скорой помощи, укомплектованных врачом скорой помощи.
- Географическое распределение систем EMS сильно варьируется и на него часто влияют многие исторические факторы, которые, возможно, смешали результаты этого метаанализа.
Несмотря на значительные ограничения, этот систематический обзор предоставляет единственное доступное доказательство эффективности фельдшер по сравнению с системой экстренного реагирования на базе врача-EMS для догоспитальной остановки сердца.
Что могли бы предоставить медики EMS за пределами того, что уже вносят взносы?
-
Было продемонстрировано, что из-за ограниченного числа инвазивных процедур, выполняемых экипажами EMS (такими как управление дыхательными путями, интубация трахеи и т. Д.) У пациентов, находящихся вне стационара, очень трудно получить или сохранить навыки спасения жизни и врача присутствие увеличивает инвазивные процедуры и доставку лекарств.
-
Сообщалось, что присутствие врача во время СЛР увеличивает соблюдение рекомендаций, что приводит к меньшему времени простоя во время СЛР.
Влияние присутствия EMS-врача на выживание после внебольничной сердечно-легочной реанимации: систематический обзор и метаанализ
проверка данных
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что сердечно-легочная реанимация с EMS-врачом (CPR) при внебольничной остановке сердца (OOHCA) может быть связана с улучшенными результатами, однако рандомизированные контролируемые исследования недоступны. Цель этого метаанализа состояла в том, чтобы определить связь между EMS-врачом- против медикаментозное лечение и выживаемость после OOHCA.
Методы и результаты
Исследования, которые сравнивали EMS-врача- против сперматозоидов с CPR в OOHCA, опубликованных до июня 2014, систематически проводились поиск в базе данных MEDLINE, EMBASE и Cochrane. Все исследования должны были содержать данные о выживании. Были извлечены данные об особенностях исследования, методах, а также результатах выживания. Модель случайных эффектов использовалась для метаанализа из-за высокой степени гетерогенности среди исследований (I 2 = 44%). Возвращение спонтанного кровообращения [ROSC], выживаемость до госпитализации и выживаемость до выписки из больницы были оценками результатов.
Из 3,385 потенциально подходящих исследований 14 соответствовали критериям включения. В объединенном анализе (n = 126,829 36.2) СЛР под руководством врача скорой помощи была связана со значительно улучшенными результатами по сравнению с СЛР под контролем фельдшера: ROSC 95% (31.0% доверительный интервал [ДИ] 41.7 - 23.4%) против 95% ( 18.5% ДИ 29.2–1.89%) (объединенное отношение шансов [ОШ] 95, 1.36% ДИ 2.63–0.001, p <30.1); выживаемость до госпитализации 95% (24.2% ДИ 36.7–19.2%) по сравнению с 95% (12.7% ДИ 28.1–1.78%) (объединенный OR 95, 0.97% ДИ 3.28–0.06, p = 15.1); и выживаемость до выписки 95% (14.6% ДИ 15.7–8.4%) по сравнению с 95% (8.2% ДИ 8.5–2.03%) (объединенный OR 95, 1.48% ДИ 2.79–0.001, p <XNUMX).
Выводы
Этот систематический обзор показывает, что CPR, управляемый EMS-врачом, при остановке сердца вне стационара связан с улучшенными результатами выживания.
Ключевые слова:
Остановка сердца; Сердечно-легочная реанимация; Результаты; Врач скорой медицинской помощи; Медработники
проверка данных
Оптимальная конфигурация системы экстренного медицинского обслуживания (EMS) и укомплектование персоналом для внематочной кардиопульмональной реанимации (СЛР) являются спорными [1] -[3]. В нескольких странах врачи EMS являются неотъемлемой частью догоспитальных групп EMS и часто отправляются в наиболее тяжелые случаи, включая остановку сердца. Медицинские врачи EMS прошли специальную подготовку по неотложной медицине, которая часто выходит за рамки современных стандартов поддержки сердечной жизни[1] -[7]. Несмотря на интуитивную привлекательность того, что врачи EMS руководят внебольничной СЛР, имеются только ограниченные данные о влиянии CPR, управляемого EMS-врачом, на результаты после внебольничной остановки сердца (OOHCA). Исследования, сравнивающие влияние различных систем EMS (т. Е. Системы, работающие с EMS-врачом и нефизическими (фельдшерами)), и их влияние на выживаемость у пациентов с OOHCA, как правило, трудно проводить и, следовательно, ограничены [1] -[3]. Интересно, что почти все крупномасштабные сравнительные исследования демонстрируют преимущества выживания, связанные с CPR с помощью EMS-врача для OOHCA [2] -[5], [7].
Целью данного исследования было, таким образом, обобщить существующие данные, сравнивающие СЛР с врачебной практикой с ФРС и выживаемость после OOHCA.
методы
Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) [8] и метаанализа обсервационных исследований в эпидемиологии (MOOSE) [9] в этом метаанализе.
Стратегия поиска
Мы провели литературный поиск, доступ к базам данных MEDLINE, EMBASE и Cochrane для исследований, опубликованных до июня 2014, с использованием следующих поисковых терминов и ключевых слов: PubMed: (остановка сердца [mh] OR ((сердечный [tw] OR heart [tw]) и арест [tw])) И (догоспитальный [т] ИЛИ догоспитальный [т] ИЛИ внебольничный [т] ИЛИ «реципиент * врач» [т] ИЛИ «прехосп * врач *» [т]) И ( ALS [tw] ИЛИ расширенная карта * поддержка * [tw] ИЛИ расширенная поддержка сердечной жизни [mh] ИЛИ реанимация * [tw] ИЛИ реанимация [mh] ИЛИ сердечно-легочная реанимация [mh]). Стратегия поиска основывалась на комбинациях терминов и текстовых слов медицинского предмета и не ограничивалась конкретным языком или годом публикации. Были изучены электронные базы данных - Кокрановская база данных для систематических обзоров и Центральный регистр контролируемых испытаний (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) и EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - и ручной поиск журналов, обзор статей и книг. Кроме того, мы вручную проверили список ссылок для каждой статьи. Основное внимание в этом исследовании уделялось перспективным клиническим испытаниям, а также был проведен анализ ретроспективных когортных исследований.
Выбор исследования
Поскольку рандомизированных контролируемых клинических испытаний не проводилось, мы включили в этот метаанализ все перспективные и ретроспективные исследования когортных исследований. Для включения были необходимы следующие критерии отбора: наблюдательные когортные исследования; сравнение между СПП-лечением с помощью медикаментозного лечения и ФРС; доступны данные о выживании; взрослого населения; и OOHCA. Статьи рассматривались, если они были опубликованы на английском или немецком языке. Для исследования Hagihara et al. [10], мы выбрали только когорту, сопоставляемую с склонностью, чтобы уменьшить смещение выбора (n = 9231 EMS-лечение, проведенное врачом по сравнению с 9231, обработанным парамедиком, остановка сердца).
Удаление данных
Информация о размере выборки, дизайне исследования и характеристиках была извлечена из статей, а также следующие данные: пациенты, которым лечат врачи и парамедики EMS, пациенты, достигшие возврата спонтанного кровообращения (ROSC), выжившие до госпитализации и выписки из больницы, а также выживаемость 30-day. Первичной причиной является выживаемость в результате выписки из больницы. Если выжить до данных о выписке из больницы были недоступны, мы использовали ROSC и госпитализацию в качестве основных результатов. Мы использовали данные о выживаемости 30-day, если выжить для сброса данных не было.
статистический анализ
Мы провели анализ с помощью программного обеспечения для комплексного метаанализа версии 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA). Отношения рисков и 95% доверительные интервалы (ДИ) были (повторно) рассчитаны для каждого исследования и объединены как в модели фиксированных эффектов, так и в модели случайных эффектов. Программа комплексного метаанализа использует метод обратной дисперсии для взвешивания исследований. Однако можно выбрать и другие методы, такие как Mantel – Haenszel. Результаты нашего метаанализа не различались для каждого метода. Неоднородность исследований формально оценивалась Q и I2 статистика. Предвзятость публикации была протестирована с помощью регрессионного теста Egger.
Итоги
Поиск литературы выявил публикации 3153, которые соответствовали критериям поиска. Детальная оценка тезисов и полных статей привела к исследованиям 14, которые соответствовали критериям включения и исключения (рис. 1, Таблица 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Качество включенных исследований было переменным и гетерогенность была высокой (I2 = 44%). График воронки включенных исследований показывает небольшую вероятность систематической ошибки публикации (дополнительный файл 1: Рисунок S1). Общий объем собранных проб был зарегистрирован пациентами с остановкой сердца 126,829.
Таблица 1. Характеристики включенных исследований с врачами и не-врачами (фельдшерами) во внебольничной СЛР
В объединенном анализе СЛР под руководством врача скорой помощи была связана со значительно улучшенными результатами по сравнению с СЛР под контролем фельдшера. Объединенная оценка ROSC для СЛР под руководством врача скорой помощи составила 36.2% (95% ДИ 31.0–41.7%), а для парамедиков - 23.4% (95% ДИ 18.5–29.2%) (объединенное отношение шансов (OR) 1.89, 95%). ДИ 1.36–2.63, p <0.001) (рис. 2a; Дополнительный файл 1: Рисунок S2A). Объединенная оценочная частота госпитализаций для СЛР под руководством врача скорой помощи составила 30.1% (95% ДИ 24.2–36.7%), а для фельдшеров - 19.2% (95% ДИ 12.7–28.1%) (объединенное ОШ 1.78, 95 % ДИ 0.97–3.28, p = 0.06; Инжир. 2b; Дополнительный файл 1: Рисунок S2B). Общий расчетный показатель выживаемости до выписки из больницы для СЛР под руководством врача скорой помощи составил 15.1% (95% ДИ 14.6–15.7%), а для парамедиков - 8.4% (95% ДИ 8.2–8.5%) (объединенный ОШ 2.03, 95 % ДИ 1.48–2.79, p <0.001; Рис. 2c; Дополнительный файл 1: Рисунок S2C).
Обсуждение
Результаты этого метаанализа показывают, что CPR, управляемый врачами EMS, связан с улучшением показателей ROSC, госпитализацией и выпиской из стационара по сравнению с CPR, проводимой парамедиками у пациентов OOHCA.
Этот метаанализ включал международные исследования 14 с объединенным размером выборки, превышающим 126,000 пациентов. Два исследования из Японии [10], [17] составляла почти 90% от общего размера выборки и, таким образом, имела наибольший вес в метаанализе. Поскольку отдельные исследования в значительной степени соответствовали оценке размера эффекта, мы не проводили анализ чувствительности, за исключением этих двух исследований.
Это исследование исключило несколько исследований, которые имели превосходную методологию, но не сравнивали напрямую СЛР под руководством врача СМП и СЛР под руководством фельдшера, что может повлиять на его обобщаемость. В нескольких исследованиях врачи неотложной помощи обеспечивали расширенные средства жизнеобеспечения, в то время как парамедикам разрешалось выполнять только базовая поддержка жизни без введения реанимационных препаратов или расширенного обеспечения проходимости дыхательных путей. С другой стороны, в большинстве стран, в которых есть система скорой помощи, состоящая только из фельдшеров, парамедикам предоставляется почти такой же объем догоспитальной практики, как и врачам скорой помощи. Таким образом, неясно, показывают ли наши результаты преимущественное превосходство продвинутой реанимации при OOHCA по сравнению с базовой реанимацией или истинное превосходство СЛР под руководством врача EMS. В многоцентровом исследовании Advanced Life Support Study на догоспитальном этапе Онтарио (OPLAS) Stiell et al. [21], напрямую сравнивали продвинутые с базовой поддержкой жизни OOHCA и не обнаружили положительного эффекта расширенной поддержки жизни парамедиками на выживаемость после OOHCA. Это наблюдение будет возражать против преобладающего эффекта расширенной поддержки жизни в отношении основной поддержки жизни.
Этот метаанализ имеет несколько ограничений. Во-первых, метаанализ объединяет существующие данные и, следовательно, зависит от научного качества включенных исследований. Как правило, метаанализы рандомизированных контролируемых исследований дают самые сильные и наиболее убедительные доказательства. В нашем исследовании не существует рандомизированных контролируемых исследований, которые сравнивают руководство с помощью EMS-врача с СЛР с парамедицином и, вероятно, никогда не будут, из-за того, что целые штаты и страны работают с одной конкретной системой EMS, а системы переключения очень дороги. Несмотря на нерандомизированный характер исследований, включенных в этот метаанализ [4], [5], [7], [10] -[20], доказательство, благоприятствующее CPR с помощью EMS-врача для OOHCA, похоже, устойчиво, поскольку почти все исследования обнаружили аналогичный положительный эффект выживания. Во-вторых, выбор смещения может повлиять на результаты отдельных исследований. В некоторых системах EMS скорректированные с EMS-врачами машины скорой помощи, возможно, не были отправлены в случаи ООКЦА, которые были бесполезны на основе оценки экипажа скорой помощи на месте происшествия. Альтернативно, врачи EMS, возможно, определили на месте, что инициация СЛР не подходит, что могло повлиять на знаменатель «потенциальных сердечных арестов». Это привело бы к ограничению CPR с помощью EMS-врача для случаев OOHCA с большей вероятностью успешной реанимации. В-третьих, географическое распределение систем EMS сильно варьируется и на него часто влияют многие исторические факторы, которые, возможно, смешали результаты этого метаанализа.
Если результаты этого метаанализа верны, то есть CPR, ориентированный на EMS-врач, дает преимущество выживания в OOHCA по сравнению с СЛР с парамедицинским контролем - каковы могут быть причины? Что могли бы предоставить медики EMS за пределами того, что уже вносят взносы? Во-первых, было продемонстрировано, что из-за ограниченного числа инвазивных процедур, выполняемых экипажами EMS (такими как управление дыхательными путями, интубация трахеи и т. Д.) У пациентов, находящихся вне стационара, очень трудно получить или сохранить навыки спасения жизни [22] -[25]. Например, даже после 150 попыток интубации трахеи у плановых хирургических пациентов в оптимальных условиях в операционной, показатель успеха составляет только 95%. [26]. Однако в условиях внебольничной ситуации условия, как правило, сложнее, что приводит к более сложному управлению догоспитальными дыхательными путями [27], [28]. С другой стороны, врачи EMS часто являются анестезиологами, которые поддерживают навыки дыхательных путей в операционной, работая только неполный рабочий день в медицине EMS. Во-вторых, сообщается, что присутствие врача во время СЛР увеличивает соответствие руководящим принципам, что приводит к меньшему времени простоя во время СЛР [11].
Рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивается СЛР с управлением с помощью EMS и врачом, не может быть возможным из-за многих причин. Поэтому, несмотря на значительные ограничения, которые легко признаются, этот систематический обзор предоставляет единственные доступные данные об эффективности системы аварийного реагирования с парамедиком и EMS-врачом для догоспитальной остановки сердца. Возможно, могут быть возможности для естественных экспериментов, когда системы EMS меняются от парамедиков к врачам EMS или наоборот. Дополнительные анализы с использованием широкомасштабных данных реестра могут помочь в дальнейшем осветить эту тему.
Выводы
Таким образом, результаты этого метаанализа показывают, что CPR, которым руководствуются врачи EMS, связана с улучшенной выживаемостью по сравнению с CPR с ФП на пациентах OOHCA.
Сокращения
CI: доверительный интервал
СЛР: сердечно-легочная реанимация
EMS: неотложная медицинская помощь
MOOSE: метаанализ исследований в области эпидемиологии
OOHCA: внебольничная остановка сердца
ИЛИ: Отношение шансов
PRISMA: предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов
ROSC: Возвращение спонтанного обращения
Конфликт интересов
Все авторы не заявляют о конфликте интересов, связанных с темой этой рукописи.
Вклад авторов
BWB, MB, JK и PN отвечали за разработку исследования, сбор данных и составление рукописи. ПН отвечал за статистический анализ. Все авторы внесли вклад в концепцию исследования, интерпретацию критических данных и подготовку и пересмотр рукописи. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ФАЙЛ И СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О КРИТИЧЕСКОМ УХОДЕ