Lekár VS Paramedic: KPR, Kto to robí lepšie?

Výsledky tejto metaanalýzy ukazujú, že KPR vedené lekármi EMS je spojené so zlepšeným výskytom ROSC, hospitalizáciou a prepustením z nemocnice v porovnaní s KPR vedenými záchranármi v OOHCA pacientoch.

Pred citovaním týchto záverov sa domnievame, že táto Metanalisys má niekoľko a dôležitých obmedzení:

  1. Neexistuje žiadna RCT (a pravdepodobne nikdy nebude) o tejto téme, takže bola zahrnutá len prospektívna a retrospektívna štúdia
  2. Napriek veľkému počtu pacientov (126,000 pacienti) 90% zahrnutých pacientov pochádza z dvoch veľkých štúdií z Japonska a neboli vykonané žiadne analýzy citlivosti bez týchto dvoch štúdií.
  3. Žiadne RCT znamená výberový skreslenie. Jeden príklad: personál EMS-personál sanitky mať kapacitu vyhlásiť za zbytočné začatie KPR, ktoré mohlo ovplyvniť menovateľa „možného zastavenia srdca“ v zmysle priaznivejších výsledkov v sanitkách s personálom lekára EMS.
  4. Geografické rozmiestnenie systémov EMS je veľmi variabilné a často je ovplyvnené mnohými historickými faktormi, ktoré mohli všetky výsledky tejto metaanalýzy zmariť.

Napriek významným obmedzeniam poskytuje toto systematické preskúmanie jediný dostupný dôkaz o účinnosti a zdravotník v porovnaní so systémom núdzovej reakcie založenom na EMS-lekárovi pre zástavu srdca pred prefudiou. 

Čo by mohli lekári EMS poskytnúť nad rámec toho, čo záchranári už prispievajú?

  1. Bolo preukázané, že vzhľadom na obmedzený počet invazívnych postupov vykonávaných posádkami EMS (ako je manažment dýchacích ciest, tracheálna intubácia atď.) U pacientov mimo nemocnice je veľmi ťažké získať alebo udržať zručnosti zachraňujúce život a lekára. prítomnosť zvyšuje invazívne postupy a dodávky liekov.

  2. Bolo hlásené, že prítomnosť lekára počas KPR zvyšuje súlad s pokynmi, čo má za následok kratší čas na odozvu počas KPR.

 

Vplyv prítomnosti EMS-lekárov na prežitie po mimopracovnej kardiopulmonálnej resuscitácii: systematický prehľad a metaanalýza

pozadia

Dôkazy svedčia o tom, že kardiopulmonálna resuscitácia vedená lekárom (EMP) pri mimonemocničnej zástave srdca (OOHCA) môže byť spojená so zlepšenými výsledkami, avšak randomizované kontrolované štúdie nie sú dostupné. Cieľom tejto metaanalýzy bolo určiť súvislosť medzi lekárom EMS a lekárom. proti paramedic-guided CPR a prežitie po OOHCA.

Metódy a výsledky

cpr_narcanŠtúdie porovnávajúce EMS-lekára proti Parametricky vedená KPR v OOHCA publikovaná do júna 2014 bola systematicky prehľadávaná v databázach MEDLINE, EMBASE a Cochrane. Všetky štúdie vyžadovali údaje o prežití. Získali sa údaje o charakteristikách štúdie, metódach a výsledkoch prežitia. Pre metaanalýzu bol použitý model náhodných účinkov kvôli vysokému stupňu heterogenity medzi štúdiami (I 2  = 44%). Výsledným meradlom bol návrat spontánneho obehu [ROSC], prežitie do hospitalizácie a prežitie do prepustenia z nemocnice.

Z 3,385 14 potenciálne oprávnených štúdií splnilo kritériá na zaradenie 126,829 z nich. V súhrnnej analýze (n = 36.2 95) bola KPR vedená lekárom EMS spojená s významne zlepšenými výsledkami v porovnaní s KPR vedenou záchranármi: ROSC 31.0% (41.7% interval spoľahlivosti [CI] 23.4 - 95%) oproti 18.5% ( 29.2% CI 1.89 - 95%) (združený pomer šancí [OR] 1.36, 2.63% CI 0.001 - 30.1, p <95); prežitie do hospitalizácie 24.2% (36.7% CI 19.2 - 95%) oproti 12.7% (28.1% CI 1.78 - 95%) (združený ALEBO 0.97, 3.28% CI 0.06 - 15.1, p = 95); a prežitie do prepustenia 14.6% (15.7% CI 8.4 - 95%) oproti 8.2% (8.5% CI 2.03 - 95%) (združené ALEBO 1.48, 2.79% CI 0.001 - XNUMX, p <XNUMX).

Závery

Z tohto systematického prehľadu vyplýva, že KPR CPS vedená lekárom v mimonemocničnej srdcovej zástave je spojená so zlepšenými výsledkami prežitia.

Kľúčové slová:

Zástava srdca; Kardiopulmonálna resuscitácia; výsledky; Lekári pohotovostnej lekárskej služby; zdravotníci

pozadia

20140807140208-rianimazione_inpubblicoOptimálna konfigurácia systému záchrannej zdravotnej služby (EMS) a personálne obsadenie mimopracovnej kardiopulmonálnej resuscitácie (CPR) sú kontroverzné [1] -[3]. V niekoľkých krajinách sú lekári EMS neoddeliteľnou súčasťou prednemocničných tímov EMS a sú často zasielaní do najzávažnejších prípadov, vrátane zástavy srdca. Lekári EMS absolvovali špeciálny výcvik v pohotovostnej medicíne, ktorý často presahuje súčasné štandardy podpory kardiálneho života[1] -[7]. Napriek intuitívnej výzve, aby lekári EMS viedli CPR mimo nemocníc, existuje len obmedzený dôkaz o vplyve KPR na lekárske vyšetrenie na výsledky po mimonemocničnej srdcovej zástave (OOHCA). Štúdie porovnávajúce účinok rôznych systémov EMS (tj systémy EMS-lekár-personálne a nefyzikálne (zdravotníci)) a ich účinky na prežitie u pacientov s OOHCA sú notoricky ťažké vykonávať a preto sú obmedzené [1] -[3]. Zaujímavé je, že takmer všetky rozsiahle komparatívne štúdie demonštrujú prínos prežitia spojený s KPR pre lekárov riadených EMS. [2] -[5], [7].

Cieľom tejto štúdie bolo preto zhrnúť existujúce dôkazy porovnávajúce KPR vedené EMS-lekárom v porovnaní s KPR v lekárstve a záchranou po OOHCA.

Metódy

Položky preferovaného prehľadu pre systematické prehľady a metaanalýzy (PRISMA) [8] a Meta-analýzy usmernení o pozorovacích štúdiách v epidemiológii (MOOSE) [9] v tejto metaanalýze.

Stratégia vyhľadávania

massaggio-cardiacoVykonali sme rešerš literatúry s prístupom k databázam MEDLINE, EMBASE a Cochrane pre štúdie publikované do júna 2014 pomocou nasledujúcich vyhľadávacích výrazov a kľúčových slov: PubMed: (Srdcová zástava [mh] OR ((srdcová [tw] OR srdce [tw]) A zatknutie [tw]) A (prednemocničné [tw] ALEBO prednemocničné [tw] ALEBO mimo nemocnice [tw] ALEBO “vynorené * lekára *” [tw] ALEBO “prehosp * lekár *” [tw]) A ( ALS [tw] ALEBO pokročilá karta * podpora * [tw] ALEBO podpora pokročilého kardiálneho života [mh] OR resuscitat * [tw] OR resuscitácia [mh] ALEBO kardiopulmonálna resuscitácia [mh]). Stratégia vyhľadávania bola založená na kombináciách názvov lekárskeho predmetu a textových slov a nebola obmedzená na konkrétny jazyk alebo rok vydania. Hľadali sa elektronické databázy - databáza Cochrane pre systematické prehľady a centrálny register kontrolovaných skúšok (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) a EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - a ručne vyhľadávali časopisy, články s recenziami a knihy. Okrem toho sme manuálne skontrolovali referenčný zoznam každého článku. Táto štúdia sa zameriavala najmä na prospektívne klinické štúdie a zahŕňala aj analýzu retrospektívnych pozorovacích kohortných štúdií.

Výber štúdie

Keďže neboli k dispozícii žiadne randomizované kontrolované klinické štúdie, do tejto metaanalýzy sme zahrnuli všetky prospektívne a retrospektívne pozorovacie kohortné štúdie. Na zaradenie boli potrebné nasledujúce kritériá oprávnenosti: pozorovacie kohortné štúdie; porovnanie medzi EMS-lekárom riadeným a paramedikálne riadeným KPR; dostupné údaje o prežití; dospelej populácie; a OOHCA. Články boli posudzované, ak boli publikované v anglickom alebo nemeckom jazyku. Pre štúdiu Hagihara et al. [10] sme vybrali iba kohortu prispôsobenú sklonu, aby sme zmenšili skreslenie výberu (n = 9231 EMS-ošetrené srdcové zastavenie v porovnaní so srdcovou zástavou liečenou 9231om.

Extrakcia údajov

Informácie o veľkosti vzorky, dizajne štúdie a charakteristikách boli získané z článkov, ako aj z nasledujúcich údajov: pacienti liečení lekárom a záchranármi EMS, pacienti dosahujúci návrat spontánnej cirkulácie (ROSC), ktorí prežili do hospitalizácie a prepustili do nemocnice, ako aj prežitie 30-deň. Prežitie do hospitalizácie bolo primárnou premennou výsledku. Ak prežitie na údaje o prepustení z nemocnice nebolo dostupné, ako primárne výsledky sme použili ROSC a hospitalizáciu. Údaje o prežití 30-u sme použili vtedy, keď údaje o prežívaní k výtoku neboli dostupné.

Obr 1: Proces výberu štúdie (na základe pokynov PRISMA)

Štatistická analýza

Analýzu sme vykonali pomocou softvéru Comprehensive Meta-Analysis, verzia 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA). Pomery rizika a 95% intervaly spoľahlivosti (CI) boli (znovu) vypočítané pre každú štúdiu a zhromaždené v modeli s fixnými účinkami aj v modeli s náhodnými účinkami. Softvér Comprehensive Meta-Analysis používa na štúdie váženia metódu inverznej odchýlky. Možno však zvoliť aj iné metódy, napríklad Mantel-Haenszel. Výsledky v našich metaanalýzach sa medzi jednotlivými metódami nelíšili. Heterogenitu medzi štúdiami formálne posúdil Q a I2 štatistika. Publikačná zaujatosť bola testovaná Eggerovým regresným testom.

výsledky

Vyhľadávanie literatúry identifikovalo publikácie 3153, ktoré spĺňali kritériá vyhľadávania. Podrobné vyhodnotenie abstraktov a kompletných článkov vyústilo do štúdií 14, ktoré spĺňali kritériá zaradenia a vylúčenia (Obr. 1, Tabuľka 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Kvalita zahrnutých štúdií bola variabilná a heterogenita bola vysoká (I2  = 44%). Lievikový graf zahrnutých štúdií ukazuje na malú pravdepodobnosť skreslenia publikácie (ďalší súbor 1Obrázok S1). Celková súhrnná veľkosť vzorky bola 126,829 pacienti so srdcovou zástavou.

Tabuľka 1. Charakteristika zahrnutých štúdií s lekármi a ne-lekármi (záchranári) v mimonemocničnej KPR

V súhrnnej analýze bola KPR vedená lekárom EMS spojená s významne zlepšenými výsledkami v porovnaní s KPR vedenou záchranármi. Súhrnný odhad ROSC pre KPR vedenú lekárom EMS bol 36.2% (95% CI 31.0–41.7%) a pre záchranárov 23.4% (95% CI 18.5–29.2%) (združený pomer šancí (OR) 1.89, 95% CI 1.36–2.63, p <0.001) (obr. 2a; Ďalší súbor 1: Obrázok S2A). Súhrnná odhadovaná miera prijatia na prežitie do nemocnice pre KPR vedenú lekárom EMS bola 30.1% (95% CI 24.2–36.7%) a pre záchranárov 19.2% (95% CI 12.7–28.1%) (združená ALEBO 1.78, 95 % CI 0.97–3.28, p = 0.06; Obr. 2b; Ďalší súbor 1: Obrázok S2B). Súhrnná odhadovaná miera prežitia z prežitia do nemocnice pre KPR vedenú lekárom EMS bola 15.1% (95% CI 14.6–15.7%) a pre záchranárov 8.4% (95% CI 8.2–8.5%) (združená ALEBO 2.03, 95 % CI 1.48–2.79, p <0.001; Obr. 2c; Ďalší súbor 1Obrázok S2C).

Diskusia

Výsledky tejto metaanalýzy ukazujú, že KPR vedená lekármi EMS je spojená so zlepšeným výskytom ROSC, hospitalizáciou a prepustením z nemocnice v porovnaní s KPR vedenými záchranármi u pacientov s OOHCA.

Táto metaanalýza zahŕňala medzinárodné štúdie 14 so súhrnnou veľkosťou vzorky viac ako 126,000 pacientov. Dve štúdie z Japonska [10], [17] predstavovali takmer 90% z celkovej veľkosti vzorky, a tak mali najväčšiu váhu v metaanalýze. Pretože jednotlivé štúdie boli do veľkej miery konzistentné v odhade veľkosti účinku, nevykonali sme analýzy citlivosti okrem týchto dvoch štúdií.

566_paramedicTáto štúdia vylúčila niekoľko štúdií, ktoré mali vynikajúcu metodológiu, ale priamo neporovnávali KPR vedenú lekárom EMS s KPR vedenou záchranárom, čo môže ovplyvniť jej zovšeobecnenie. V niekoľkých štúdiách lekári EMS poskytovali pokročilú podporu života, zatiaľ čo záchranári mohli vykonávať iba výkony základná podpora života bez podania resuscitačných liekov alebo pokročilého manažmentu dýchacích ciest. Na druhej strane väčšina krajín, ktoré majú systém ZZS len pre záchranárov, umožňuje záchranárom takmer identický rozsah prednemocničnej praxe v porovnaní s lekármi ZZS. Preto nie je jasné, či naše výsledky ukazujú prevažne nadradenosť pokročilej podpory života pri OOHCA nad základnou podporou života alebo skutočnú nadradenosť KPR vedenej EMS lekárom. V multicentrickej štúdii Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS) Stiell et al. [21] priamo porovnávali pokročilé so základnou životnou podporou OOHCA a nezistili žiadny pozitívny účinok pokročilej podpory života záchranármi na prežitie po OOHCA. Toto pozorovanie by mohlo namietať proti prevládajúcemu účinku pokročilej podpory života pred základnou podporou života.

Táto metaanalýza má niekoľko obmedzení. Po prvé, metaanalýzy spájajú existujúce dôkazy a sú teda závislé od vedeckej kvality zahrnutých štúdií. Typicky metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných štúdií poskytujú najsilnejší a najschopnejší dôkaz. V našej štúdii neexistujú žiadne randomizované kontrolované štúdie, ktoré by porovnávali EMS-vedeného lekára s paramedikami riadeným KPR a pravdepodobne nikdy nebudú, vzhľadom na to, že celé štáty a krajiny prevádzkujú jeden konkrétny EMS systém a prepínacie systémy sú veľmi nákladné. Napriek tomu, že do tejto metaanalýzy boli zahrnuté aj nerandomizované štúdie [4], [5], [7], [10] -[20], dôkazy podporujúce KPR pre lekárov riadených EMS pre OOHCA sa javia ako robustné, pretože takmer všetky štúdie zistili podobne pozitívny účinok na prežitie. Po druhé, výberové ovplyvnenie mohlo ovplyvniť výsledky jednotlivých štúdií. V niektorých systémoch EMS sa sanitky EMS-lekári nemuseli odosielať do prípadov OOHCA, ktoré boli zbytočné na základe posúdenia posádky sanitky na scéne. Alternatívne môžu lekári EMS určiť na scéne, že iniciácia KPR nebola vhodná, čo mohlo ovplyvniť menovateľa „potenciálneho zástavy srdca“. To by malo obmedzenú KPR CPR vedenú lekárom na prípady OOHCA s vyššou pravdepodobnosťou úspešnej resuscitácie. Po tretie, geografické rozmiestnenie systémov EMS je vysoko variabilné a je často ovplyvnené mnohými historickými faktormi, ktoré všetky mohli zmiasť výsledky tejto metaanalýzy.

SESCAMurgenciasAk sú výsledky tejto metaanalýzy pravdivé - to znamená, že KPR s lekárom vedeným EMS poskytuje prínos prežitia v OOHCA v porovnaní s KPR používanou v zdravotníckom sektore - čo môže byť príčina? Čo by mohli lekári EMS poskytnúť nad rámec toho, čo záchranári už prispievajú? Po prvé, bolo preukázané, že vzhľadom na obmedzený počet invazívnych postupov vykonávaných posádkami EMS (ako je manažment dýchacích ciest, tracheálna intubácia atď.) U pacientov mimo nemocnice je veľmi ťažké získať alebo udržať zručnosti zachraňujúce život [22] -[25]. Napríklad aj po 150 pokusoch o intubáciu priedušnice u elektívnych chirurgických pacientov za optimálnych podmienok na operačnej sále je úspešnosť iba 95% [26]. V prostredí mimo nemocníc sú však podmienky vo všeobecnosti ťažšie, čo vedie k náročnejšiemu manažmentu predhospitalských dýchacích ciest [27], [28]. Na druhej strane, lekári EMS sú často anestéziológovia, ktorí udržujú zručnosti dýchacích ciest na operačnej sále, pričom pracujú len na čiastočný úväzok v medicíne EMS. Po druhé, prítomnosť lekárov počas KPR bola hlásená na zvýšenie súladu s pokynmi, čo malo za následok kratší čas na vypnutie počas KPR [11].

Randomizovaná kontrolovaná štúdia porovnávajúca KPR s lekárom vedeným EMS oproti KPR s lekárskym riadením nebude možná z mnohých dôvodov. Preto aj napriek významným obmedzeniam, ktoré sú ľahko uznané, tento systematický prehľad poskytuje jediný dostupný dôkaz o účinnosti záchranného systému záchrannej služby záchranára proti EMS v prípade prednemocničnej srdcovej zástavy. Možno existujú príležitosti pre prírodné experimenty, keď sa systémy EMS menia zo záchranárov na lekárov EMS alebo naopak. Dodatočné analýzy využívajúce rozsiahle údaje v registri môžu v budúcnosti pomôcť objasniť túto tému.

Závery

V súhrne, zistenia z tejto metaanalýzy naznačujú, že KPR vedená lekárom EMS je spojená so zlepšeným prežitím v porovnaní s KPR u pacientov s OCHCA.

Skratky

CI: Interval spoľahlivosti

KPR: Kardiopulmonálna resuscitácia

EMS: pohotovostná lekárska služba

MOOSE: Meta-analýza pozorovacích štúdií v epidemiológii

OOHCA: Mimonemocničná zástava srdca

OR: Pomer kurzov

PRISMA: Preferované reportovacie položky pre systematické prehľady a metaanalýzy

ROSC: Návrat spontánnej cirkulácie

Konkurenčné záujmy

Všetci autori neuvádzajú žiadne konflikty záujmov týkajúce sa témy tohto rukopisu.

Príspevky autorov

BWB, MB, JK a PN boli zodpovedné za návrh štúdie, získavanie údajov a vypracovanie rukopisu. PN bola zodpovedná za štatistickú analýzu. Všetci autori prispeli k koncepcii štúdie, interpretácii kritických dát a príprave a revízii rukopisu. Všetci autori prečítali a schválili záverečný rukopis.

 

DODATOČNÝ SÚBOR A REFERENCIA K FÓRU KRITICKEJ STAROSTLIVOSTI

 

Tiež sa vám môže páčiť