Turniketový a intraosový prístup: masívne riadenie krvácania

V prípade masívneho krvácania môže včasná kontrola krvácania a okamžitý vaskulárny prístup spôsobiť rozdiel medzi životom a smrťou pacienta. V tomto článku uvádzame prípadovú štúdiu Talianska o používaní turniketu a intraosovom prístupe.

Systém pohotovostnej starostlivosti 118 v Terste (Taliansko) sa rozhodol prideliť intraosseózne prístupové zariadenie EZ-IO® všetkým ALS ambulancie služby oblasti. Cieľom je vybaviť sanitky v prípade ťažkého krvácania a vyškoliť lekárov, ktorí pracujú v predhospitálnom prostredí, na zvládanie masívnych krvácaní z dolných končatín a končatín. Pripojili sa k kampani „Zastavte krvácanie“, ktorú propagovala Americká vysoká škola chirurgov a doviezli ju do Talianska Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Talianska spoločnosť pre núdzovú chirurgiu a traumu). Použitie turniketu a intraosový prístup môže znamenať dôležitú zmenu v liečbe takéhoto komplikovaného krvácania.

Autori: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - oddelenie pohotovosti (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

Intraosový prístup: turniket a masívne krvácanie

Každý rok je trauma zodpovedná za významné percento úmrtí na celom svete. Svetová zdravotnícka organizácia odhadovala, že v roku 2012 zomrelo v dôsledku traumatických udalostí 5.1 milióna ľudí, čo je 9.2% úmrtí na celom svete (miera úmrtnosti overená v 83 prípadoch na 100,000 50 obyvateľov). 15% úmrtí bolo vo veku od 44 do 1 rokov, pričom úmrtnosť mužov bola dvakrát vyššia ako u žien (XNUMX).

V Taliansku sú traumatické udalosti zodpovedné za 5% z celkových ročných úmrtí (2). To zodpovedá asi 18,000 XNUMX úmrtiam, z toho:

  • dopravné nehody: 7,000 XNUMX úmrtí
  • domáce úrazy: 4,000 XNUMX úmrtí
  • pracovné úrazy: 1,300 XNUMX úmrtí
  • delikvencia alebo sebapoškodzovanie: 5,000 XNUMX úmrtí

Mnohé z nich sú zapríčinené viac ako 1 miliónom hospitalizácií, čo predstavuje asi 10% z celkového počtu hospitalizácií ročne (3).

Hemoragický šok je druhou najčastejšou príčinou smrti po zraneniach centrálneho nervového systému bez ohľadu na mechanizmus traumy. Krvácanie je zodpovedné za 30-40% úmrtí na traumy a 33-56% sa vyskytuje v mimonemocničnom prostredí (4).

Aby bola efektívnejšia, ako je to možné, musí byť hemorágová liečba poskytnutá čo najskôr potom, ako dôjde k poškodeniu. Masívne krvácanie môže rýchlo viesť k takzvanej „traumovej triáde smrti“ alebo „smrteľnej triáde“: podchladenie, koagulopatia a metabolická acidóza.

Masívne krvácanie znižuje transport kyslíka a môže spôsobiť podchladenie s následnou zmenou koagulačnej kaskády. V neprítomnosti kyslíka a živín, ktoré sa normálne prenášajú krvou (hypoperfúzia), prechádzajú bunky na anaeróbny metabolizmus, čo spôsobuje uvoľňovanie kyseliny mliečnej, ketónových teliesok a ďalších kyslých zložiek, ktoré znižujú pH krvi, čo spôsobuje metabolickú acidózu. Zvýšená kyslosť poškodzuje tkanivá a orgány v tele a môže znížiť výkon myokardu ďalším oslabením transportu kyslíka.

Turniket a intraosový prístup: záchranné manévre

Z konfliktov v Iraku a Afganistane sme sa dozvedeli, že okamžité použitie turniketu a hemostatických bandáží je nevyhnutné pri manévroch zachraňujúcich život. Veľmi efektívny spôsob reagovania, ktorý hlboko študoval Výbor pre taktickú bojovú nehodu (C-TCCC) armády USA. Vykonávanie usmernení TCCC viedlo k významnému zníženiu počtu úmrtí na končatiny pri krvácaní (5).

Vďaka hlbokým skúsenostiam na vojenskej úrovni sa tieto metódy liečby začali šíriť aj v civilnom prostredí, najmä po teroristických útokoch, ktoré sa vyskytli počas bostonského maratónu v roku 2013 (6).

Rýchle opatrenia na záchranu života pri kontrole krvácania prvými respondentmi, vrátane prítomných, môžu znamenať zásadný bod pri znižovaní počtu úmrtí, ktorým sa dá predísť (7). V Spojených štátoch je jednou zo stratégií, ktoré sa ukázali ako účinné pri znižovaní masívnej úmrtnosti na krvácanie, vybavenie zdravotníckych pracovníkov a osôb zodpovedných za prvú pomoc (polícia a hasiči) so zariadeniami na reguláciu krvácania a školením (8).

V bežných a každodenných pohotovostných lekárskych službách je kompresný obväz používaný pri masívnom krvácaní často neadekvátny. Je účinný iba v prípade priameho ručného stlačenia, ktoré nie je možné vždy zaručiť v prípade viacerých zranení alebo mimoriadnych udalostí (5).

Preto veľa núdzových organizácií používa turniket. Má iba jeden účel: zabrániť hemoragickému šoku a masívnemu krvácaniu z končatiny. Je vedecky dokázané, že jeho uplatňovanie bezpochyby zachráni život. Pacienti s traumatickým hypovolemickým šokom majú štatisticky závažnú prognózu s nízkou mierou prežitia. Zhromaždené dôkazy na vojenskom poli ukázali, že zranení ľudia, na ktorých sa turniket uplatnil pred začiatkom hypovolemického šoku, mali mieru prežitia 90% v porovnaní s 20%, keď sa turniket použil po prvých príznakoch šoku (9).

Včasné používanie turniketu znižuje potrebu volemickej reintegrácie s kryštaloidmi v mimonemocničnom prostredí (hemodilúcia, hypotermia) a hemoderivátov v nemocničnom prostredí (koagulopatie), čím sa predchádza ďalšiemu zhoršovaniu faktorov letálnej trojice (10).

Počas konfliktu vo Vietname bolo 9% úmrtí zapríčinených krvácaním. V dnešných konfliktoch sa znížila na 2% vďaka školeniu o používaní turniketu a jeho rozšírenému rozšíreniu. Miera prežitia vojakov ošetrených turniketom v porovnaní s tými, v ktorých sa nepoužila, je 87% oproti 0% (9). Analýza šiestich medzinárodných štúdií uviedla mieru amputácie 6% zúčastnených končatín.

Tieto amputácie boli pravdepodobne spôsobené veľkým rozsahom primárnych zranení a neboli opísané ako sekundárne komplikácie pri používaní turniketu (11). V dvoch hlavných vojenských štúdiách sa zistilo, že miera komplikácií spôsobených používaním turniketu sa pohybovala od 0.2% (12) do 1.7% (9). Iné štúdie preukázali neprítomnosť komplikácií turniketu, ktoré zostali na mieste medzi 3 a 4 hodinami (13.14).

Za maximálny limit prežitia končatín musíme považovať 6 hodín (15). Kampaň „Zastavte krvácanie“ propagovala v USA pracovná skupina medzi rôznymi agentúrami zvolaná ministerstvom vnútornej bezpečnosti „štábu národnej bezpečnosti“ Bieleho domu s cieľom zvýšiť odolnosť obyvateľstva zvýšením uvedomenie si základných opatrení na zastavenie život ohrozujúceho krvácania spôsobeného tak náhodnými udalosťami každodenného života, ako aj katastrofickými udalosťami prírodnej alebo teroristickej povahy.

Medzi hlavné propagátory tejto kampane patrí „Výbor pre traumu“ Americkej akadémie lekárov a Hartfordský konsenzus. Nekontrolované krvácanie sa považuje za hlavnú príčinu smrti, ktorej sa dá predísť traumou, zatiaľ čo základným kameňom včasného zásahu je použitie okolostojacich ako prvých respondentov na zvládnutie masívneho krvácania do príchodu profesionálnej záchrany po tom, čo sa zistilo, že zásah je účinný v priebehu prvých 5 rokov. -10 minút.

Praktizujúci systému 118 Terst sa zúčastnili kurzu „Stop the Bleed“, ktorý do Talianska doviezla spoločnosť Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Cieľom je štandardizovať správanie pri správnom používaní turniketu, ktorý je v súčasnosti k dispozícii na všetkých záchranných vozidlách provincie.

O turnikete a intraosovom prístupe

V prednemocničnom prostredí je často nevyhnutné zaistiť rýchly vaskulárny prístup, ale často je ich umiestnenie problematické (16,17). Periférny žilový prístup zostáva štandardom, ale ak dôjde k ohrozeniu životne dôležitých funkcií, môže byť jeho vyhľadávanie zložité alebo môže trvať príliš dlho.

Environmentálne faktory, ako je zlé osvetlenie, obmedzený priestor, zložitý pacient alebo klinické faktory, ako je periférna vazokonstrikcia u šokov alebo podchladených pacientov, zlé žilové aktíva v dôsledku intravenóznej liečby alebo obezity môžu sťažiť získanie periférneho venózneho prístupu.

Obete traumy so zvýšenou dynamikou, zástavou srdca alebo sepsou môžu vyžadovať okamžitý vaskulárny prístup.
U pediatrických pacientov môže byť získanie cievneho prístupu technicky náročné (18). Úspešnosť umiestnenia periférneho venózneho prístupu pri prvom pokuse mimo nemocnice je 74% (19.20) a v prípade zástavy srdca sa znižuje na menej ako 50% (20). Pacienti s hemoragickým šokom potrebujú na získanie periférneho venózneho prístupu v priemere 20 minút (21).

Turniketový a intraosový prístup: platnou alternatívou k periférnemu venóznemu prístupu je intraosový prístup: získava sa oveľa rýchlejšie ako získavanie periférnych žíl (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22). V rámci hospitalizácie u pacientov s ACR s nedostupnými periférnymi žilami, intraosseózny prístup preukázal vyššiu mieru úspešnosti v kratšom čase ako umiestnenie CVC (85% vs 60%; 2 min vs 8 min) (23), tento postup navyše vyžadujú prerušenie kompresie hrudníka a následne by mohli zlepšiť prežitie pacienta (24).

Európska resuscitačná rada tiež odporúča intraosseózny prístup ako platnú alternatívu v prípade, že sa u dospelého pacienta nenájde periférna žila (25) a ako prvá voľba u pediatrického pacienta (26).
Od apríla 2019 bol systém intrakosézneho prístupu EZ-IO® uvedený do prevádzky na všetkých záchranných sanitkách ASUITS 118 Advanced Rescue Ambulances po zaškolení zdravotných sestier a rozšírení prevádzkových postupov, predtým bol vybavený iba samoliečebný systém.

Šírenie kontroly na všetky sanitky umožňuje rýchlo zabezpečiť cievny prístup, skrátiť dobu liečby a ďalej zvýšiť kvalitu služieb pre občanov. Niekoľko štúdií ukázalo, že EZ-IO® je efektívny systém získavania prístupu v rámci jednej osi: celková úspešnosť je veľmi vysoká (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), ako aj miera úspešnosti pri prvom pokuse ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) a vyznačuje sa veľmi rýchlou krivkou učenia (29). Intraosový prístup je ekvivalentný periférnemu venóznemu prístupu, pokiaľ ide o farmakokinetiku a klinickú účinnosť (30) a miera komplikácií je menšia ako 1% (24).

O intraosovom prístupe a použití turniketu, kazuistika

Správa o prípade:

6.35:118: Systém XNUMX Terst bol aktivovaný Regionálnou pohotovostnou lekárskou službou FVG, aby doma reagoval na traumatický žltý kód.

6.44:70: ambulancia prišla na miesto a posádku sprevádzali príbuzní pacienta v kúpeľni. 7-ročná obézna žena, ktorá sedí na záchode a je v bezvedomí (GCS 1 E 2 V4 M 4). Chrápanie, bledý, diaforický, sotva rozpoznateľný karotický pulz, doba kapilárneho doplňovania> XNUMX sekundy. Veľká hladká krv na nohách pacienta; vaskulárne vredy boli zjavné v dolných končatinách a okolo pravého lýtka bol omotaný uterák, tiež nasiaknutý krvou.

6.46:XNUMX: červený kód. Bola požadovaná samoliečba a museli sa obrátiť na hasičov, aby pomohli pri preprave pacienta, berúc do úvahy jej váhový stav a obmedzený priestor. Keď bol uterák odstránený, bolo zistené krvácanie z pravdepodobnej vaskulárnej ruptúry v ulcuscruris, umiestnenej v zadnej časti lýtka.

Nebolo možné zaručiť účinné priame stlačenie a vyhradiť na tento účel prevádzkovateľa. Okamžite použili Touratquet Combat Application Tourniquet (CAT) a zastavili krvácanie. Potom sa nezistili žiadne ďalšie hemoragické ústa.

Hlava bola nadmerne roztiahnutá a aplikovala O2 so 100% Fi2 s vymiznutím chrápania.
Vzhľadom na stav šokov a obezity nebolo možné nájsť periférny venózny prístup, takže po prvom pokuse bol intraosseózny prístup umiestnený do pravej humerálnej komory so systémom EZ-IO® so 45 mm ihlou.

Potvrdilo sa správne umiestnenie prístupu: stabilita ihly, serózna aspirácia krvi a ľahká infúzia 10 ml SF push. Fyziologický roztok Začala sa infúzia s objemom 500 ml so stláčačom vreciek a končatina sa imobilizovala mitellou. Po umiestnení monitorovania EKG nebolo možné zistiť 80 rytmických HR, PA a SpO2.

Potom sa v mieste krvácania aplikoval kompresívny lekársky obväz. Rýchla anamnestická zbierka ukázala, že pacient trpel hypertyreózou, arteriálnou hypertenziou, dyslipidémiou, OSAS v nočnom CPAP, fibriláciou predsiení v TAO. Následne ju sledovali plastická chirurgia a infekčné choroby pre vredy dolných končatín s dermohypodermitom MRSA, P. Mirabilis a P. Aeruginosa a pri liečbe tapazolom 5 mg 8 hodín, bisoprololom 1.25 mg h 8, diltiazemom 60 mg každých 8 hodín, kumarínom podľa INR.

6.55; automedicator dorazil na miesto. Pacient vykazoval GCS 9 (E2, V2, M5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% s Fi2 100%. Bola podaná 1000 XNUMX mg EV tranexámovej kyseliny. S pomocou hasičského zboru bol pacient mobilizovaný pomocou stoličky a potom na nosidlách.

V sanitke bol pacient prezentovaný s GCS 13 (E3, V4, M6), PA 105/80, FC 80r a SpO2 98% s Fi2 100%. Zistilo sa, že pravý humerálny intraosázový prístup sa uvoľnil počas mobilizačných fáz, takže ďalší ľavý humózny sedel sa okamžite úspešne umiestnil do ľavého sedla humeru a infúzia tekutín pokračovala.

Vzhľadom na zlepšenie životne dôležitých parametrov sa analgetická terapia uskutočňovala s fentanestom 0.1 mg a infúziou sa podalo celkom 500 ml fyziologického roztoku a 200 ml ringeracetátu. O 7.25 hod. Sa sanitka s lekárom na palube nechala v červenej farbe v pohotovostnej miestnosti v Cattinare.

Boli upozornení chirurg, resuscitačné oddelenie a krvná banka. Sanitka prišla do PS o 7.30:XNUMX
Prvý krvný obraz ukázal: hemoglobín 5 g / dl, červené krvinky 2.27 x 103 ul, hematokrit 16.8%, zatiaľ čo pri koagulácii: 3.55 INR, 42.3 sekundy, pomer 3.74. Pacient bol prijatý do pohotovostnej medicíny a podstúpil hemotransfúzie celkom 7 jednotiek koncentrovaných hematokritov a antibiotického cyklu s dalbavancínom a cefepimom.

Turniket, masívne krvácanie a intraosový prístup: PREČÍTAJTE SI TALIANSKÝ ČLÁNOK

ČÍTAJTE TIEŽ

Turniket: Zastavte krvácanie po strelnej rane

Rozhovor s AURIEXom - Taktická lekárska evakuácia, výcvik a kontrola hromadného krvácania

Turniket alebo žiadne turniket? O celkovej výmene kolena hovoria dvaja odborní ortopedici

Tactical Field Care: ako by mali byť zdravotnícki pracovníci chránení, aby čelili vojnovému poľu?

Turniket, masívne krvácanie a intraosový prístup BIBLIOGRAPHY

1. Svetová zdravotnícka organizácia. Rozsah a príčiny zranení. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: nie sólová strada. v Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). in Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE. Vplyv krvácania na výsledok traumy: prehľad epidemiológie, klinických prejavov a terapeutických aspektov. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ a kol. Smrť na bojisku (2001 - 2011): Dôsledky pre budúcnosť boja proti obetiam. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431 - 437 (2012).
6. Steny, RM a Zinner, MJ Reakcia na Bostonský maratón: Prečo to fungovalo tak dobre? JAMA309, 2441 - 2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Úloha ministerstva vnútornej bezpečnosti pri posilňovaní a realizácii reakcie na aktívne strelecké udalosti a zámerné prípady hromadnej nehody. Bull. Am. Zb. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK a Rhee, P. Hemorágové kontrolné zariadenia: turnikety a hemostatické obväzy. Bull. Am. Zb. Surg.100, 66 - 70 (2015).
9. Kragh, JF a kol. Prežitie pomocou núdzového turniketu slúži na zastavenie krvácania pri poranení hlavných končatín. Ann. Surg.249, 1-7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Vývoj stratégií resuscitácie pri masívnom traumatickom krvácaní. Krit. Care12, 1-3 (2008).
11. Bulger, EM a kol. Dôkazové prehospitálne usmernenie pre kontrolu vonkajšieho krvácania založené na dôkazoch: Výbor pre traumu American College of Surgeons. Prehosp. Emerge. Care18, 163 - 73
12. Brodie, S. a kol. Použitie turniketu v boji proti traume: vojenské skúsenosti Spojeného kráľovstva. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Stručná história turniketu. J. Vasc. Surg.55, 286 - 290 (2012).
14. Kragh, JF a kol. Prežitie v bitke pri nehodách pomocou núdzového turniketu na zastavenie krvácania končatín. J. Emerg. Med.41, 590 - 597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. J. Am. Zb. Surg.204, 185 - 186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Intraosový prístup. Neonatálne núdzové situácie. GUID. Resusc. Transp. Krit. Care Newborn Infants39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraosový prístup v predhospitálnom prostredí: prehľad literatúry. Prehosp. Disaster Med.27, 468 - 472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Intraosový prístup v predhospitálnom prostredí - ideálna voľba prvej línie alebo najlepší výpomoc? Resuscitácia84, 405 - 406 (2013).
19. Lapostolle, F. a kol. Perspektívne hodnotenie ťažkostí s periférnym venóznym prístupom v pohotovostnej starostlivosti. Intensive Care Med.33, 1452-1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseózny versus intravenózny vaskulárny prístup počas mimonemocničného zástavy srdca: Randomizovaná kontrolovaná štúdia. Ann. Emerge. Med.58, 509 - 516 (2011).
21. Engels, PT a kol. Použitie intraosseóznych zariadení pri traume: Prieskum praktizujúcich traumat v Kanade, Austrálii a na Novom Zélande. Môcť. J. Surg.59, 374 - 382 (2016).
22. Lamhaut, L. a kol. Porovnanie vnútrožilového a vnútrosvalového prístupu prednemocničného pohotovostného personálu s ochranou CBRN a bez nej zariadení, Resuscitácia81, 65 - 68 (2010).
23. Leidel, BA a kol. Porovnanie vnútrosvalového versus centrálneho venózneho vaskulárneho prístupu u dospelých pod resuscitáciou na pohotovostnom oddelení s neprístupnými periférnymi žilami. Resuscitácia83, 40 - 45 (2012).
24. Petitpas, F. a kol. Použitie intraosseózneho prístupu u dospelých: systematické preskúmanie. Krit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. a kol. Usmernenia Európskej rady pre resuscitáciu pre resuscitáciu 2015: oddiel 3. Pokročilá podpora života dospelých. Resuscitation95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK a kol. Usmernenia Európskej rady pre resuscitáciu pre resuscitáciu 2015. Oddiel 6. Podpora života detí. Resuscitation95, 223 - 248 (2015).
27. Helm, M. a kol. Implementácia intraosového zariadenia EZ-IO® v Nemeckej pohotovostnej lekárskej službe pre vrtuľníky. Resuscitácia88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. a kol. Štyri roky systému EZ-IO® v pohotovostnom a pohotovostnom prostredí v nemocnici. Cent. Eur. J. Med. 8, 166 - 171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO®, implementácia intraosseózneho zariadenia v prednemocničnej pohotovostnej službe: Prospektívna štúdia a prehľad literatúry. Resuscitation84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Rovná sa vnútrosvalová vnútrožilová vnútro? Farmakokinetická štúdia. Am. J. Emerg. Med. 26, 31 - 38 (2008).

Komentáre sú uzavreté.