Tourniquet ed accesso intraosseo. In caso di emorragia massiva il controllo tempestivo del sanguinamento e l'immediato reperimento di un accesso vascolare possono fare la diferencienza tra la vita e la morte della persona.

 

Autori: Andrea Clemente, Mauro Miloš, Alberto Peratoner
SSD 118 Trieste - Dipartimento ad attività integrata di núdzový, Urgenza ed Accettazione - Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina.

Il Sistema 118 di Trieste ha deciso di assegnare a tutte le sanitky soccorso avanzato il dispositivo di accesso intraosseo EZ-IO® a forprio il proprio personal sanitario all a gestione dell'emorragie masívne giunzionali a degli arti aderendo all the campagna “Stop the bleed”, promossa dall'American College of Surgeon Italia Talianska Chirurgia d'Urgenza a del Trauma.

 

Masívne krvácanie a škrtidlo

Väčšina problémov spojených s traumou je zodpovedná za percentuálny podiel úmrtnosti.

Il World Health Organization ha stimato che nell'anno 2012 sono morte a causa di eventi traumatici 5,1 millioni di persone, pari al 9,2% dei decessi a livello mondiale (tasso di mortalità pari a 83 casi ogni 100.000 abitanti).

Il 50% delle persone decedute aveva un'età compresa tra i 15 e 44 anni, con una mortalità maschile doppia rispetto quella femminile (1).

In Italia il trauma è responsabile del 5% delle morti complesive annue (2) corrispondenti a circa 18.000 decessi, di cui 7000 causati da incidenti stradali, 4000 da infortuni domestici, 1300 da infortuni sul lavoro e 5000 per atti di delinquenza / o autolesione; è la causa inoltre di oltre 1 millione di ricoveri ospedalieri pari a circa il 10% dei ricoveri annuali totalali (3).

Rôzne druhy traumy, ako napríklad šokujúce emócie spojené s centrálnym nervovým systémom.

L 'krvácanie è zodpovedné del 30-40% delle morti per trauma in ambito civile ed il 33-56% si verifica in ambiente extraospedaliero (4).

Il trattamento dell'emoragia è tanto più efficace quanto più precocemente avviene rispetto l'evento lesivo.

La perdita severa di sangue può portare rapidamente al cosiddetto „trauma triády smrti“ alebo „triade letale“: ipotermia, coagulopatia e acidosi metabolica.

L'emorragia massiva diminuisce il trasporto di ossigeno e può causare ipotermia con conseguente alterazione della cascata coagulativa.

V Assenza di ossigeno e dei nutrienti normalmente trasportati dal sangue (ipoperfusione), le cellule passano a metabolo anaerobio, causando il rilascio in circolo di acido lattico, corpi chetonici e altre componenti acide che abbassano il pH sanguigno provocando acidosi.

L'aumento dell'acidità danneggia tessuti ed organi del corpo e può ridurre la performance miocardica kompromisendo maggiormente il trasporto di ossigeno.

 

 

Tourniquet accesso intraosseo: l'utilizzo nelle manovre salvavita

Dai conflitti occorsi v Iraku a Afganistane abbiamo appreso che l'utilizzo immediato di turniket e bendaggi emostatici sono delle essenziali manovre salvavita.

Questa tematica è stata accfondita dal Výbor pre taktickú starostlivosť o boj proti náhodnosti (C-TCCC) dell'esercito americano, in risposta all'aumento preoccupante delle emorragie esterne, nei conflitti in Medio Oriente, provocate dall'uso consistente di ordigni esplosivi improvvisati .

L'implementazione delle linee guida TCCC ha determinato una significanttiva riduzione del numero di morti da emorragia alle estremità (5).

Dall'esperienza maturata a livello militare, queste metodologie di trattamento hanno iniziato a diffondersi anche in ambito civile, soprattutto a seguito di attentati teroristici come quello avvenuto durante la Maratona di Boston nel 2013 (6).

Azioni tempestive per il controllo delle emorragie da parte dei primi soccorritori, inclusive gli astanti, possono costituire un punto cruciale nella riduzione delle morti prevenibili (7).

Negli Stati Uniti una delle delle strategy che si è dimostrata efficace nel ridurre la mortalità da emorragia massiva è stata quella di dotare di dispositivi di controllo delle emorragie con relativ formacione, sia il personale sanitario sia a „first responders“ hasičov) (8).

Nei servizi di emergenza medica in ambito civile il bendaggiopressivo utilizzato nelle emorragie masívne risulta spesso inadeguato, efficace solo quando viene effettuata una compresse manualale diretta che non è semper possibile garantire in caso di feriti multipli o maxi emergenze (5).

Il Tourniquet ha un unico scopo: prevenire lo shock emorragico ed il dissanguamento da emorragia degli arti.

E'stato scientificamente dimostrato come la sua applicationzione sia indubbiamente salvavita. I pazienti che vanno incontro a shock ipovolemico traumatico, hanno statisticamente una prognosi severa con scarse percentuali di sopravvivenza.

Le evidenze raccolte in ambito militare hanno dimostrato che i feri a cui è stato applicationto un tourniquet prima dell'insorgenza dello shock ipovolemico hanno un tasso di sopravvivenza del 90%, rispetto al 20% quando il tourniquet è stato applicationto dopo i primi sintomi di (9).

L'utilizzo precoce del toruniquet riduce la needità di reintegro volemico con cristalloidi in ambiente extraospedaliero (emodiluizione, ipotermia) e di emoderivati ​​in ambiente ospedaliero (coagulopatie), evitando di peggiorare ulteriormente i fattori coinvolti nella

Durante il conflitto in Vietnam il 9% delle morti è stato causato da dissanguamento, mentre nei conflitti odierni si è ridotto al 2% grazie alla formazione sull'uso del turniquet e la sua capillare diffusione.

Il tasso di sopravvivenza tra i soldati trattati con tourniquet vs quelli in cui non è stato application è 87% vs. 0% (9).

L'analisi di 6 studi internazionali ha riportato un tasso di amputazione del 19% degli arti coinvolti.

Queste amputazioni probabilmente sono state causate dalla vasta entità delle lesioni primarie e non descritte come complicanze secondarie all'utilizzo del tourniquet (11).

In due rilevanti studi in ambito militare è emerso che il tasso di complicanze dovute all'uso del tourniquet variava tra 0,2% (12) e 1,7% (9).

Altri studi hanno evidenziato un'assenza di complicazioni di tourniquet rimasti in sede tra le 3 e 4 ore (13,14).

Le 6 ore sono considerate il limite massimo per la sopravvivenza dell'arto (15).

La campagna “Stop the Bleed” è statas promossa a livello statunitense da un gruppo di lavoro tra varie agenzie indetto dal Department of Homeland Security del “National Security Councill Staff” della Casa Bianca, con l'obiettivo di costituire resilienza tra la popolazione aumentando la consapevolezza riguardo le azioni basilari per fermare emorragie pericolose per la vita causate sia da eventi accidentali della vita di tutti i giorni sia da eventi katastrofy nato naturale o teroristica.

Tra i principali promotori di questa campagna vi sono il „Committee on Trauma“ dell'American College of Surgeons e l'Hartford Consensus.

Nepríjemné a traumatické následky traumy.

Caposaldo del tempestivo intervento è l'utilizzo di astanti come primi soccorritori per gestire l'emorragia massiva fino all'arrivo del soccorso professionalale, appurato che l'intervento è efficace entro i primi 5-10 minút.

Il personale sanitario del sistema 118 Trieste ha partecipato al corso „Stop the Bleed“, import in Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma, con un'obiettivo di uniformare i comportamenti sull'utilizzo corretto del tourniquet, Attualmente in dotazione su tutti i mezzi di soccorso della Provincia ..

L'accesso intraosseo

In ambito preospedaliero risult spesso fundamentale garantire rapidamente un accesso vascolare, ma il suo posizionamento risulta spesso problemico (16,17).

Lo štandardný ráfik l 'accesso venoso periferico, ma in caso dipromissione delle funzioni vitali, il suo reperimento può essere difficile o richiedere troppo tempo.

Fattori ambientali quali scarsa illuminazione, spazi limitati, difficoltà nell'accesso al paziente o fattori clinici quali vasocostrizione periferica nel paziente in shock o ipotermico, scarso patrimonio venoso dovuto a terapia endovenoso per obisitào

Väčšina traumatických chorôb z veľkej časti mozgu, ktoré môžu mať za následok zlyhanie cievneho styku.

Nel paziente pediatrico, l'ottenimento di un accesso vascolare può essere tecnicamente difficile (18).

Il tasso di successo nel posizionamento dell'accesso venoso periferico al primo tentativo in ambito extraospedaliero è del 74% (19,20) e si riduce a meno del 50% in caso di arresto cardiaco (20).

Nei pazienti in shock emorragico sono richiesti, v médiách, 20 minút za otcom a prístupom k periférii (21).

La valida alternativa all'accesso venoso periferico è l'accesso intraosseo: esso viene ottenuto con tempistiche molto più rapide rispetto al reperimento della vena periferica (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22).

In ambito intraospedaliero in pazienti in ACR con vene periferiche non reperibili, l'accesso intraosseo ha dimostrato un maggior tasso di successo in moll tempo rispetto al posizionamento del CVC (85 % vs. 60 % ; 2 minúty vs. 8 minút) (23), inoltre la la procedura non richiede l'interruzione delle kompresívna a spotrebná potreba migliorare la sopravvivenza del paziente (24).

Anche EuropeanResucitationCouncil raccomanda l'accesso intraosseo come valida alternativeiva in caso di mancato reperimento della vena periferica nel paziente adulto (25) e come prima scelta nel paziente pediatrico (26).

A partire da aprile 2019 il sistema di accesso intraosseo EZ-IO® è stato reso operativo su tutte le ambulanze di soccorso avanzato del sistema 118 di ASUITS, previa formazione degli infermieri e divulgazione di procedure operative, precedente solo l'automedica ne era dotata.

Difúzia širokého spektra ambulantných a rýchlych prístupov k vášmu srdcovému teplu, ako aj dočasné zhoršenie kvality života.

Diversi studi hanno dimostrato che EZ-IO® è un sistema efficace di reperimento dell'accesso intraosseo: il tasso di successo complessivo è molto alt (99,6% 27; 98,8% 28; 90% 29) come anche quello relativo al posizionamento con successo al primo tentativo (85,9% 27; 94% 28; 85% 23) ed è caratterizzato da una curva di apprendimento molto rapida (29).

L'accesso intraosseo risulta ekvivalentné všetkému'accesso venoso periferico in termini di farmacocinetica ed efficacia clinica (30) ed il tasso di complicanze è inferiore all'1% (24).

 

Turniket e accesso intraosseo, kazuistika

Alle 18.35 il system 118 Trieste Veniva attivato dalla Sala Operativa Regionale Emergenza Sanitaria FVG podľa odpovedajúcej ad un kódex giallo traumatico a domicilio.

Všetky 18.44 l'ambulanza giungeva sul posto e l'equipaggio veniva sprevádzané dai parenti dalla paziente che si trovava in bagno.

Donna obesa 70 rokov, seduta sul water e riversa all'indietro incosciente (GCS 7 E 1 V2 M 4), con respiro russante, pallida, diaforetica, polso carotideo appena percepibile, tempo di refill capillare > 4 secondi.

Obdobie Ai piedi dell'assistita presente una vasta chiazza di sangue; agli arti inferiori erano evidenti ulcere vascolari e, intorno al polpaccio dx, era avvolto un asciugamano, anch'esso imbibito di sangue.

Všetky 18.46 veniva richiesta l'automedica in codice rosso e mobilitati i Vigili del Fuoco per supporto nel trasporto della persona assistita, considerato lo stato ponderale e lo spazio ristretto in cui si trovava.

Rimosso l'asciugamano veniva individuata un'emorragia da probabile rottura vascolare in sede di ulcuscruris, localizzata nella parte posteriore del polpaccio.

Vista l'impossibilità di garantire un'efficace compressione diretta e di dedicare un operatore a tale scopo, veniva immediatamente posizionato il Combat Application Touriniquet (CAT) interrompendo l'emorragia e contestualmente non si individuavano altre foci emorragiche.

Veniva iperesteso il capo ed application to O2 con FiO2 100% con scomparsa del respiro russante.

Vezmite do úvahy šok, ktorý musíte urobiť, aby ste sa dostali do kontaktu s venoso periferico, per cui, doo il primo tentativo, veniva posizionato un accesso intraosseo v sede omerale destra con sistema EZ-IO® pred 45 mm.

Il corretto posizionamento dell'accesso veniva conferencemato da: stabilità dell'ago, aspirazione di sangue sieroso e facilità di infusone del push di 10 ml SF. Infúzia Veniva iniziata Soluzione Fisiologica 500 ml so spremi-sacca ed imobilizzato l'arto con una mitella.

Pozícia monitora EKG sa riadi FC 80 ritmia, PA ed SpO2 nerelevantné.

Naše procedúry môžu zahŕňať jednu z najdôležitejších kompresií.

Da una rapida raccolta anamnestica la paziente risultava essere affetta da ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, dislipidémia, OSAS v CPAP notturna, fibrillazione atriale v TAO.

Risultava inoltre essere seguita dalla Chirurgia Plastica e dalle Malattie Infettive per ulcere arti inferiori con dermoipodermite da MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa ed in terapia con: tapazole 5mg ore 8, bisoprololo 1,25mg h 8, diltiazem 60mg ogni coumadin secondo INR.

Všetky rudy 18.55 giungeva sul posto l'automedica.

Teraz sú prítomné GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% s FiO2 100%.

Veniva podávajte acido tranexamico 1000 XNUMX mg EV.

Con l'aiuto dei Vigili del Fuoco si procedeva alla mobilizzazione con sedia portantina e successivamente in nosidlá.

V ambulancii sa uvádza GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r a SpO2 98% s FiO2 100%.

L'accesso intraosseo omerale destro risultava essersi dislocato durante le fasi di mobilizzazione, per cui veniva immediatamente posizionato con successo un altro accesso intraosseo in sede omerale sinistra e continuata l'infusione di liquidi.

Visto il miglioramento dei parametri vitali si procedeva a terapia analgesica con fentanest 0,1mg e venivano infusi in total 500ml soluzione fisiologica e 200ml di ringeracetato.

Všetko 19.25 l'ambulanza, con il medico a bordo, partiva in codice rosso verso il Pronto Soccorso di Cattinara.

Venivano allertati chirurgo, rianimazione e banca del sangue. L'ambulanza arrivava v PS alela ruda 19.30.

Dal primo emocromo risultava: emoglobina 5 g / dL, globuli rossi 2.27 x 103 ul, ematocrito 16,8%, mentre per quanto riguarda la coagulazione: INR 3.55, secondi 42,3, Ratio 3,74.

La paziente veniva ricoverata in medicina d'urgenza e sottoposta ad emotrasfusioni per un totale di 7 unità di emazie koncentrate e ciclo antibiotico con dabavancina e cefepime.

NA POTVRDENIE: 

TOURNIQUET, IL DIBATTITO E 'ACCESO: A CONGRESSO INTERNAZIONALE DUE NOTI ORTOPEDICI NE DISCUTONO

LOTTA AL MONOSSIDO DI CARBONIO: IL SISTEMA DEL 118 DI TRIESTE ASUITS

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TURNAJ: SFATIAMO FALSI MITI, DIFFONDIAMONE LA CULTURA

BIBLIOGRAFIA V RÁMCI IL TEMA DI TOURNIQUET ED ACCESSO INTRAOSSEO:

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