Lekársky kútik - manažment tachykardických arytmií počas tehotenstva

V porovnaní s negravidnou populáciou sú srdcové arytmie v tehotenstve zriedkavé s incidenciou približne 1.2 na 1000 XNUMX tehotných žien. Môžu však negatívne ovplyvniť zdravie matky aj dieťaťa, najmä ak vedú k hypoperfúzii.

Preto je dôležité ich okamžite riešiť. Ďalej je dôležité pochopiť, že zvládanie arytmie v tehotenstve sa môže výrazne odlišovať od tehotných pacientok v dôsledku možných účinkov antiarytmík a elektrickej terapie so sedáciou. Ide teda o krátky prehľad vyhodnotenia a riadenia tehotnej pacientky, ktorá môže byť na pohotovostnom oddelení s tachy-arytmiou. Patologická bradykardia je v tehotenstve veľmi zriedkavá a tento článok sa nebude zaoberať.

 

Liečba tachykardiálnych arytmií v tehotenstve: tri prípady

Prípad 1: 37-ročná žena G1P0 vo veku približne 17 týždňov tehotenstva má pre pohotovostné oddelenie (ED) hlavnú sťažnosť na pretekárske srdce. Popiera akúkoľvek anamnézu z minulosti. Jej srdcový rytmus je 180 úderov za minútu (bpm), ale inak sú jej životné funkcie v normálnych medziach. Popiera bolesť na hrudníku. Jej elektrokardiogram (EKG) je uvedený nižšie:

case1ecg

Prípad 2:  Jedna 21 ročná žena G1P0 samica približne v 16 týždňoch gestačného veku predstavuje s hlavnou sťažnosťou na synkopu. Prichádza do ED so sťažnosťou na zármutok, ale je bdelá a orientovaná a schopná konverzovať. Ona sa sťažuje na miernu bolesť na hrudníku. Jej srdcová frekvencia je 160 bpm a jej krvný tlak je 85 / 60 mmHg. Jej ďalšie vitálne znaky sú v normálnych medziach.

case2ecg

Prípad 3: Jedna 40-rok stará samica G4P3 približne v týždni gestačného veku 12 týždňov po uplynutí niekoľkých posledných dní pocítila palpitácie. Ona popiera bolesť na hrudi, synkopu alebo dýchavičnosť. Ona popiera akúkoľvek predchádzajúcu anamnézu a popiera, že užíva akékoľvek lieky. Počiatočná srdcová frekvencia je 165 bpm (nepravidelná) a jej krvný tlak je 130 / 80 mmHg. Jej EKG je zobrazená nasledovne:

case3ecg

 

2685B26B00000578-0-image-a-1_1426036227654

 

Všeobecná fyziológia: stručný prehľad

Arytmie v tehotenstve môžu byť spôsobené mnohými príčinami vrátane vrodenej srdcovej choroby, channelopatií a iných štrukturálnych srdcových chorôb. Ako príklady je možné uviesť Wolff Parkinsonovu bielu chorobu, pľúcnu hypertenziu, Marfanov syndróm s dilatačným koreňom aorty, arytmogénnu dyspláziu pravých komôr a dokonca aj ochorenie koronárnych tepien.

Môžu sa vyskytnúť aj z dôvodov, ktoré sa bežne vyskytujú u tehotných pacientov, ako sú idiopatická infekcia / sepsa, abnormality elektrolytov, lieky, toxíny, pľúcna embólia a hypertyreóza. Podobne ako v bežnej populácii by sa tieto príčiny mali brať do úvahy aj pri hodnotení príčiny arytmie.

U niektorých tehotných pacientov môže byť arytmia recidivujúca z predtým diagnostikovaného srdcového ochorenia alebo z prvého výskytu. V dôsledku mnohých fyziologických zmien a stresu v kardiovaskulárnom systéme môže tehotenstvo u niektorých žien s nediagnostikovanými štrukturálnymi srdcovými chorobami vyvolať arytmie.

Navyše u žien so známymi tachy-arytmiami môže tehotenstvo spôsobiť zvýšené riziko recidívy alebo zhoršenia dysrytmie. Okrem rodinnej anamnézy náhlej alebo nevysvetlenej smrti by sa mala získať dôkladná rodinná a osobná anamnéza štrukturálneho srdcového ochorenia.

Palpitácie sú zvyčajne benígne a život ohrozujúce arytmie sú zriedkavé u gravidných pacientov, ale hodnotenie závažnejšej arytmie je vždy nevyhnutné z pohľadu núdzového lieku. Ako už bolo spomenuté, hodnotenie dôležitých reverzibilných príčin, ako je infekcia, hypertyreóza a toxíny, je dôležité. Ak však nie je možné nájsť žiadnu základnú príčinu a / alebo ak je pacient nestabilný, je zaručené lekárske a / alebo elektrické riadenie.

 

Nestabilné rytmy

V prípade akýchkoľvek nestabilných pacientov vydala American Heart Association (AHA) nasledujúce odporúčania (všetky odporúčania na úrovni C - konsenzusné stanovisko expertov, prípadové štúdie alebo štandard starostlivosti):

(a) Pacient umiestnite do úplne ľavého bočného dekubitu, aby uvoľnil kompresiu aortokavu.

(b) podávajte kyslík 100% maskou tváre na liečbu a prevenciu hypoxémie.

(c) V ideálnom prípade by sa mala nad bránicou vytvoriť intravenózny (IV) prístup, aby sa zabezpečilo, že lieky sa môžu dostatočne rozptýliť do obehu (nebránia sa gravidnou maternicou)

(d) Vyhodnoťte všetky príčiny príznakov pacienta.

Rovnako ako u netehotných pacientok s nestabilnou tachykardiou spôsobujúcich hemodynamické kompromisy je však indikovaná okamžitá kardioverzia jednosmerným prúdom. Celkovo sa zistilo, že DC kardioverzia je bezpečná vo všetkých trimestroch tehotenstva, ale so sebou nesie malé riziko vyvolania fetálnej arytmie. Preto sa dôrazne odporúča, aby sa podľa možnosti kardioverzia uskutočňovala so súčasným monitorovaním plodu a dostupnosťou urgentného cisárskeho rezu (C-rez). Ženy v neskorších štádiách tehotenstva by mali mať panvu naklonenú doľava, aby sa uvoľnilo stlačenie dutej žily, avšak proces vrátane dávkovania elektriny je inak rovnaký ako u netehotných pacientok. Vyššie dávky energie (až 360 J) v žiaruvzdorných prípadoch stále zostávajú bezpečné pre matku i plod.

 

Možnosti liekov na sedáciu (pre kardioverziu)

Tento článok tiež nie je určený na preskúmanie bezpečnej sedácie počas tehotenstva. Avšak, niektoré vynikajúce články o sedácii v tehotenstve patrí:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: Bezpečnosť procedurálnej sedácie počas tehotenstva. J Obstet Gynaecol Môže 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V a kol. Pokyny pre endoskopiu u tehotných a dojčiacich žien. Gastrointestíva Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabilné tachyarytmie

Väčšina arytmií počas tehotenstva je stabilná a môže sa liečiť konzervatívnymi terapiami. Lieková liečba sa má zvážiť u pacientov, ktorí sú symptomatickí a / alebo majú tachyarytmiu, ktorá môže viesť k negatívnym hemodynamickým alebo fyziologickým komplikáciám. Samozrejme, akýkoľvek významný akútny hemodynamický kompromis by mal viesť poskytovateľa k zváženiu kardioverzie, ako je uvedené v predchádzajúcej časti.

Okrem toho, ako už bolo uvedené vyššie, mala by dôjsť k dôkladnej anamnéze a fyzike, aby sa vylúčili akékoľvek reverzibilné príčiny arytmie, ako je pľúcna embólia, hypertyreóza, krvácanie alebo infekcie. Dôležitá je aj história predchádzajúcich epizód a / alebo anamnéza štrukturálnych ochorení srdca. Keď sa vylúčia reverzibilné príčiny a dôjde k dôkladnej anamnéze, môže sa zvážiť primárna stabilná arytmia vyžadujúca liečbu liekom.

Riziko akýchkoľvek liekov na matku a plod by sa malo pred podaním skontrolovať. Väčšina antiarytmických liekov sa v tehotenstve systematicky neskúmala, a preto by sa na tehotné mali byť všetky považované za potenciálne škodlivé.

Väčšina týchto liekov je označená ako Food and Drug Administration (FDA), kategória C, s výnimkou amiodarónu a atenololu, ktoré sú označené ako kategória D. Z prehľadu vyplýva, že kategória C znamená, že nemožno vylúčiť riziko, a preto by sa mala použiť akákoľvek medikácia kategórie C. používa sa, iba ak potenciálne prínosy prevažujú nad akýmikoľvek možnými rizikami pre plod. Kategória D znamená, že existujú dôkazy o riziku. Môže byť prínosom tohto lieku, ale pacienti by mali byť pred podaním informovaní o všetkých rizikách tohto lieku.

Je potrebné poznamenať, že od júna 2015 FDA iniciovala zmenu v označovaní kategórie tehotenstva a že používanie listov sa postupne ukončí. Namiesto listov sa poskytne zhrnutie založené na riziku každého lieku.

Všetky lieky predložené FDA po 30. júni 2015 budú okamžite používať nový formát a všetky predchádzajúce lieky na predpis schválené po júni 2001 budú mať nové označenie do 3 až 5 rokov. Takže odteraz väčšina týchto antiarytmických liekov stále spadá pod označenie podľa kategórie starých písmen, ale v budúcnosti sa môže zmeniť.

Teratogénne riziko je tiež najvyššie v prvých ôsmich týždňoch po oplodnení, a preto je potrebné osobitne starostlivo zvážiť ženy na začiatku tehotenstva, ktoré dostávajú farmakoterapiu (18). To neznamená, že v ostatných štádiách tehotenstva nie je žiadne riziko, ale riziko po plodoch sa po prvých ôsmich týždňoch výrazne zníži.

Napokon treba pripomenúť, že mnohé z fyziologických zmien tehotenstva ovplyvnia metabolizmus liekov. Niektoré z týchto zmien zahŕňajú zvýšenie plazmatického objemu, zníženie plazmatických proteínov, zmeny renálnej klírensu liekov a zmenenej gastrointestinálnej absorpcie. Hladiny progesterónu sa tiež zvyšujú, čo môže ovplyvniť metabolizmus pečene. Podávanie najnižšej účinnej dávky lieku je preto u tejto populácie pacientov obozretné.

 

Závery

Zatiaľ čo existuje niekoľko rozdielov, liečba tachykardických arytmií v tehotenstve je celkom podobná netehotným pacientom. DC kardioverzia by sa mala vždy vykonávať u pacientov s hemodynamickou nestabilitouFarmakologická kardioverzia supraventrikulárnych a ventrikulárnych arytmií je možná v stabilnej forme pacient. Žiadne lieky nie sú v tehotenstve úplne bezpečné, ale väčšina z nich je hodnotená kategória C v tehotenstve a ak prínos prevyšuje riziko, môže sa podať liek.  Amiodarón a atenolol sú dva lieky, ktorým sa treba vyhnúť u gravidných pacientov, najmä v prvom trimestri. Kontrola frekvencie s beta blokátormi alebo blokátormi kalciových kanálov je možnosťou u pacientov s supraventrikulárnymi tachykardiami, ktorí nie sú okamžite kandidátmi na kardioverziuRiziko mŕtvice by malo byť stále zohľadnené a u pacientov s rizikom by mali byť antikoagulované s LMWH alebo antagonisty vitamínu K (iba v štúdii 2nd a 3rd trimestery a nie v poslednom mesiaci tehotenstva). A konečne, dôsledné monitorovanie srdca matky a plodu a dostupnosť núdzovej časti C by malo byť k dispozícii vždy, keď je indikovaná medikácia alebo kardioverzia, Nakoniec, ale je dôležité, pôrodnícka a kardiologická konzultácia je obozretná vždy, keď tehotná pacientka s abnormálnou tachykardickou arytmiou prezentuje ED.

 

Rozlíšenie prípadu

Prípad 1: Pacient v tomto prípade má nový nástup AVNRT. Jej elektrolyty sú normálne, funkcia štítnej žľazy je normálna a jej infekcia je negatívna. Pretože jej životné funkcie sú inak stabilné a popiera bolesť na hrudníku, adenosín 6mg IV push je podávaná. Jej rytmus sa vracia späť do normálneho sínusového rytmu a ona je prepustená domov s blízkym kardiológiou a porodníkmi.

Prípad 2: Tento pacient má nestabilná ventrikulárna tachykardia, Ona je ihneď kardioverované s jednosmerným prúdom, V konečnom dôsledku sa zistilo, že má tachykardiu odtokového obehu v pravom komore (RV). Boli konzultované pôrodníctvo a kardiológia a pacient bol prijatý na monitorovanie materského a plodového srdca. Nakoniec bola ukončená beta blokátorom na profylaxiu a kardiológiu.

 Prípad 3: Posledný pacient má fibrilácia predsiení s rýchlou komorovou odpoveďou, Jej práca na infekciu je tiež negatívna a testy funkcie štítnej žľazy a elektrolyty sú normálne. Keďže jej príznaky boli prítomné niekoľko dní, bola zvolená kontrola rýchlosti. metoprolol a dostala primeranú kontrolu miery. Pred kardioverziou bola prijatá na transesofageálnu echu a nakoniec sa vrátila k normálnemu sínusovému rytmu.

 

SOURCE

Tiež sa vám môže páčiť