„Nedávny článok v časopise Journal of Emergency Medicine ma veľmi prekvapil zmeškanou diagnózou hlbokej žilovej trombózy (DVT). Mladý, zdravý pacient predstavený ED sa sťažoval na jednostranné opuchy nôh. Bola vyhodnotená pri svojej počiatočnej návšteve pomocou ultrazvuku uskutočneného ultrazvukom dolnej končatiny, ktorý bol negatívny.

"Zaujímalo ma, v tom čase, koľkí z nás používali ultrazvuk nevhodne a spoliehali sa iba na to, aby vylúčili DVT." Je zrejmé, že žiadny test nie je dokonalý. Užitočnosť testu často nie je jednoznačná; namiesto toho je to kombinácia výrazov, nad ktorými si možno príliš nemyslíme, napríklad citlivosť a prevalencia. Pre väčšinu z nás, keď si myslíme, že je DVT, myslíme si na ultrazvuk, bez ohľadu na jeho nedostatky.

Dostávam rôzne odpovede, väčšinou negatívne, keď so svojimi obyvateľmi vyvolám D-dimér. V najlepšom prípade sténajú na protest. Najhorší prípad hovoria: „Viem, že to bude pozitívne.“ Bez ohľadu na jeho vnímanie zostáva D-dimér súčasťou algoritmov pri diagnostike HŽT. Väčšina štúdií s obmedzeným kompresným ultrazvukom (v porovnaní s kompresiou celej nohy, ktorá je oveľa rozsiahlejšia) zahŕňa klinickú pravdepodobnosť a meranie D-diméru. (New Engl J Med 2003, 349 [13]: 1227.) Nedávno sme v našom ED mali príležitosť posilniť argument nielen pre usporiadanie D-diméru, ale aj pre zváženie ďalšieho kroku za ultrazvukom.

53-ročný muž predstavil ED na vyhodnotenie možného HŽT. Na svoju pravú dolnú nohu hlásil opuch a bolesť. Žiadne nedávne imobilizácia alebo bol zaznamenaný chirurgický zákrok. Skúška v čase jeho prvej návštevy odhalila opuch pravého lýtka s citlivosťou na prehmatanie. Zvyšok skúšky bol nedotknuteľný. Pri tejto návšteve bol vykonaný iba obmedzený kompresný ultrazvuk, ktorý bol negatívny a pacient bol prepustený s kontrolou bolesti. Nebol nakreslený žiadny D-dimér.

Pacient sa vrátil o týždeň neskôr a sťažoval sa na pretrvávajúce bolesti a opuchy. Vyšetrenie v tom čase odhalilo opuchy a citlivosť na palpáciu pravej dolnej časti nohy, ako aj erytém. Opakovane obmedzený kompresný ultrazvuk bol pre DVT negatívny. Bol objednaný D-dimér, ktorý bol výrazne zvýšený. Hodnotiaci tím nariadil CT s kontrastom dolných končatín, ktoré boli primárne znepokojené možnou infekciou hlbokého vesmíru. CT demonštrovalo lýtkovú DVT bez ďalších významných nálezov. Pacient začal s perorálnou antikoaguláciou a bol prepustený domov bez ďalších udalostí.

Pacient v tomto prípade mal pravdepodobne DVT na základe jeho počiatočného klinického stavu. Na základe tohto označenia (a vyššie uvedeného algoritmu) by bol vhodný obmedzený kompresný ultrazvuk a D-dimér. Keby bol pôvodný D-dimér pozitívny, čo by podľa mňa mohlo byť, bolo by vhodné opakovať ultrazvuk po jednom týždni. Skutočným kritickým bodom bol v tomto prípade druhý negatívny ultrazvuk tvárou v tvár vysokému klinickému podozreniu a pozitívnemu D-diméru. Nakoniec a možno prekvapivo CT stanovilo diagnózu v tomto prípade, keď zlyhal ultrazvuk.

Tento prípad vyvoláva ďalšie obavy týkajúce sa použitia ultrazvuku, najmä u našich vysoko rizikových pacientov. Ak je pravdepodobné, že budú mať DVT na základe klinického vyšetrenia a úsudku a D-dimér je pozitívny, stačí prestať s obmedzeným kompresným ultrazvukom? Dva prípady určite nepredstavujú prevahu dôkazov, ale stačí ma prinútiť premýšľať. “