Polohovanie náchylné k prebudeniu, aby sa zabránilo intubácii alebo smrti u pacientov s Covid: štúdia v The Lancet Respiratory Medicine

Stručné kritické hodnotenie hodnotí článok v The Lancet Respiratory Medicine, ktorý skúmal účinnosť bdelej polohy na bruchu, aby sa zabránilo intubácii alebo smrti u pacientov s ťažkým ochorením COVID-19

Stručné kritické hodnotenie pacientov s Covidom v náchylnej polohe v bdelom stave, aby sa zabránilo intubácii alebo smrti

Toto stručné kritické hodnotenie sa zaoberá článkom v časopise The Lancet Respiratory Medicine, ktorý hodnotil účinnosť bdelého polohovania na blízko, aby sa zabránilo intubácii alebo smrti u pacientov s ťažkým ochorením COVID-19.

Táto meta-štúdia použila nový dizajn štúdie, ktorý umožňoval kombináciu šiestich simultánnych národných randomizovaných, kontrolovaných, otvorených štúdií.

Na začiatku pandémie COVID-19 sa poloha v bdelom stave u neintubovaných pacientov považovala za prospešnú intervenciu pre pacientov s akútnym hypoxemickým respiračným zlyhaním, ale teoretický prínos bol založený na dôkazoch nízkej kvality.

Klinickí lekári boli ochotní vyskúšať pre pacienta s ochorením COVID-19 polohu v polohe na bruchu kvôli obavám, že invazívna mechanická ventilácia sa stane obmedzeným zdrojom a že so sebou prináša súvisiace škody

Skoršie stručné kritické hodnotenie skúmalo observačnú kohortovú štúdiu Caputa a kol., Ktorá ukázala zlepšené okysličovanie s bdelou polohou pre pacientov na pohotovostnom oddelení s respiračným zlyhaním v dôsledku COVID-19.2

Uskutočnili sa aj štúdie podobných kvalitatívnych dôkazov založené na JIS

Toto stručné kritické posúdenie sa zaoberá článkom Ehrmanna a kol., Ktorého cieľom bolo zhodnotiť účinnosť polohy v bdelom stave, aby sa zabránilo intubácii alebo smrti u pacientov s ťažkým ochorením COVID-19.4

Táto meta-štúdia skúmala akútne hypoxemické respiračné zlyhanie indukované COVID-19 pomocou nového návrhu štúdie, ktorý umožnil kombináciu šiestich simultánnych národných randomizovaných, kontrolovaných, otvorených štúdií.

Vyšetrovatelia z pokusov v Kanade, Francúzsku, Írsku, Mexiku, USA a Španielsku súhlasili, že a priori skombinujú údaje o jednotlivých pacientoch a súčasne sa vyhnú logistickým prekážkam vytvorenia nadnárodnej štúdie, čím využijú výhody perspektívneho dizajnu a vysokého výkonu.

Vyšetrovatelia súhlasili so spoločným hlásením údajov a vykonaním priebežnej predbežnej analýzy údajov a v prípade potreby ukončením zápisu do každého národného pokusu, akonáhle dôjde k strate rovnováhy.

Pred touto meta-skúškou existovali protichodné dôkazy nižšej kvality týkajúce sa výhod polohy v bdelom stave u neintubovaných pacientov.

Zostala tiež otázka, či je škodlivé oddialiť intubáciu, aj keď došlo k prechodnému zlepšeniu okysličovania počas bdelej polohy na bruchu.

Zaradení pacienti boli dospelí s hypoxemickým respiračným zlyhaním (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) v dôsledku pneumónie COVID-19, ktorá si vyžaduje vysokoprúdovú nosovú kanylu. Celkovo bolo randomizovaných 1126 pacientov podľa vylučovacích kritérií (napr. Hemodynamická nestabilita, tehotenstvo).

Celkom 564 pacientov bolo zaradených do skupiny s polohou na bdelom polohe a 559 bolo zaradených do štandardnej starostlivosti

Tieto dve skupiny boli vyvážené z hľadiska veku, pohlavia, BMI, klinických parametrov, polohy a komorbidít.

Pacienti v skupine s bdelou polohou na bruchu boli povzbudzovaní, aby ležali v polohe na bruchu „tak dlho a tak často, ako je to možné každý deň“.

Poloha na bruchu v skupine so štandardnou starostlivosťou sa považovala za porušenie protokolu.

Vyšetrovatelia z každého národa súhlasili s harmonizáciou kritérií pre intubáciu: zhoršenie respiračného zlyhania (dychová frekvencia> 40 dychov/min, únava dýchacích svalov, respiračná acidóza s pH <7.25, výdatné tracheálne sekréty, ťažká hypoxémia so Spo2 <90% napriek Fio2 ≥ 0.8) , hemodynamická nestabilita alebo zhoršujúci sa duševný stav.

Výsledky boli tiež konzistentné v rôznych národných štúdiách s primárnym výsledkom definovaným ako zlyhanie liečby po 28 dňoch (intubácia alebo smrť).

Sekundárne výsledky zahŕňali intubáciu a smrť oddelene, ako aj dôležité udalosti súvisiace s bezpečnosťou.

Výsledky ukázali, že bdelá poloha na bruchu znížila výskyt zlyhania liečby do 28 dní od zaradenia zo 46% na 40%. Primárnym zloženým výsledkom bola intubácia alebo smrť.

Prínos bol videný predovšetkým v prevencii intubácie.

Každým 14 pacientom, ktorí podstúpili polohu na bruchu náchylnú k bdelej polohe, bola zabránená jedna intubácia

Je dôležité poznamenať, že samotná úmrtnosť sa významne nelíšila, aj keď v kontrolnej skupine došlo k miernemu trendu k zvýšenému úmrtiu (21% vs. 24%).

Zvlášť nebola zistená žiadna interakcia medzi počiatočnými požiadavkami na okysličenie a účinkom na primárny výsledok, aj keď štúdia nebola určená na vyhodnotenie tejto korelácie.

Je zaujímavé, že u pacientov, ktorí mali dlhšie priemerné denné trvanie polohy v bdelom stave, bola väčšia pravdepodobnosť úspešnosti liečby, ktorá demonštrovala vzťah medzi dávkou a odpoveďou.

Tí, ktorí boli pronovaní v priemere viac ako 8 hodín denne, mali poruchu iba 17% v porovnaní so 48% zlyhaním u pacientov, ktorí boli pronovaní menej ako 8 hodín denne.

Vysoké trvanie polohovania na bruchu bolo zavedené predovšetkým v mexickej štúdii a v tomto bode generuje hypotézu.

Autori predpokladali, že odhodlanie k polohovaniu na dlhšie náchylné polohy môže mať väčší prínos, ako ukazujú tieto údaje, ale poznamenávajú, že na zistenie tohto účinku sú potrebné ďalšie štúdie.

Zaznamenali sa aj fyziologické účinky, pričom sa zlepšilo okysličovanie počas počiatočných polohovacích polohovaní náchylných pre intervenčnú skupinu.

Došlo tiež k zníženiu dychovej frekvencie.

Autori naznačujú, že, ako sa už teoretizovalo, prínos spočíva v znížení alveolárneho skratu a poranení pľúc, ktoré si spôsobil sám, ako aj v zlepšenom nábore, ale na potvrdenie tohto je potrebných viac štúdií.

Zákrok je bezpečný, s podobnou mierou rozpadu kože, zvracaniea uvoľnenie linky.

K zastaveniu srdca nedošlo počas bdelého polohovania na bdelú polohu a keďže úmrtnosť bola v tejto štúdii podobná, neexistujú žiadne údaje, ktoré by naznačovali ujmu na intervencii

Autori zaznamenali príslušné obmedzenia.

K tejto intervencii nebolo možné zaslepiť klinických lekárov, čo mohlo mať nevídaný vplyv na klinické rozhodovanie.

Autori uznávajú možnosť, že napriek jasným kritériám intubácie môžu mať ošetrujúci lekári nižší prah pre intubáciu v skupine so štandardnou starostlivosťou.

Autori tiež poznamenávajú, že k porušeniu protokolu došlo u 10% skupiny so štandardnou starostlivosťou, ktorá podstúpila najmenej jednu reláciu polohy v bdelom stave.

To by iba podcenilo prínos zásahu do analýzy úmyslu liečiť.

Zdá sa, že Ehrmann et al. Ukazujú jasný dôkaz, že polohovanie na bdelý sklon má prospech zameraný na pacienta.

Polohovanie na bdelú polohu je prospešné pri prevencii intubácie u dospelých pacientov s hypoxemickým respiračným zlyhaním spôsobeným pneumóniou COVID-19, ktoré vyžadujú vysokoprúdovú nosovú kanylu.

Aj keď pacienti musia byť schopní spolupracovať s týmto zásahom, táto štúdia potvrdzuje, že nežiaduce účinky sú nízke a nezvyšuje úmrtnosť u pacientov, ktorí v konečnom dôsledku vyžadujú intubáciu.

Referencie

  1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L a kol. Poloha na bruchu zlepšuje okysličenie u spontánne dýchajúcich neintubovaných pacientov s hypoxemickým akútnym respiračným zlyhaním: retrospektívna štúdia. J Crit Care. December 2015; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
  2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Včasné pronáranie u bdelých neintubovaných pacientov na pohotovostnom oddelení: skúsenosť jedného ED počas pandémie COVID-19. Acad Emerg Med. Máj 2020; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
  3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X a kol. Vplyv polohy na bruchu na respiračnú podporu neintubovaných pacientov s COVID-19 a akútnym hypoxemickým respiračným zlyhaním: retrospektívna zodpovedajúca kohortová štúdia. Hrudník 2021 júl; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
  4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Meta-skúšobná skupina prebúdzania na polohovanie. Poloha náchylná k prebudeniu pre akútne hypoxemické respiračné zlyhanie COVID-19: randomizovaná, kontrolovaná, nadnárodná, otvorená meta-štúdia. Lancet Respir Med. 2021 20. augusta; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Prečítajte si tiež:

Tracheálna intubácia: Kedy, ako a prečo vytvoriť umelé dýchacie cesty pre pacienta

Endotracheálna intubácia u pediatrických pacientov: Zariadenia pre supraglotické dýchacie cesty

zdroj:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Spoločnosť kritickej starostlivosti

Tiež sa vám môže páčiť