Trvalá drenáž nôh u detského pacienta s traumou: 7-ročný muž s anamnézou astmy v anamnéze utrpel mnohopočetné zranenia pri nehode motorového vozidla vrátane vykĺbenia ľavého bedra, zlomeniny stehennej kosti ľavej, radiálnej zlomeniny ľavej strany, zlomeniny zlomeniny bočná stena pravej očnice, pravé retrobulbárne krvácanie a neposunutá zlomenina zadnej steny pravého maxilárneho sínusu

Odvodnenie u detského pacienta s traumou, prezentácia kazuistiky

Podstúpil uzavretú repozíciu ľavého bedrového kĺbu, vonkajšiu fixáciu zlomeniny ľavého femuru a uzavretú repozíciu a kasting ľavej radiálnej zlomeniny s odstránením vonkajšieho fixátora a submuskulárnou platničkou ľavého femuru o 7 dní neskôr.

Spočiatku sa stratil kvôli následným kontrolám, až kým zdravotná sestra, ktorá sa starala o matku, nezistila, že mu rana na ľavej stehennej kosti odtekala.

Pri jeho ortopedickej návšteve 4 mesiace po nehode bolo jeho fyzické vyšetrenie významné pre hnisavý odber v jednom z jeho rezov na ľavom bočnom stehne.

Zvyšok jeho fyzického vyšetrenia bol normálny a bol prijatý do nemocnice na ďalšie ošetrenie.

Hnisavý odber bol odsatý a nakoniec bol kultúrne negatívny.

Rádiografia ľavého femuru ukázala bujný kalus v miestach zlomeniny.

Medzi jeho vitálne funkcie patrili teplota 36.9 ° C, pulz 118 úderov / min, krvný tlak 105/47 mm Hg, dychová frekvencia 20 dychov / min a nasýtenie kyslíkom 100% v okolitom vzduchu.

Jeho laboratórne štúdie týkajúce sa prijatia boli: počet bielych krviniek 14.9 × 1000 4.0 / μL (referenčné rozpätie 15.0–1000 × 69.9 26.0 / μL) so 77.0% neutrofilov (referenčné rozpätie 17.3% –12.0%), 60.0% lymfocytov (referenčné rozpätie 8.9%) –3.0%), 14.0% monocytov (referenčné rozpätie 3% - 0.0%), 10.0% eozinofilov (referenčné rozpätie 0.2% –0.0%), 4.0% bazofilov (referenčné rozpätie 0.7% –0.0%) a 3.0% nezrelých granulocytov (referenčné rozpätie 39% –1.0%), vysoko citlivý C-reaktívny proteín (CRP) 78 mg / l (referenčný rozsah <0 mg / l) a rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) 20 mm / h (referenčný rozsah XNUMX–XNUMX) mm / h).

Nasledujúci deň bol prevezený na operačnú sálu (OR), kde boli identifikované 2 oblasti hnisu v rámci najvzdialenejšieho rezu a sínusový trakt sledujúci za stehennou kosťou a na predtým umiestnenú kovovú platňu.

Oblasť bola vymytá, hardvér bol odstránený a bol empiricky spustený na oxacilíne.

Aeróbne a anaeróbne bakteriálne kultúry boli negatívne, s výnimkou 2 rôznych izolátov koaguláza-negatívnych stafylokokov, ktoré sa nezískali z doštičiek, ale rástli iba z tioglykolátového bujónu po 4 dňoch, čo naznačuje nízke hladiny baktérií.

Prechádzal z oxacilínu na vankomycín v dávke 15 mg / kg / dávku každých 8 hodín, čo malo za následok počiatočnú minimálnu hladinu 6.8 μg / ml.

Keď mu 5 dní po operácii odstránili spikálny odliatok, bol zaznamenaný nový povrchový hnisavý odber v strede ľavej bočnej stehennej kosti, ktorý si vyžadoval ďalšie vymytie.

Pokračovalo sa v liečbe vankomycínom, ktorý sa upravoval na 15 mg / kg / dávku každých 6 hodín, aby sa udržali minimálne hodnoty medzi 15 a 20 μg / ml, s maximálnou minimálnou hladinou 19.6 μg / ml.

O XNUMX dní neskôr boli stehy odstránené a opäť bol nájdený hnisavý odtok v miestach dolného a stredného rezu ľavého bočného stehna.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) ukázalo niekoľko tenkých úsekov tiahnucich sa od stehennej kosti k pokožke okrem difúznych oblastí kostnej drene, susedných mäkkých tkanív a svalového edému, ako aj chronickej periosteálnej reakcie (obr. 1B).

Je zaujímavé, že všetky jeho zápalové markery poklesli (CRP 5.3 mg / l, ESR 25 mm / h a WBC 8.4 × 1000 / μL).

Kultúry odobraté počas tretieho rezu a drenáže v OR odhalili diagnózu.

Sto päťdesiatdva dní po počiatočnej traumatickej MVA bol pacient prevezený na tretí rez a drenáž, pri ktorej sa našiel hnis v pôvodných miestach rezu a pod iliotibiálnym pásom a časťami vastus lateralis, ktoré vyžadovali debridement.

Na farbenie a kultiváciu bolo odobratých niekoľko kostných biopsií a kultúr hnisavej tekutiny z kosti.

Škvrny boli negatívne na bakteriálne, plesňové a acidorezistentné bacily.

Jedna z 3 kultúr hnisu rástla 3 jednotky tvoriace kolónie Clostridioides difficile po anaeróbnej inkubácii počas 3 dní.

To bolo identifikované pomocou matice asistovanej laserovej desorpcie / ionizácie v čase hmotnostnej spektrometrie za použitia Vitekovej hmotnostnej spektrometrie (bioMérieux) in vitro diagnostickej databázy.

Bakteriálne, plesňové a acidorezistentné bacilové kultúry kostí zostali sterilné a molekulárny test na netuberkulózne mykobaktérie bol negatívny.

Biopsie kostí z distálneho a stredne ľavého stehennej kosti vykazovali chronickú osteomyelitídu.

Opakujte MRI o 7 dní neskôr, odhalila sa zvýšená oblasť bez zosilnenia v distálnej femorálnej dreni, ktorá sa týkala nekrotického a hnisavého materiálu, ktorá komunikovala s traktom zvyšujúcim tekutinu smerom k pokožke a sekvestrovaným fragmentom kortikálnej kosti v strede k distálnemu femuru.

Napriek pokračujúcej liečbe IV vankomycínom sa jeho zápalové markery zvýšili: WBC 10.9 × 1000 / μL, CRP 42.8 mg / l a ESR 59 mm / h.

Späť do OR bol sínusový trakt v distálnom aspekte horného rezu debridovaný a bolo zaznamenané, že hnis sleduje až subperiosteálny absces.

Empirický metronidazol bol zahájený kvôli predchádzajúcej pozitívnej kultúre pre C. difficile a vo vankomycíne sa pokračovalo.

Tri zo 4 tkanivových kultúr rástli C. difficile po anaeróbnej inkubácii. Vankomycín bol vysadený kvôli nedostatočnému zlepšeniu po 6 týždňoch liečby.

Následné MRI ľavého stehennej kosti 21 dní po poslednej operácii OR preukázalo chronickú osteomyelitídu s pretrvávajúcim odtokom fistulóznych ciest, ale bez progresie alebo nových nálezov.

Jeho zápalové markery boli: WBC 6.2 × 1000 0.3 / μL, CRP 8 mg / l a ESR XNUMX mm / h.

Ukončil 3 týždne intravenóznej liečby metronidazolom a na perorálnu liečbu prešiel 188 dní po počiatočnom úraze.

Pri chronickej osteomyelitíde zostáva na perorálnom metronidazole.

Pri jeho poslednej následnej návšteve bolo jeho fyzikálne vyšetrenie významné pre ďalší hnisavý odtok z laterálnych rezov stehna.

Naďalej mal mierne zvýšenú ESR 25 mm / h, ale normálnu CRP 0.3 mg / l.

Plánuje sa podstúpiť odstránenie sekvestra s predĺžením nôh.

Persistent_Leg_Drainage_in_a_Pediatric_Trauma.27 drenaggio traumatizzato pediatrico

Prečítajte si tiež:

Turniket alebo žiadny turniket? Dvaja odborníci na ortopédiu hovoria o celkovej výmene kolena

MEDEVAC v Taliansku, hlavné komplikácie a liečby pri preprave kritických pacientov?

Prenosná sterilná fľaša s predbežným vákuom na odvodnenie uzavretých rán

zdroj:

Howard, Ashley DO^*; Rychalsky, Michelle R. PharmD^†; Murray, Thomas S. MD, PhD^*