Endotracheálna intubácia u pediatrických pacientov: prístroje pre supraglotické dýchacie cesty
Endotracheálna intubácia (ETI) u detí je našťastie zriedkavá a naša úspešnosť prvého priechodu by mohla určite súvisieť s určitým zlepšením
Je ťažké porovnať účinnosť rôznych pokročilých techník dýchacích ciest u detí.
Existujú samozrejme etické dôsledky, ale aj výrazné rozdiely vo veku a v potenciálnej etiológii zadržania.
Často je čas porozprávať sa s tímom intenzívnej starostlivosti a pripraviť plán založený na najlepších dýchacích cestách pre danú situáciu.
Podobne aj operačné sála, ktorá je domovom mnohých skúšok dýchacích ciest, je veľmi odlišné prostredie.
Pozrime sa na pokročilé dýchacie cesty v prípade zástavy srdca / dýchania.
Majte na pamäti, že medzi načasovaním zástavy srdca (OHCA) a zástavou srdca (IHCA) bude vždy rozdiel v načasovaní a zručnostiach.
Existuje niekoľko skutočných štúdií porovnávajúcich pokročilú liečbu dýchacích ciest používanú pri liečbe zástavy srdca u detí.
Existuje ešte menej štúdií o použití supraglotických dýchacích ciest (SGA) u detí. Väčšinou ide o pozorovacie štúdie.
ILCOR v súčasnosti odporúča endotracheálnu intubáciu (ETI) ako ideálny spôsob riadenia dýchacích ciest počas resuscitácie
Tiež uvádzajú, že supraglotické dýchacie cesty sú prijateľnou alternatívou k štandardnej ventilácii vak-ventil-maska (BVM).
Existuje len veľmi málo klinických skúšok u detí, na ktorých sú tieto odporúčania založené (a určite nie dôsledného návrhu za posledných 20 rokov).
Kvôli tomuto nedostatku dôkazov zadali štúdiu v rámci Pracovnej skupiny na podporu života detí.
Lavonas a kol. (2018) uskutočnili systematický prehľad a metaanalýzu použitia pokročilých zásahov do dýchacích ciest (ETI vs SGA) v porovnaní so samotným BVM na resuscitáciu detí so zástavou srdca. Bolo identifikovaných iba 14 štúdií.
12 z nich bolo vhodných na zahrnutie do metaanalýzy.
Väčšinou sa zameriavali na OHCA. Existovalo vysoké riziko zaujatosti, a tak celková kvalita dôkazov bola v nízkom až veľmi malom rozmedzí.
Kľúčovým meradlom výsledku bolo prežitie po prepustení z nemocnice s dobrým neurologickým výsledkom.
Analýza naznačuje, že ETI aj SGA neboli lepšie ako BVM.
Teraz sa teda pozrime na časť literatúry o používaní supraglotických dýchacích prístrojov. Väčšinou vychádzajú zo štúdií na dospelých.
Ideálne ventilačné zariadenie
- ... je ľahko nastaviteľný a vložiteľný kýmkoľvek, takže nezáleží na tom, aký je zloženie tímu
- ... sa rýchlo nastavuje a rýchlo sa vkladá. Toto skracuje čas potrebný na ďalšie dôležité úlohy a umožňuje túto dôležitú „šírku pásma“.
- ... umožňuje minimálne riziko aspirácie
- ... poskytuje pevné utesnenie, ktoré umožňuje v prípade potreby vysoký tlak v dýchacích cestách
- ... je dostatočne odolný na to, aby ho pacient nemohol prehryznúť a prerušiť vlastný prívod kyslíka
- ... poskytuje možnosť dekompresie žalúdka pomocou rovnakého zariadenia
- ... má minimálne riziko náhodného nesprávneho umiestnenia alebo straty dýchacích ciest po zavedení
Ak to znie príliš dobre na to, aby to bola pravda, je to tak. Žiadne z týchto zariadení kombinuje všetky tieto základné funkcie.
To nás necháva rozhodnúť sa, ktorá je najvhodnejšia pre pacienta pred nami.
Je veľmi ťažké porovnávať SGA s endotracheálnymi trubicami (ETT).
ETT je „definitívna dýchacia cesta“, ktorá poskytuje ochranu pred aspiráciou.
To neznamená, že SGA sú „menšou“ možnosťou.
SGA je stále „pokročilá dýchacia cesta“ a účinnejšia ako použitie techniky vak-ventil-maska.
Je dôležité mať na pamäti, že pokročilé dýchacie cesty majú svoje klady a zápory.
Aj keď môžu zlepšiť pravdepodobnosť prežitia pacientov s dobrým neurologickým zotavením, môžu s nimi byť spojené komplikácie.
Veda za supraglotickými dýchacími cestami
Čo na to teda hovorí veda? Existuje niekoľko pokusov s deťmi, ale bolo zverejnených niekoľko seminárnych prác o pokročilých technikách dýchacích ciest u dospelých. Aj keď priamo nesúvisia s deťmi, upozorňujú na niektoré zaujímavé body porovnania medzi zariadeniami.
Túto multicentrickú klastrovú randomizovanú štúdiu vykonali záchranári v štyroch ambulancie služby v Anglicku. Porovnávala supraglotické zariadenia s tracheálnou intubáciou u dospelých pacientov s OHCA s ohľadom na ich vplyv na funkčný neurologický výsledok.
Táto štúdia zahŕňala iba pacientov starších ako 18 rokov.
Nezistili žiadny štatisticky významný rozdiel v 30-dennom výsledku (primárne meradlo výsledku) alebo v stave prežitia, miere regurgitácie, aspirácii alebo ROSC (sekundárne výsledky).
Pokiaľ ide o počiatočnú úspešnosť ventilácie, bol štatisticky významný rozdiel.
Supraglotické dýchacie cesty si vyžadovali menej pokusov, ale ich použitie tiež vedie k zvýšenej pravdepodobnosti straty zavedených dýchacích ciest.
Čo to znamená? Hlavnou obavou, ktorá sa pri diskusiách o SGA zväčšuje, je vyššie riziko ašpirácie. Keby nebol rozdiel v riziku, zmenilo by to váš názor?
Išlo o multicentrické, randomizované klinické skúšanie vo Francúzsku a Belgicku zamerané na OHCA počas 2 rokov. Do tejto štúdie boli znovu zaradení dospelí starší ako 18 rokov.
Sledovali neinferioritu BVM oproti ETI, pokiaľ ide o prežitie, s priaznivým neurologickým výsledkom po 28 dňoch.
Zodpovedajúce tímy pozostávali z vodiča sanitky, zdravotnej sestry a pohotovostného lekára.
Miera ROSC bola významne vyššia v skupine s ETI, ale nebol žiadny rozdiel v prežití do prepustenia.
Celkovo boli výsledky štúdie nepresvedčivé.
Ak prežitie po výboji nie je ovplyvnené, mali by sme všetci tráviť čas tréningom a udržiavaním spôsobilosti alebo by sa endotracheálna intubácia mala držať iba pre tých, ktorí to pravidelne praktizujú vo svojej dennej práci?
Tento návrh s viacnásobným krížením randomizovaný do klastrov uskutočnili záchranári / EMS v 27 agentúrach.
Sledovala dospelých pacientov, ktorí dostávali buď laryngeálnu sondu alebo endotracheálnu intubáciu a prežívali po 72 hodinách.
Znovu zahŕňali iba dospelých nad 18 rokov s netraumatickou zástavou srdca.
Zistili „skromné, ale významné“ zlepšenie miery prežitia v skupine s LMA, čo korelovalo s vyššou mierou ROSC.
Táto štúdia, bohužiaľ, obsahovala veľa potenciálnych skreslení a návrh štúdie nemusí byť dostatočne robustný na to, aby podporil úroveň rozdielu.
Dá sa miera prežitia vysvetliť úspechom pri prvom prechode a kratším časom stráveným „mimo hrudníka“ počas počiatočnej resuscitácie? Žiadna štúdia nie je dokonalá. Predtým, ako niečo zmeníte, vždy kriticky zvážte samého seba a overte si, či sú výsledky štúdie použiteľné pre miestnu populáciu a vlastnú prax.
Viac otázok ako odpovedí
Po prečítaní vedy (a pokračujte, ponorte sa hlbšie do týchto článkov a sami ich zhodnoťte), poďme sa venovať niektorým bežným otázkam.
SGA sú také ľahké, že ich môžete jednoducho zapojiť a hotovo!
Nie. Pripojenie SGA je iba prvý krok. Aj potom si musíte byť istý, že ste vybrali vhodnú veľkosť a posúdili tesnosť. SGA sú oveľa pravdepodobnejšie uvoľnené a vedú k neočakávanej strate dýchacích ciest. Spravidla nie sme tak dôkladní, aby sme ich zabezpečili, ako by sme mali. V ideálnom prípade ho pomocou rúry pripevnite na miesto a sledujte polohu (vo vzťahu k zubom). Niektoré SGA majú na hriadeli čiernu čiaru, ktorá by mala byť v jednej rovine s rezákmi (pozor, môže to byť iba vo väčších veľkostiach). Rovnako ako ETT, vyžadujú, aby ste skontrolovali dostatočné vetranie pomocou auskultácie, ETCO2 a sledovali zjavný únik.
Je v poriadku, ak na začiatku dôjde k úniku, pretože gél bude pri zahrievaní plesnivieť
Nie. Neexistujú žiadne dôkazy, ktoré by naznačovali, že tvar i-gélov (obvykle to v tomto prípade označujú modelové kliniky) bude plesnivieť vnútri hrtana. Vedci sa pokúsili materiál zahriať a nedochádza k štatistickým zmenám úniku. Ak dôjde k výraznému úniku, zvážte zmenu polohy, výmenu za inú veľkosť alebo použitie iného modelu. Môžete zistiť malý únik, ktorý časom zmizne. Dýchacie cesty sa časom vrtia okolo a sedia lepšie.
Keď si dávate LMA, mali by ste vždy dekomprimovať žalúdok
Prípadne. Toto sa v usmerneniach bežne nenachádza, pretože sa to považuje skôr za postup jemného doladenia. Môže to vyžadovať čas a zdroje od iných dôležitých úloh (ako sú stlačenie hrudníka, IV prístup, optimálna ventilácia), ale ak na to máte zdroje, bez ovplyvnenia základov dobrej resuscitačnej starostlivosti, je to dobrá voľba, ak máte ventiláciu nie je také optimálne, ako by mohlo byť. To je obzvlášť dôležité u detí. Vieme, že sú vystavení vyššiemu riziku vzniku bráničných štiepení z dôvodu nadmerne horlivej ventilácie, takže včasné zavedenie nazogastrickej sondy môže veci skutočne zlepšiť.
Laryngoskopia by sa mala použiť pred každým zavedením SGA
Prípadne. Niektoré miesta začali nariadiť laryngoskopiu, pretože im upchalo cudzie teleso, alebo aby umožnili lepšie odsávanie a zlepšili priechod pre zavedenie. Existuje argument, že SGA môže sedieť lepšie, ak je vložený pomocou laryngoskopu, pretože v mnohých prípadoch nebol zasunutý dostatočne hlboko. Laryngoskopia je komplexná zručnosť, ktorá si vyžaduje pravidelné precvičovanie a prichádza so svojimi vlastnými výzvami (poškodenie úst / zubov, čas potrebný na viac, potrebná vyššia zručnosť).
Po zavedení môžu byť SGA použité spolu s kontinuálnymi kompresiami hrudníka
Prípadne. Toto je skutočne potrebné zvážiť od prípadu k prípadu. SGA sú pokročilé dýchacie cesty a dajú sa použiť s kontinuálnymi kompresiami hrudníka na zvýšenie cerebrálnych perfúznych tlakov. Je na individuálnom lekárovi, aby monitoroval a rozhodol, či je ventilačná podpora, ktorú poskytujú, počas aktívnych kompresií adekvátna. V prípadoch, keď je zástava sekundárne následkom hypoxie (ako pri mnohých detských zástavách), môže byť jednoduchšie a užitočnejšie pokračovať v pomere 30: 2 alebo 15: 2, aby sa zabezpečilo, že sa do pľúc dostanú dobré dychové objemy. Niektoré štúdie preukázali malý rozdiel v porovnaní prístupu 30: 2 k nepretržitej ventilácii.
Prečítajte si tiež:
Úspešná intubačná prax so sukcinylcholínom verzus rokurónium
Tracheostómia počas intubácie u pacientov s COVID-19: Prieskum súčasnej klinickej praxe
Tracheálna intubácia: Kedy, ako a prečo vytvoriť umelé dýchacie cesty pre pacienta