Emergency Live | 10 Steps to perform a Correct Spinal Immobilization of a Trauma Patient image 5 — Imobilizácia pacientov s traumou pomocou pásov

Imobilizácia chrbtice pacienta: kedy by sa mala chrbtica odložiť?

By Cristiano Antonino On Augusta 29, 2022

O znehybnení chrbtice: o chrbticovej doske sa už dlho vedú niekedy vášnivé dialógy a tie viedli k väčšej informovanosti o zdravotníckej pomôcke, ale aj o jej správnom používaní. Podobná diskusia sa týka aj krčných golierov

Reflexné umiestnenie pacienta do imobilizácie chrbtice môže nepriaznivo ovplyvniť dýchanie a riadenie dýchacích ciest, ale prevažujú tieto možnosti nad nebezpečenstvom neznehybnenia?

Prvá pozoruhodná štúdia o implementácii chrbtových dosiek a C-límcov bola vykonaná v 1960. rokoch 1,2,3. storočia, ale väčšina odporúčaní bola založená na tradícii a informovanom názore, a nie nevyhnutne overených vedeckých dôkazoch [XNUMX].

Napríklad, zatiaľ čo Americká asociácia neurologických chirurgov a Zmiešaná komisia Kongresu neurologických chirurgov vydali odporúčania na podporu používania chrbticovej imobilizácia (ako je definované ako C-náhrdelník a doska), väčšina z nich je založená na dôkazoch úrovne III [4].

Bohužiaľ, existuje nedostatok dôkazov o implementácii a pokračovaní používania imobilizácie chrbtice

Cochranov prehľad z roku 2007 napríklad poznamenal, že neexistovala ani jedna perspektívna RCT o imobilizácii chrbtice [5].

V súčasnosti je väčšina overených dôkazov o ochrane miechy odvodená zo štúdií hodnotiacich, ktorí pacienti potrebujú pred odstránením vyšetrenie.

Kritériá NEXUS aj kanadské pravidlá pre C-chrbticu sú overené a cituje ich Americká asociácia neurologických chirurgov a spoločná komisia Kongresu neurologických chirurgov vo svojich oficiálnych odporúčaniach o liečbe akútneho poranenia miechy.

Kritériá NEXUS a kanadské pravidlá pre C-chrbticu boli aplikované v prednemocničnom prostredí; tí, ktorí budú vyžadovať zobrazenie, sa umiestnia do krčného goliera na stabilizáciu c-chrbtice.

Nikdy však neprebehla kontrolovaná štúdia na pacientoch, ktorá skúmala, či C-golier skutočne stabilizujú chrbticu.

Uskutočnilo sa množstvo pokusov na dobrovoľníkoch a modeloch, z ktorých mnohé majú protichodné výsledky.

Zatiaľ čo niektoré štúdie ukazujú, že C-obojky stabilizujú krk, iní ukazujú, že goliere môžu skutočne zvýšiť pohyb krku [6].

Zatiaľ čo údaje na podporu imobilizácie chrbtice sú slabé, existuje čoraz viac dôkazov o potenciálnych rizikách a chorobnosti spojených s imobilizáciou chrbtice.

Imobilizácia chrbtice sa používa na prevenciu zhoršujúceho sa poranenia miechy

Avšak v kontroverznej štúdii Hauswalda a spol. mali neimobilizovaní pacienti v Malajzii lepšie neurologické výsledky ako podobní pacienti s podobným zranením, ktorí boli imobilizovaní v Novom Mexiku (OR 2.03) [7].

Zatiaľ čo tieto štúdie boli vykonané v úplne odlišných krajinách, celkový názor, že sekundárne poškodenie miechy v dôsledku prepravy je zriedkavé, pretože sily vynaložené počas prepravy sú slabé v porovnaní so silami potrebnými na poranenie miechy, môže stále platiť.

Iné štúdie ukázali zvýšenú úmrtnosť (OR 2.06-2.77) u pacientov s penetrujúcou traumou a imobilizáciou chrbtice, s najväčšou pravdepodobnosťou preto, že uvedenie pacienta do úplnej imobilizácie si vyžaduje čas (približne päť minút, v najlepšom prípade [8]), čo oneskoruje resuscitáciu a dostať pacienta na operačnú sálu [9,10,11,12].

Zatiaľ čo cieľom C-golierov je znížiť pohyb krčnej chrbtice a chrániť miechu, niekoľko prípadových štúdií ukázalo, že nútenie krku do „anatomickej polohy“ môže skutočne spôsobiť poranenie miechy, najmä u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou a starší ľudia [13].

Štúdia na mŕtvolách zistila, že vyslobodzovacie goliere spôsobili zvýšený stupeň oddelenia medzi stavcami, keď došlo k disociatívnemu poraneniu [14].

Umiestnenie pacienta do imobilizácie chrbtice môže nepriaznivo ovplyvniť dýchanie a riadenie dýchacích ciest

Jedna štúdia vykonaná na zdravých dobrovoľníkoch ukázala, že umiestnenie pacienta na dosku obmedzuje dýchanie, pričom starší pacienti majú väčší stupeň obmedzenia [15].

Nie je ťažké si predstaviť, že obmedzenie môže mať významný vplyv na pacientov s dýchacie ťažkosti alebo u pacientov s východiskovým pľúcnym ochorením.

Imobilizácia chrbtice môže tiež sťažiť riadenie dýchacích ciest, pretože je často oveľa ťažšie intubovať pacienta v C-obojku.

Okrem toho pacienti, ktorí nevyžadujú zabezpečenie dýchacích ciest, sú vystavení zvýšenému riziku aspirácie zvracanie.

V systematickom prehľade, ktorý vykonali Sparke et al, bolo niekoľko štúdií, ktoré zaznamenali zvýšenie intrakraniálneho tlaku s umiestnením C-golieru [16].

V Kolbovej štúdii bolo namerané zvýšenie takmer o 25 mmHg (merané tlakom LP), keď boli zdravým dobrovoľníkom nasadené C-obojky [17].

Riziko zvýšeného ICP je 35.8 %, ako odhadol Dunham vo svojom prehľade porovnávajúcom ICP pacientov so zodpovedajúcim poranením s C-golierom s pacientmi bez C-golieru v rôznych štúdiách [18].

Predpokladá sa, že zvýšený ICP je sekundárny k tlaku vyvíjanému na jugulárnu žilu (spôsobuje venóznu kongesciu); neexistujú však skutočné poznatky o etiológii zvýšeného ICP.

Dekubity sú navyše veľmi bolestivé komplikácie z imobilizácie chrbtice

Dekubity sa začínajú tvoriť do 30 minút po imobilizácii [19].

To je obzvlášť znepokojujúce, pretože iná štúdia preukázala, že priemerný čas, ktorý pacient strávi na doske, je približne hodinu [20].

Ukázalo sa, že proces imobilizácie spôsobuje zvýšené skóre bolesti u zdravých dobrovoľníkov, takže aj tí, ktorí v teréne nemajú strednú citlivosť chrbtice, môžu byť pri príchode na pohotovosť citlivé.

Nakoniec, akonáhle sú pacienti imobilizovaní, je pravdepodobnejšie, že podstúpia zobrazovanie, aby sa im vyčistila C-chrbtica. V štúdii Leonarda a spol. mali deti, ktoré boli umiestnené do C-obojku, oveľa pravdepodobnejšie, že podstúpia zobrazovacie vyšetrenie na vyčistenie c-chrbtice (56.6 vs. 13.4 %) a oveľa častejšie budú prijaté do nemocnice ( 41.6 vs. 14.3 %) [21].

Tieto výsledky zostali zachované aj po úprave pre pacientov s poranením chrbtice.

To má vážne dôsledky na dĺžku pobytu a náklady pre pacienta aj pre nemocnicu.

Súvisiace príspevky

Kapnografia vo ventilačnej praxi: prečo potrebujeme…

Mar 24, 2023

Ako si vybrať a používať pulzný oxymeter?

Mar 21, 2023

Lekárske vybavenie: Ako čítať monitor vitálnych funkcií

Mar 18, 2023

Ventilátory, všetko, čo potrebujete vedieť: rozdiel medzi…

Mar 18, 2023

Zatiaľ čo dôkazy podporujúce imobilizáciu chrbtice sú minimálne, najmä u pacientov, ktorí sú bdelí a nemajú žiadne neurologické symptómy, zachovaný dôsledok spôsobenia ďalšieho poranenia miechy je taký závažný, že randomizované, kontrolované štúdie na túto tému sú zriedkavé a ťažko vykonateľné.

Existuje však čoraz viac dôkazov o potenciálnom poškodení pri úplnej imobilizácii chrbtice.

V reakcii na výskum, divízia hasičského zboru v St. Louis, divízia pohotovostných zdravotníckych služieb, American Medical Response/Abbott EMS a Clayton Fire Department v septembri 2014 odstránili zadné dosky zo svojho protokolu, hoci stabilizácia C-golieru a C-chrbtice stále zostáva súčasťou ich prednemocničnej starostlivosti.

Imobilizácia chrbtice, kľúčové odporúčania:

Longboardy používajte iba na účely vyslobodenia, nie na prepravu. Longboardy nie sú neškodným postupom. Doterajšie dôkazy nepreukazujú, že longboardy znižujú pohyb chrbtice alebo obmedzujú neurologické komplikácie. Namiesto toho dôkazy ukazujú, že takéto použitie zvyšuje úmrtnosť, najmä pri penetrácii traumy, ako aj spôsobuje väčšie ťažkosti s ventiláciou, bolesťou a dekubitmi.
Použite C-obojky a C-chrbticu imobilizáciu podľa kritérií NEXUS. Po publikovaní novších štúdií sa to však môže zmeniť.

Súhrn kritérií NEXUS pre zobrazovanie poranení miechy

Nie je potrebné žiadne zobrazovanie, ak sú prítomné všetky nasledovné:

Žiadna citlivosť zadnej strednej čiary krčka maternice
Normálna úroveň bdelosti
Žiadny dôkaz intoxikácie
Žiadne abnormálne neurologické nálezy
Žiadne bolestivé rušivé zranenia

Referencie:

1. Farrington JD. Vyslobodzovanie obetí – chirurgické princípy. The Journal of Trauma. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. Odvoz zraneného personálu z havarovaných vozidiel. The Journal of Trauma. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Smrť v priekope. Amer Coll of Surgeons. jún 1967; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; Americká asociácia neurologických chirurgov; Kongres neurologických chirurgov. Pokyny pre liečbu akútnych poranení krčnej chrbtice a miechy: aktualizácia z roku 2013. Neurochirurgia. 2013 august;60 Supl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Imobilizácia chrbtice u pacientov s traumou. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prednemocničné použitie cervikálnych golierov u pacientov s traumou: kritický prehľad. J Neurotrauma. 2014 Mar 15;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Imobilizácia chrbtice mimo nemocnice: jej účinok na neurologické poškodenie. Acad Emerg Med. 1998 Mar;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Prednemocničná imobilizácia chrbtice pre penetrujúcu traumu – prehľad a odporúčania výkonného výboru pre podporu života pri prednemocničnej traume. Journal of Trauma. september 2011; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Prednemocničná imobilizácia chrbtice pre penetrujúcu traumu – prehľad a odporúčania od výkonného výboru pre podporu života pri prednemocničnej traume. J Trauma. 2011 (71): 3-763 september 770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Zvýšené riziko úmrtia s imobilizáciou krčnej chrbtice pri penetrujúcej cervikálnej traume. Zranenie. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Prednemocničná imobilizácia chrbtice sa nezdá byť prospešná a môže skomplikovať starostlivosť po strelnom poranení trupu. J Trauma. október 2009;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT a kol. Imobilizácia chrbtice pri penetrujúcej traume: viac škody ako úžitku? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Lekcia týždňa: zhoršenie poranenia krčnej chrbtice priložením tvrdého goliera. BMJ. 1999 júl 17;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Vyslobodzovacie obojky môžu mať za následok abnormálne oddelenie medzi stavcami v prítomnosti disociatívneho poranenia. J Trauma. 2010 august;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Respiračné účinky imobilizácie chrbtice. Prehosp Emerg Care.1999 okt-december;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. Meranie tlakov na rozhraní tkaniva a zmien parametrov jugulárnych žíl spojených s cervikálnymi imobilizačnými zariadeniami: systematický prehľad. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. decembra 3;21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Zmeny intrakraniálneho tlaku vyvolané krčným golierom. Am J Emerg Med. 1999 Mar;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Riziká spojené so zobrazením magnetickou rezonanciou a cervikálnym golierom u pacientov s komatózou, tupou traumou s negatívnou komplexnou počítačovou tomografiou krčnej chrbtice a bez zjavného deficitu chrbtice. Crit Care. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. Meranie tlakov na rozhraní tkaniva a zmien parametrov jugulárnych žíl spojených s cervikálnymi imobilizačnými zariadeniami: systematický prehľad. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. decembra 3;21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Záložný čas pre pacientov, ktorí dostali imobilizáciu chrbtice záchrannou zdravotnou službou. Int J Emerg Med. 2013. júna 20; 6 (1): 17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Možné nepriaznivé účinky imobilizácie chrbtice u detí. Prehosp. Emerg. Starostlivosť. 2012 október-december;16(4):513-8.