Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Manažment ventilátora: ventilácia pacienta

By Cristiano Antonino On Februára 24, 2023

Invazívna mechanická ventilácia je často používaná intervencia u akútne chorých pacientov, ktorí vyžadujú podporu dýchania alebo ochranu dýchacích ciest

Ventilátor umožňuje zachovanie výmeny plynov, zatiaľ čo sa na zlepšenie klinických stavov podávajú iné liečby

Táto aktivita skúma indikácie, kontraindikácie, manažment a možné komplikácie invazívnej mechanickej ventilácie a zdôrazňuje význam medziodborového tímu pri riadení starostlivosti o pacientov vyžadujúcich ventilačnú podporu.

Potreba mechanickej ventilácie je jednou z najčastejších príčin prijatia na JIS.[1][2][3]

NOSIČE, CHRBTOVÉ DOSKY, PĽÚCNE VENTILÁTORY, EVAKUAČNÉ KRESLÁ: PRODUKTY SPENCER V DVOJBOJKÁCH NA NÚDZOVOM EXPO

Na pochopenie mechanickej ventilácie je nevyhnutné porozumieť niektorým základným pojmom

Vetranie: Výmena vzduchu medzi pľúcami a vzduchom (okolitým alebo dodávaným ventilátorom), inými slovami, je to proces pohybu vzduchu dovnútra a von z pľúc.

Jeho najdôležitejším účinkom je odstránenie oxidu uhličitého (CO2) z tela, nie zvýšenie obsahu kyslíka v krvi.

V klinických podmienkach sa ventilácia meria ako minútová ventilácia, vypočítaná ako rýchlosť dýchania (RR) krát dychový objem (Vt).

U mechanicky ventilovaného pacienta sa môže obsah CO2 v krvi zmeniť zmenou dychového objemu alebo dychovej frekvencie.

Okysličenie: Zákroky, ktoré zabezpečujú zvýšený prísun kyslíka do pľúc a tým aj do obehu.

U mechanicky ventilovaného pacienta to možno dosiahnuť zvýšením frakcie vdychovaného kyslíka (FiO 2 %) alebo pozitívneho tlaku na konci výdychu (PEEP).

PEEP: Pretlak zostávajúci v dýchacích cestách na konci dýchacieho cyklu (koniec výdychu) je vyšší ako atmosférický tlak u mechanicky ventilovaných pacientov.

Úplný popis použitia PEEP nájdete v článku s názvom „Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)“ v bibliografických odkazoch na konci tohto článku.

Dychový objem: Objem vzduchu presunutého dovnútra a von z pľúc v každom respiračnom cykle.

FiO2: Percento kyslíka v zmesi vzduchu, ktoré sa dodáva pacientovi.

prietok: Rýchlosť v litroch za minútu, pri ktorej ventilátor dodáva dychy.

zhoda: Zmena objemu delená zmenou tlaku. Vo fyziológii dýchania je úplná poddajnosť zmesou poddajnosti pľúc a hrudnej steny, keďže tieto dva faktory nemožno u pacienta oddeliť.

Pretože mechanická ventilácia umožňuje lekárovi meniť ventiláciu a okysličovanie pacienta, zohráva dôležitú úlohu pri akútnom hypoxickom a hyperkapnickom respiračnom zlyhaní a ťažkej acidóze alebo metabolickej alkalóze.[4][5]

Fyziológia mechanickej ventilácie

Mechanická ventilácia má niekoľko účinkov na mechaniku pľúc.

Normálna respiračná fyziológia funguje ako podtlakový systém.

Keď membrána tlačí nadol počas inspirácie, v pleurálnej dutine sa vytvára podtlak, ktorý zase vytvára podtlak v dýchacích cestách, ktoré nasávajú vzduch do pľúc.

Ten istý vnútrohrudný podtlak znižuje tlak v pravej predsieni (RA) a vytvára sací efekt na dolnú dutú žilu (IVC), čím sa zvyšuje venózny návrat.

Aplikácia pretlakovej ventilácie modifikuje túto fyziológiu.

Pretlak generovaný ventilátorom sa prenáša do horných dýchacích ciest a prípadne do alveol; toto sa zase prenáša do alveolárneho priestoru a hrudnej dutiny, čím sa vytvára pozitívny tlak (alebo aspoň nižší podtlak) v pleurálnom priestore.

Zvýšenie tlaku RA a zníženie venózneho návratu generujú zníženie predpätia.

To má dvojaký účinok na zníženie srdcového výdaja: menej krvi v pravej komore znamená, že do ľavej komory sa dostane menej krvi a môže sa vypumpovať menej krvi, čím sa zníži srdcový výdaj.

Nižšie predpätie znamená, že srdce pracuje v menej efektívnom bode na krivke zrýchlenia, generuje menej efektívnu prácu a ďalej znižuje srdcový výdaj, čo bude mať za následok pokles stredného arteriálneho tlaku (MAP), ak nedôjde k žiadnej kompenzačnej reakcii prostredníctvom zvýšeného systémová vaskulárna rezistencia (SVR).

Toto je veľmi dôležité zvážiť u pacientov, ktorí nemusia byť schopní zvýšiť SVR, ako napríklad u pacientov s distributívnym šokom (septickým, neurogénnym alebo anafylaktickým).

Na druhej strane, pretlaková mechanická ventilácia môže výrazne znížiť prácu dýchania.

To zase znižuje prietok krvi do dýchacích svalov a prerozdeľuje ju do najkritickejších orgánov.

Zníženie práce dýchacích svalov tiež znižuje tvorbu CO2 a laktátu z týchto svalov, čo pomáha zlepšiť acidózu.

Účinky pretlakovej mechanickej ventilácie na venózny návrat môžu byť užitočné u pacientov s kardiogénnym pľúcnym edémom

U týchto pacientov s objemovým preťažením zníženie venózneho návratu priamo zníži množstvo vytvoreného pľúcneho edému, čím sa zníži pravý srdcový výdaj.

Redukcia venózneho návratu môže zároveň zlepšiť nadmernú distenziu ľavej komory, umiestniť ju do výhodnejšieho bodu na Frankovej-Starlingovej krivke a prípadne zlepšiť srdcový výdaj.

Správne riadenie mechanickej ventilácie si tiež vyžaduje pochopenie pľúcneho tlaku a poddajnosti pľúc.

Normálna poddajnosť pľúc je asi 100 ml/cmH20.

To znamená, že v normálnych pľúcach podanie 500 ml vzduchu pretlakovou ventiláciou zvýši alveolárny tlak o 5 cm H2O.

Naopak, podanie pozitívneho tlaku 5 cm H2O spôsobí zvýšenie objemu pľúc o 500 ml.

Pri práci s abnormálnymi pľúcami môže byť poddajnosť oveľa vyššia alebo oveľa nižšia.

Akékoľvek ochorenie, ktoré zničí pľúcny parenchým, ako je emfyzém, zvýši poddajnosť, zatiaľ čo akékoľvek ochorenie, ktoré spôsobí tuhšie pľúca (ARDSpneumónia, pľúcny edém, pľúcna fibróza) zníži poddajnosť pľúc.

Problém tuhých pľúc je v tom, že malé zvýšenie objemu môže spôsobiť veľké zvýšenie tlaku a spôsobiť barotraumu.

To spôsobuje problém u pacientov s hyperkapniou alebo acidózou, pretože na nápravu týchto problémov môže byť potrebné zvýšiť minútovú ventiláciu.

Zvýšenie dychovej frekvencie môže zvládnuť toto zvýšenie minútovej ventilácie, ale ak to nie je možné, zvýšenie dychového objemu môže zvýšiť tlak v plató a vytvoriť barotraumu.

Pri mechanickej ventilácii pacienta je potrebné mať na pamäti dva dôležité tlaky v systéme:

Špičkový tlak je tlak dosiahnutý počas nádychu, keď je vzduch vtlačený do pľúc a je mierou odporu dýchacích ciest.
Plató tlak je statický tlak dosiahnutý na konci plnej inspirácie. Ak chcete merať tlak v plató, musíte na ventilátore vykonať inspiračnú pauzu, aby sa tlak v systéme vyrovnal. Plató tlak je mierou alveolárneho tlaku a poddajnosti pľúc. Normálny tlak v plató je nižší ako 30 cm H20, zatiaľ čo vyšší tlak môže spôsobiť barotraumu.

Indikácie pre mechanickú ventiláciu

Najčastejšou indikáciou na intubáciu a mechanickú ventiláciu sú prípady akútneho respiračného zlyhania, či už hypoxického alebo hyperkapnického.

Ďalšími dôležitými indikáciami sú znížená úroveň vedomia s neschopnosťou chrániť dýchacie cesty, respiračná tieseň, ktorá zlyhala pri neinvazívnej ventilácii pozitívnym tlakom, prípady masívnej hemoptýzy, závažného angioedému alebo akýkoľvek prípad narušenia dýchacích ciest, ako sú popáleniny dýchacích ciest, zástava srdca a šok.

Bežnými elektívnymi indikáciami pre mechanickú ventiláciu sú chirurgický zákrok a neuromuskulárne poruchy.

Kontraindikácie

Mechanická ventilácia nemá žiadne priame kontraindikácie, pretože ide o život zachraňujúce opatrenie u kriticky chorého pacienta a všetkým pacientom by mala byť v prípade potreby ponúknutá možnosť využiť ju.

Jedinou absolútnou kontraindikáciou pre mechanickú ventiláciu je, ak je v rozpore s deklarovanou túžbou pacienta po umelých opatreniach na udržanie života.

Jedinou relatívnou kontraindikáciou je, ak je dostupná neinvazívna ventilácia a očakáva sa, že jej použitie vyrieši potrebu mechanickej ventilácie.

Toto by sa malo začať ako prvé, pretože má menej komplikácií ako mechanická ventilácia.

Na začatie mechanickej ventilácie je potrebné vykonať niekoľko krokov

Je potrebné overiť správne umiestnenie endotracheálnej trubice.

Dá sa to urobiť kapnografiou na konci prílivu alebo kombináciou klinických a rádiologických nálezov.

Je potrebné zabezpečiť adekvátnu kardiovaskulárnu podporu tekutinami alebo vazopresormi, ako je indikované od prípadu k prípadu.

Uistite sa, že je k dispozícii primeraná sedácia a analgézia.

Plastová hadička v hrdle pacienta je bolestivá a nepríjemná, a ak je pacient nepokojný alebo zápasí s hadičkou alebo ventiláciou, bude oveľa ťažšie kontrolovať rôzne parametre ventilácie a okysličovania.

Režimy vetrania

Po intubácii pacienta a jeho pripojení k ventilátoru je čas vybrať, ktorý režim ventilácie použiť.

Aby to bolo dôsledne v prospech pacienta, je potrebné pochopiť niekoľko zásad.

Ako už bolo spomenuté, poddajnosť je zmena objemu delená zmenou tlaku.

Pri mechanickej ventilácii pacienta si môžete vybrať, ako bude ventilátor dodávať dychy.

Ventilátor môže byť nastavený tak, aby dodával vopred určené množstvo objemu alebo vopred stanovené množstvo tlaku, a je na lekárovi, aby rozhodol, čo je pre pacienta najvýhodnejšie.

Pri výbere prívodu ventilátora volíme, ktorá bude závislou premennou a ktorá nezávislou premennou v rovnici poddajnosti pľúc.

Ak sa rozhodneme spustiť u pacienta objemovo riadenú ventiláciu, ventilátor bude vždy dodávať rovnaké množstvo objemu (nezávisle premenná), pričom vytvorený tlak bude závisieť od poddajnosti.

Ak je poddajnosť slabá, tlak bude vysoký a môže dôjsť k barotraume.

Na druhej strane, ak sa rozhodneme spustiť pacienta na tlakovo riadenú ventiláciu, ventilátor bude počas dýchacieho cyklu podávať vždy rovnaký tlak.

Dychový objem však bude závisieť od poddajnosti pľúc a v prípadoch, keď sa poddajnosť často mení (ako pri astme), bude to generovať nespoľahlivé dychové objemy a môže to spôsobiť hyperkapniu alebo hyperventiláciu.

Po výbere režimu dodávania dychu (tlakom alebo objemom) sa lekár musí rozhodnúť, ktorý režim ventilácie použije.

To znamená vybrať, či bude ventilátor asistovať všetkým dychom pacienta, niektorým dychom pacienta alebo žiadnym, a či bude ventilátor dodávať dychy, aj keď pacient nedýcha sám.

Ďalšími parametrami, ktoré je potrebné zvážiť, sú rýchlosť dodávania dychu (prietok), priebeh prietoku (spomalujúci priebeh napodobňuje fyziologické dychy a je pre pacienta pohodlnejší, zatiaľ čo štvorcové tvary vĺn, pri ktorých je prietok dodávaný maximálnou rýchlosťou počas nádychu, sú pre pacienta nepohodlnejšie, ale poskytujú rýchlejšie časy inhalácie) a rýchlosť, akou sú dodávané dychy.

Všetky tieto parametre sa musia upraviť, aby sa dosiahol komfort pacienta, požadované krvné plyny a aby sa zabránilo zachyteniu vzduchu.

Existuje niekoľko režimov ventilácie, ktoré sa od seba minimálne líšia. V tomto prehľade sa zameriame na najbežnejšie ventilačné režimy a ich klinické využitie.

Medzi režimy ventilácie patrí asistenčné riadenie (AC), podpora tlaku (PS), synchronizovaná prerušovaná riadená ventilácia (SIMV) a ventilácia s uvoľnením tlaku v dýchacích cestách (APRV).

Asistovaná ventilácia (AC)

Pomocné ovládanie je miesto, kde ventilátor pomáha pacientovi poskytovaním podpory pri každom dychu, ktorý pacient vykoná (toto je pomocná časť), zatiaľ čo ventilátor má kontrolu nad frekvenciou dýchania, ak klesne pod nastavenú frekvenciu (riadiaca časť).

Ak je v asistenčnom ovládaní nastavená frekvencia na 12 a pacient dýcha na 18, ventilátor pomôže s 18 dychmi, ale ak frekvencia klesne na 8, ventilátor prevezme kontrolu nad frekvenciou dýchania a vykoná 12 dychov. za minútu.

Pri asistovanej ventilácii možno dychy dodávať buď s objemom alebo tlakom

Toto sa označuje ako objemovo riadená ventilácia alebo tlakovo riadená ventilácia.

Aby sme to zjednodušili a pochopili, že keďže ventilácia je obyčajne dôležitejšou záležitosťou ako regulácia tlaku a objemu sa používa častejšie ako regulácia tlaku, vo zvyšku tohto prehľadu budeme pojem „regulácia hlasitosti“ používať zameniteľne, keď hovoríme o asistenčnej regulácii.

Pomocné ovládanie (ovládanie hlasitosti) je režim voľby používaný na väčšine JIS v Spojených štátoch, pretože sa ľahko používa.

Vo ventilátore možno jednoducho upraviť štyri nastavenia (respiračná frekvencia, dychový objem, FiO2 a PEEP). Objem dodaný ventilátorom pri každom dychu pri asistovanej kontrole bude vždy rovnaký, bez ohľadu na dych iniciovaný pacientom alebo ventilátorom a poddajnosť, maximálny alebo plató tlak v pľúcach.

Každý dych môže byť načasovaný (ak je pacientova frekvencia dýchania nižšia ako nastavenie ventilátora, prístroj bude dodávať dychy v nastavenom intervale) alebo môže byť spustený pacientom v prípade, že pacient iniciuje dýchanie sám.

Vďaka tomu je asistenčné ovládanie pre pacienta veľmi pohodlným režimom, pretože každé jeho úsilie doplní ventilátor

Po vykonaní zmien na ventilátore alebo po spustení mechanickej ventilácie pacienta je potrebné starostlivo skontrolovať plyny v arteriálnej krvi a sledovať saturáciu kyslíkom na monitore, aby sa určilo, či nie je potrebné vykonať ďalšie zmeny na ventilátore.

Výhody režimu AC sú zvýšený komfort, ľahká korekcia respiračnej acidózy/alkalózy a nízka dýchacia práca pre pacienta.

Nevýhody zahŕňajú skutočnosť, že keďže ide o režim objemovo-cyklického, tlaky nemožno priamo kontrolovať, čo môže spôsobiť barotraumu, u pacienta sa môže vyvinúť hyperventilácia s dýchaním, autoPEEP a respiračná alkalóza.

Úplný popis asistovanej kontroly nájdete v článku s názvom „Ventilácia, asistovaná kontrola“ [6] v časti Bibliografické odkazy na konci tohto článku.

Synchronizovaná prerušovaná povinná ventilácia (SIMV)

SIMV je ďalšou často používanou ventilačnou modalitou, hoci jej použitie sa prestalo používať kvôli menej spoľahlivým dychovým objemom a nedostatku lepších výsledkov ako AC.

„Synchronizovaný“ znamená, že ventilátor prispôsobuje dodávanie svojich dychov úsiliu pacienta. „Prerušovaný“ znamená, že nie všetky dychy sú nevyhnutne podporované a „povinná ventilácia“ znamená, že ako v prípade CA sa vyberie vopred určená frekvencia a ventilátor dodáva tieto riadené dychy každú minútu bez ohľadu na dýchacie úsilie pacienta.

Riadené dychy môžu byť spustené pacientom alebo časom, ak je RR pacienta pomalšia ako RR ventilátora (ako v prípade CA).

Rozdiel oproti AC je v tom, že pri SIMV bude ventilátor dodávať iba dychy, na ktoré je nastavená frekvencia; žiadne dychy, ktoré pacient vykoná nad touto frekvenciou, nezískajú dychový objem ani plnú tlakovú podporu.

To znamená, že pri každom nádychu pacienta nad nastavenú RR bude dychový objem dodaný pacientom závisieť výlučne od poddajnosti a úsilia pacienta.

Toto bolo navrhnuté ako metóda na „trénovanie“ bránice s cieľom udržať svalový tonus a rýchlejšie odstaviť pacientov od ventilátora.

Mnohé štúdie však nepreukázali žiadny prínos SIMV. Okrem toho SIMV generuje viac dýchacej práce ako AC, čo má negatívny vplyv na výsledky a spôsobuje únavu dýchania.

Všeobecným pravidlom, ktoré treba dodržiavať, je, že pacient bude uvoľnený z ventilátora, keď bude pripravený, a žiadny špecifický režim ventilácie to nezrýchli.

Medzitým je najlepšie udržiavať pacienta čo najpohodlnejšie a SIMV nemusí byť tým najlepším režimom na dosiahnutie tohto cieľa.

Tlaková podporná ventilácia (PSV)

PSV je režim ventilácie, ktorý sa úplne spolieha na dychy aktivované pacientom.

Ako už názov napovedá, ide o tlakovo riadený režim ventilácie.

V tomto režime sú všetky dychy iniciované pacientom, keďže ventilátor nemá záložnú frekvenciu, takže každý dych musí iniciovať pacient. V tomto režime sa ventilátor prepína z jedného tlaku na druhý (PEEP a podporný tlak).

PEEP je tlak zostávajúci na konci výdychu, zatiaľ čo tlaková podpora je tlak nad PEEP, ktorý bude ventilátor podávať počas každého dychu, aby udržal ventiláciu.

To znamená, že ak je pacient nastavený na PSV 10/5, dostane 5 cm H2O PEEP a počas inšpirácie dostane podporu 15 cm H2O (10 PS nad PEEP).

Pretože neexistuje záložná frekvencia, tento režim nemožno použiť u pacientov so stratou vedomia, šokom alebo zástavou srdca.

Aktuálne objemy závisia výlučne od námahy pacienta a poddajnosti pľúc.

PSV sa často používa na odvykanie od ventilátora, pretože iba zvyšuje dýchacie úsilie pacienta bez poskytnutia vopred stanoveného dychového objemu alebo dychovej frekvencie.

Hlavnou nevýhodou PSV je nespoľahlivosť dychového objemu, ktorý môže generovať zadržiavanie CO2 a acidózu, a vysoká práca pri dýchaní, ktorá môže viesť k únave dýchania.

Na vyriešenie tohto problému bol vytvorený nový algoritmus pre PSV, nazývaný objemovo podporovaná ventilácia (VSV).

VSV je režim podobný PSV, ale v tomto režime sa aktuálna hlasitosť používa ako spätná väzba, v ktorej sa podpora tlaku poskytovaná pacientovi neustále upravuje podľa aktuálnej hlasitosti. V tomto nastavení, ak sa dychový objem zníži, ventilátor zvýši tlakovú podporu, aby znížil dychový objem, zatiaľ čo ak sa dychový objem zvýši, tlaková podpora sa zníži, aby sa dychový objem udržal blízko požadovanej minútovej ventilácie.

Niektoré dôkazy naznačujú, že použitie VSV môže skrátiť čas asistovanej ventilácie, celkový čas odvykania a celkový čas T-kusov, ako aj znížiť potrebu sedácie.

Ventilácia s uvoľnením tlaku v dýchacích cestách (APRV)

Ako už názov napovedá, v režime APRV ventilátor dodáva v dýchacích cestách konštantný vysoký tlak, ktorý zabezpečuje okysličenie a ventilácia sa vykonáva uvoľnením tohto tlaku.

Súvisiace príspevky

Kapnografia vo ventilačnej praxi: prečo potrebujeme…

Mar 24, 2023

Ako si vybrať a používať pulzný oxymeter?

Mar 21, 2023

Lekárske vybavenie: Ako čítať monitor vitálnych funkcií

Mar 18, 2023

Ventilátory, všetko, čo potrebujete vedieť: rozdiel medzi…

Mar 18, 2023

Tento režim si nedávno získal obľubu ako alternatíva pre pacientov s ARDS, ktorí sa ťažko okysličujú, u ktorých iné ventilačné režimy nedosahujú svoje ciele.

APRV bol opísaný ako kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách (CPAP) s fázou prerušovaného uvoľňovania.

To znamená, že ventilátor aplikuje nepretržite vysoký tlak (P high) počas nastaveného časového obdobia (T high) a potom ho uvoľní, pričom sa zvyčajne vráti na nulu (P low) na oveľa kratší čas (T low).

Myšlienka za tým je, že počas T high (pokrývajúcom 80 % – 95 % cyklu) dochádza k neustálemu alveolárnemu náboru, čo zlepšuje okysličovanie, pretože čas udržiavaný pri vysokom tlaku je oveľa dlhší ako pri iných typoch ventilácie (stratégia otvorených pľúc ).

To znižuje opakované nafukovanie a vyfukovanie pľúc, ku ktorému dochádza pri iných režimoch ventilácie, čím sa predchádza poraneniu pľúc spôsobenému ventilátorom.

Počas tohto obdobia (T high) môže pacient voľne dýchať (čo mu robí pohodlie), ale bude ťahať nízke dychové objemy, pretože výdych proti takému tlaku je obtiažnejší. Potom, keď sa dosiahne T high, tlak vo ventilátore klesne na P low (zvyčajne nula).

Vzduch je potom vytlačený z dýchacích ciest, čo umožňuje pasívny výdych, kým sa nedosiahne T low a ventilátor dodá ďalší dych.

Aby sa zabránilo kolapsu dýchacích ciest počas tohto obdobia, nízke T sa nastaví krátko, zvyčajne okolo 0.4-0.8 sekundy.

V tomto prípade, keď je tlak ventilátora nastavený na nulu, elastický spätný ráz pľúc tlačí vzduch von, ale čas nie je dostatočne dlhý na to, aby sa všetok vzduch dostal von z pľúc, takže alveolárny tlak a tlak v dýchacích cestách nedosiahnu nulu. a nedochádza ku kolapsu dýchacích ciest.

Tento čas je zvyčajne nastavený tak, že nízke T končí, keď prietok výdychu klesne na 50 % počiatočného prietoku.

Ventilácia za minútu bude preto závisieť od T low a dychového objemu pacienta počas T high

Indikácie pre použitie APRV:

ARDS je ťažké okysličiť AC
Akútne poškodenie pľúc
Pooperačná atelektáza.

Výhody APRV:

APRV je dobrou metódou na ochrannú ventiláciu pľúc.

Schopnosť nastaviť vysoké P znamená, že operátor má kontrolu nad plateau tlakom, čo môže výrazne znížiť výskyt barotraumy.

Keď pacient začne dýchať, dochádza k lepšiemu rozdeleniu plynu vďaka lepšej zhode V/Q.

Konštantný vysoký tlak znamená zvýšený nábor (stratégia otvorených pľúc).

APRV môže zlepšiť oxygenáciu u pacientov s ARDS, ktorí sa ťažko okysličujú AC.

APRV môže znížiť potrebu sedácie a neuromuskulárnych blokátorov, pretože pacient môže byť pohodlnejší v porovnaní s inými modalitami.

Nevýhody a kontraindikácie:

Pretože spontánne dýchanie je dôležitým aspektom APRV, nie je ideálne pre silne sedatívnych pacientov.

Neexistujú žiadne údaje o použití APRV pri nervovosvalových poruchách alebo obštrukčnej chorobe pľúc a u týchto skupín pacientov sa jej použitiu treba vyhnúť.

Teoreticky by konštantný vysoký vnútrohrudný tlak mohol spôsobiť zvýšený tlak v pľúcnici a zhoršiť intrakardiálne skraty u pacientov s Eisenmengerovou fyziológiou.

Pri výbere APRV ako spôsobu ventilácie pred konvenčnejšími režimami, ako je AC, je potrebné silné klinické zdôvodnenie.

Ďalšie informácie o detailoch rôznych režimov ventilácie a ich nastavení nájdete v článkoch o každom konkrétnom režime ventilácie.

Použitie ventilátora

Počiatočné nastavenie ventilátora sa môže značne líšiť v závislosti od príčiny intubácie a účelu tohto prehľadu.

Vo väčšine prípadov však existujú základné nastavenia.

Najbežnejší režim ventilátora, ktorý sa používa u novo intubovaného pacienta, je režim AC.

Režim AC poskytuje dobrý komfort a jednoduché ovládanie niektorých najdôležitejších fyziologických parametrov.

Začína sa FiO2 100 % a klesá podľa potreby pomocou pulznej oxymetrie alebo ABG.

Ukázalo sa, že ventilácia s nízkym dychovým objemom chráni pľúca nielen pri ARDS, ale aj pri iných typoch ochorení.

Spustenie pacienta s nízkym dychovým objemom (ideálna telesná hmotnosť 6 až 8 ml/kg) znižuje výskyt poranenia pľúc vyvolaného ventilátorom (VILI).

Vždy používajte stratégiu ochrany pľúc, pretože vyššie dychové objemy majú malý prínos a zvyšujú šmykové napätie v alveolách a môžu spôsobiť poškodenie pľúc.

Počiatočná RR by mala byť pre pacienta pohodlná: postačuje 10-12 úderov za minútu.

Veľmi dôležité upozornenie sa týka pacientov s ťažkou metabolickou acidózou.

U týchto pacientov sa ventilácia za minútu musí aspoň zhodovať s ventiláciou pred intubáciou, pretože inak sa acidóza zhoršuje a môže vyvolať komplikácie, ako je zástava srdca.

Prietok by sa mal spustiť pri alebo nad 60 l/min, aby sa predišlo autoPEEP

Začnite s nízkym PEEP 5 cm H2O a zvyšujte podľa tolerancie pacienta k cieľu okysličovania.

Pozorne dbajte na krvný tlak a pohodlie pacienta.

ABG by sa mala získať 30 minút po intubácii a nastavenia ventilátora by sa mali upraviť podľa výsledkov ABG.

Na ventilátore by sa mal kontrolovať maximálny a plateau tlak, aby ste sa uistili, že neexistujú žiadne problémy s odporom dýchacích ciest alebo alveolárnym tlakom, aby sa predišlo poškodeniu pľúc spôsobenému ventilátorom.

Pozornosť treba venovať objemovým krivkám na displeji ventilátora, pretože údaj, ktorý ukazuje, že krivka sa po výdychu nevráti na nulu, svedčí o neúplnom výdychu a rozvoji auto-PEEP; preto je potrebné okamžite vykonať opravy ventilátora.[7][8]

Riešenie problémov s ventilátorom

Pri dobrom pochopení diskutovaných konceptov by sa riadenie komplikácií ventilátora a odstraňovanie problémov malo stať samozrejmosťou.

Najbežnejšie úpravy ventilácie zahŕňajú hypoxémiu a hyperkapniu alebo hyperventiláciu:

Hypoxia: oxygenácia závisí od FiO2 a PEEP (vysoké T a vysoké P pre APRV).

Na nápravu hypoxie by zvýšenie ktoréhokoľvek z týchto parametrov malo zvýšiť oxygenáciu.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať možným nepriaznivým účinkom zvýšenia PEEP, ktoré môže spôsobiť barotraumu a hypotenziu.

Zvýšenie FiO2 nie je bez obáv, pretože zvýšené FiO2 môže spôsobiť oxidačné poškodenie v alveolách.

Ďalším dôležitým aspektom riadenia obsahu kyslíka je stanovenie cieľa okysličovania.

Vo všeobecnosti je málo prospešné udržiavať saturáciu kyslíkom nad 92 – 94 %, s výnimkou napríklad prípadov otravy oxidom uhoľnatým.

Náhly pokles saturácie kyslíkom by mal vzbudiť podozrenie na nesprávne umiestnenie trubice, pľúcnu embóliu, pneumotorax, pľúcny edém, atelektázu alebo vznik hlienových zátok.

Hyperkapnia: Na zmenu obsahu CO2 v krvi je potrebné upraviť alveolárnu ventiláciu.

Dá sa to dosiahnuť zmenou dychového objemu alebo respiračnej frekvencie (nízky T a nízky P v APRV).

Zvýšenie rýchlosti alebo dychového objemu, ako aj zvýšenie T low, zvyšuje ventiláciu a znižuje CO2.

So zvyšujúcou sa frekvenciou je potrebné dávať pozor, pretože to tiež zvýši množstvo mŕtveho priestoru a nemusí byť také účinné ako dychový objem.

Pri zvyšovaní objemu alebo frekvencie je potrebné venovať osobitnú pozornosť slučke prietok-objem, aby sa zabránilo vzniku auto-PEEP.

Vysoké tlaky: V systéme sú dôležité dva tlaky: špičkový tlak a plató tlak.

Maximálny tlak je mierou odporu a poddajnosti dýchacích ciest a zahŕňa trubicu a bronchiálny strom.

Plató tlaky odrážajú alveolárny tlak a tým aj poddajnosť pľúc.

Ak dôjde k zvýšeniu maximálneho tlaku, prvým krokom je urobiť inspiračnú pauzu a skontrolovať plató.

Vysoký špičkový tlak a normálny tlak v plató: vysoký odpor dýchacích ciest a normálna poddajnosť

Možné príčiny: (1) Skrútená ET trubica – Riešením je rozkrútiť trubicu; použite zámok na uhryznutie, ak pacient prehryzne hadičku, (2) hlienová zátka – Riešením je aspirácia pacienta, (3) bronchospazmus – riešením je podanie bronchodilatancií.

Vysoký vrchol a vysoká plošina: Problémy s dodržiavaním predpisov

Možné príčiny zahŕňajú:

Intubácia hlavného kmeňa – Riešením je stiahnutie ET trubice. Na diagnostiku nájdete pacienta s jednostrannými dychovými zvukmi a kontralaterálnymi vypnutými pľúcami (atelektické pľúca).
Pneumotorax: Diagnóza sa vykoná jednostranným počúvaním dychových zvukov a nájdením kontralaterálnych hyperrezonantných pľúc. U intubovaných pacientov je umiestnenie hrudnej trubice nevyhnutné, pretože pozitívny tlak iba zhorší pneumotorax.
Atelektáza: Počiatočný manažment pozostáva z perkusie hrudníka a náborových manévrov. Bronchoskopia sa môže použiť v odolných prípadoch.
Pľúcny edém: Diuréza, inotropy, zvýšený PEEP.
ARDS: Použite nízky dychový objem a vysokú ventiláciu PEEP.
Dynamická hyperinflácia alebo auto-PEEP: je proces, pri ktorom časť vdýchnutého vzduchu nie je úplne vydýchnutá na konci dýchacieho cyklu.
Hromadenie zachyteného vzduchu zvyšuje tlak v pľúcach a spôsobuje barotraumu a hypotenziu.
Pacient bude ťažko ventilovať.
Aby ste predišli a vyriešili self-PEEP, musíte nechať dostatočný čas na to, aby vzduch opustil pľúca počas výdychu.

Cieľom manažmentu je znížiť pomer vdychov/výdychov; to možno dosiahnuť znížením dychovej frekvencie, znížením dychového objemu (vyšší objem bude vyžadovať dlhší čas na opustenie pľúc) a zvýšením inspiračného prietoku (ak je vzduch dodávaný rýchlo, inspiračný čas je kratší a exspiračný čas bude kratší). dlhšie pri akejkoľvek frekvencii dýchania).

Rovnaký efekt možno dosiahnuť použitím štvorcového tvaru vlny pre inspiračný prietok; to znamená, že môžeme nastaviť ventilátor tak, aby dodával celý prietok od začiatku do konca vdychovania.

Iné techniky, ktoré možno zaviesť, sú zabezpečenie adekvátnej sedácie, aby sa zabránilo hyperventilácii pacienta, a použitie bronchodilatancií a steroidov na zníženie obštrukcie dýchacích ciest.

Ak je auto-PEEP závažný a spôsobuje hypotenziu, odpojenie pacienta od ventilátora a umožnenie vydýchnutia všetkého vzduchu môže byť opatrením na záchranu života.

Úplný popis riadenia automatického PEEP nájdete v článku s názvom „Pozitívny tlak na konci výdychu (PEEP).

Ďalším bežným problémom, s ktorým sa stretávame u pacientov podstupujúcich mechanickú ventiláciu, je dyssynchrónia pacient-ventilátor, ktorá sa zvyčajne označuje ako „zápas s ventilátorom“.

Medzi dôležité príčiny patrí hypoxia, self-PEEP, nesplnenie požiadaviek pacienta na okysličovanie alebo ventiláciu, bolesť a nepohodlie.

Po vylúčení dôležitých príčin, ako je pneumotorax alebo atelektáza, zvážte pohodlie pacienta a zaistite primeranú sedáciu a analgéziu.

Zvážte zmenu režimu ventilácie, pretože niektorí pacienti môžu lepšie reagovať na rôzne režimy ventilácie.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať nastaveniu ventilácie za nasledujúcich okolností:

CHOCHP je špeciálny prípad, pretože čisté pľúca s CHOCHP majú vysokú poddajnosť, čo spôsobuje vysokú tendenciu k dynamickej obštrukcii dýchacích ciest v dôsledku kolapsu dýchacích ciest a zachytenia vzduchu, čo robí pacientov s CHOCHP veľmi náchylnými na rozvoj auto-PEEP. Použitie preventívnej ventilačnej stratégie s vysokým prietokom a nízkou frekvenciou dýchania môže pomôcť predchádzať vlastnému PEEP. Ďalším dôležitým aspektom, ktorý treba vziať do úvahy pri chronickom hyperkapnickom respiračnom zlyhaní (z dôvodu CHOCHP alebo z iného dôvodu), je, že nie je potrebné upravovať CO2, aby sa vrátil do normálu, pretože títo pacienti majú zvyčajne metabolickú kompenzáciu svojich respiračných problémov. Ak je pacient ventilovaný na normálnu hladinu CO2, jeho bikarbonát klesá a pri extubácii rýchlo prechádza do respiračnej acidózy, pretože obličky nedokážu reagovať tak rýchlo, ako sa pľúca a CO2 vrátia na základnú úroveň, čo spôsobí zlyhanie dýchania a reintubáciu. Aby sa tomu zabránilo, cieľové hodnoty CO2 sa musia určiť na základe pH a predtým známej alebo vypočítanej základnej línie.
Astma: Podobne ako pri CHOCHP sú pacienti s astmou veľmi náchylní na zachytenie vzduchu, hoci dôvod je patofyziologicky odlišný. Pri astme je zachytenie vzduchu spôsobené zápalom, bronchospazmom a hlienovými zátkami, nie kolapsom dýchacích ciest. Stratégia prevencie self-PEEP je podobná ako pri CHOCHP.
Kardiogénny pľúcny edém: zvýšený PEEP môže znížiť venózny návrat a pomôcť vyriešiť pľúcny edém, ako aj podporiť srdcový výdaj. Treba sa starať o to, aby bol pacient pred extubáciou primerane diuretický, pretože odstránenie pozitívneho tlaku môže vyvolať nový pľúcny edém.
ARDS je typ nekardiogénneho pľúcneho edému. Ukázalo sa, že stratégia otvorených pľúc s vysokým PEEP a nízkym dychovým objemom zlepšuje mortalitu.
Pľúcna embólia je zložitá situácia. Títo pacienti sú veľmi závislí na preloade kvôli akútnemu zvýšeniu tlaku v pravej predsieni. Intubácia týchto pacientov zvýši tlak RA a ďalej zníži venózny návrat s rizikom vyvolávajúceho šoku. Ak neexistuje spôsob, ako sa vyhnúť intubácii, je potrebné venovať pozornosť krvnému tlaku a okamžite začať s podávaním vazopresorov.
Problémom je ťažká čistá metabolická acidóza. Pri intubácii týchto pacientov je potrebné venovať veľkú pozornosť ich minútovej predintubačnej ventilácii. Ak sa pri spustení mechanickej podpory táto ventilácia neposkytne, pH bude ďalej klesať, čo môže vyvolať zástavu srdca.

Bibliografické odkazy

Metersky ML, Kalil AC. Manažment pneumónie súvisiacej s ventilátorom: Pokyny. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4): 797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Pneumónia spojená s ventilátorom a udalosti v pediatrickej intenzívnej starostlivosti: Štúdia jedného centra. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12): 1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Manažment pneumónie spojenej s ventilátorom: Potreba osobného prístupu. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8): 641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Znalosti sestier v kritickej starostlivosti o zväzku ventilátorov špecifických pre inštitúciu, dodržiavaní a prekážkach. Am J Kontrola infekcie. 2018 sep;46(9): 1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Akútna život ohrozujúca hypoxémia pri mechanickej ventilácii. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6): 541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. Vydavateľstvo StatPearls; Ostrov pokladov (FL): 28. apríla 2022. Ovládanie asistenta ventilácie. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Odporúčania zo smerníc z roku 2016 pre liečbu dospelých s pneumóniou získanou v nemocnici alebo s ventilátorom. P T. 2017 Dec;42(12): 767-772. [Článok bez PMC] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanická ventilácia u dospelých so syndrómom akútnej respiračnej tiesne. Súhrn experimentálnych dôkazov pre usmernenie pre klinickú prax. Ann Am Thorac Soc. 2017 okt;14(Doplnok_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Multidisciplinárne intervencie a neustále zlepšovanie kvality na zníženie neplánovanej extubácie na jednotkách intenzívnej starostlivosti pre dospelých: 15-ročná skúsenosť. Medicína (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [Článok bez PMC] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Testovanie mechanických ventilátorov a detských inkubátorov v zdravotníckych zariadeniach. Technol Health Care. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]