Sedácia a analgézia: lieky na uľahčenie intubácie
Lieky na intubáciu: Pacienti bez pulzu a apnoe alebo so závažným zmyslovým otupením môžu (a mali by) byť intubovaní bez farmakologickej pomoci. Iným pacientom sa podávajú sedatíva a paralyzujúce lieky na minimalizáciu nepohodlia a uľahčenie intubácie (technika rýchlej postupnej intubácie)
Predbežná liečba pred intubáciou
Premedikácia zvyčajne zahŕňa
- 100% kyslík
- lidokaín
- Niekedy atropín, neuromuskulárny blokátor alebo oboje
Ak je čas, pacient by mal dýchať 100% kyslík počas 3-5 minút; u predtým zdravých pacientov to môže udržať uspokojivú oxygenáciu až 8 minút.
Na podporu preoxygenácie možno použiť neinvazívnu ventiláciu alebo vysokoprietokovú nazálnu kanylu (1).
Dokonca aj u pacientov s apnoe sa ukázalo, že takáto preoxygenácia zlepšuje saturáciu artérií kyslíkom a predlžuje obdobie bezpečného apnoe (2).
Spotreba kyslíka a časy apnoe však úzko závisia od srdcovej frekvencie, funkcie pľúc, počtu červených krviniek a mnohých ďalších metabolických faktorov.
Laryngoskopia spôsobuje sympatikom sprostredkovanú odozvu tlaku so zvýšením srdcovej frekvencie, krvného tlaku a potenciálne endokranického tlaku.
Na zmiernenie tejto odpovede, keď to čas dovolí, niektorí lekári podávajú lidokaín v dávke 1.5 mg/kg EV 1 až 2 minúty pred sedáciou a paralýzou.
Deti a dospievajúci majú často vagovú reakciu (výraznú bradykardiu) ako odpoveď na intubáciu a súčasne dostávajú 0.02 mg/kg EV atropínu (minimum: 0.1 mg u dojčiat, 0.5 mg u detí a dospievajúcich).
Niektorí lekári kombinujú malú dávku neuromuskulárneho blokátora, ako je vekurónium v dávke 0.01 mg/kg EV, u pacientov vo veku > 4 roky, aby zabránili svalovým fascikuláciám spôsobeným plnou dávkou sukcinylcholínu.
Fascikulácie môžu spôsobiť svalovú bolesť pri prebudení a tiež prechodnú hyperkaliémiu; skutočný prínos takejto predúpravy je však nejasný.
Lieky: sedácia a analgézia na intubáciu
Laryngoskopia a intubácia spôsobujú nepríjemné pocity; u bdelých pacientov je povinné podávanie EV krátkodobo pôsobiaceho lieku so sedatívami alebo kombinovanými sedatívami a analgetickými vlastnosťami.
Liekom voľby môže byť etomidát, nebarbiturátové hypnotikum, v dávke 0.3 mg/kg.
Fentanyl v dávke 5 mcg/kg (2 až 5 mcg/kg u detí; POZNÁMKA: táto dávka je vyššia ako analgetická dávka a je potrebné ju znížiť, ak sa používa v kombinácii so sedatívnym hypnotikom, napr. propofolom alebo etomidátom). tiež dobrá voľba a nespôsobuje kardiovaskulárnu depresiu.
Fentanyl je opioid, a preto má analgetické, ako aj sedatívne vlastnosti.
Pri vyšších dávkach sa však môže objaviť stuhnutosť hrudnej steny.
Ketamín v dávkach 1-2 mg/kg je disociatívne anestetikum s kardiostimulačnými vlastnosťami.
Vo všeobecnosti je bezpečný, ale po prebudení môže spôsobiť halucinácie alebo zmeny správania.
Propofol, sedatívum a amnestikum, sa bežne používa na indukciu v dávkach 1.5 až 3 mg/kg EV, ale môže spôsobiť kardiovaskulárnu depresiu a následnú hypotenziu.
Thiopental, 3-4 mg/kg, a metohexital, 1-2 mg/kg, sú účinné, ale majú tendenciu spôsobovať hypotenziu a používajú sa menej často.
Lieky spôsobujúce paralýzu na intubáciu
Uvoľnenie kostrového svalstva pomocou EV neuromuskulárneho blokátora výrazne uľahčuje intubáciu.
Sukcinylcholín (1.5 mg/kg EV, 2.0 mg/kg pre novorodencov), depolarizujúci neuromuskulárny blokátor, má najrýchlejší nástup (30 sekúnd až 1 minúta) a najkratšie trvanie účinku (3 až 5 minút).
Je potrebné sa mu vyhnúť u pacientov s popáleninami, pomliaždením dlhšími ako 1-2 dni, chrbticovej poranenie miechy, neuromuskulárne ochorenie, renálna insuficiencia alebo možné prenikajúce poškodenie oka.
Približne 1/15 000 detí (a menej dospelých) má genetickú predispozíciu k malígnej hypertermii spôsobenej sukcinylcholínom.
Sukcinylcholín sa má deťom vždy podávať s atropínom, pretože môže viesť k významnej bradykardii.
Alternatívne majú nedepolarizujúce neuromuskulárne blokátory dlhšie trvanie účinku (> 30 minút), ale tiež majú pomalší nástup účinku, pokiaľ sa nepoužívajú vo vysokých dávkach, ktoré paralýzu ďalej predlžujú.
Liečivá zahŕňajú atrakúrium v dávke 0.5 mg/kg, mivakúrium 0.15 mg/kg, rokurónium 1.0 mg/kg a vekurónium, 0.1-0.2 mg/kg, podávané injekčne počas 60 sekúnd.
Lieky na lokálnu anestéziu v intubácii
Intubácia pacienta pri vedomí (vo všeobecnosti sa nepoužíva u detí) vyžaduje anestéziu nosa a hltana.
Všeobecne sa používa komerčne dostupný aerosól benzokaínu, tetrakaínu, butylaminobenzoátu (butambenu) a benzalkónia.
Alternatívne možno 4 % lidokaínu rozprašovať a inhalovať cez tvárovú masku.
Prečítajte si tiež:
Tracheálna intubácia: Kedy, ako a prečo vytvoriť umelé dýchacie cesty pre pacienta
Endotracheálna intubácia u pediatrických pacientov: Zariadenia pre supraglotické dýchacie cesty
Veľká Británia / Pohotovosť, Pediatrická intubácia: Zákrok s dieťaťom vo vážnom stave
zdroj:
Odkazy na lieky na uľahčenie intubácie:
- 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Pokyny pre manažment tracheálnej intubácie u kriticky chorých dospelých. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
- 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Pochopenie preoxygenácie a apnoickej oxygenácie počas intubácie u kriticky chorých. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0