UK / Pohotovosť, detská intubácia: zákrok s dieťaťom vo vážnom stave
Intubácia na detskej pohotovosti je strašná vec. U kriticky chorých detí, ktoré vyžadujú intubáciu, sa táto intubácia zriedka praktizuje mimo jednotky intenzívnej starostlivosti
S centralizáciou služieb sú obmedzené možnosti precvičovania týchto zručností. Tí, ktorí pracujú v DGH, môžu mať menej šancí precvičiť si tieto zručnosti – a keď to urobia, môže to byť v núdzovej situácii
Tomu môže napomôcť spolupráca s pediatrickými vyhľadávacími tímami, ktoré môžu poskytnúť rady na diaľku pre tých, ktorí nie sú terciárni, kým nepríde tím pre vyhľadávanie. Celkový manažment však môže byť stále v miestnom tíme.
Nedávny článok od Kanarisa a kol. si kladie za cieľ poskytnúť tipy, ako zabezpečiť bezpečnú, rýchlu a úspešnú intubáciu spolu s niektorými bežnými nástrahami a ako ich prekonať (čo je základom tohto príspevku).
Pediatrická intubácia na pohotovosti: Plánovanie 3P | Príprava | Postup
Je dôležité, aby správne plánovanie prebiehalo aj v núdzovej situácii. Veľa vecí sa musí stať rýchlo.
Prvý krok by sa mal zamerať na nácvik a simuláciu týchto postupov – ideálne na niektorom z vyššie uvedených miest.
O pediatrickej intubácii na pohotovosti: pred intubáciou resuscitujte
Intubácia kriticky chorého dieťaťa je riskantný postup. Indukcia má veľmi reálnu šancu spôsobiť zástavu srdca pri indukcii.
To je ešte pravdepodobnejšie, ak dieťa nebolo správne resuscitované.
Dôležité je podávanie tekutín (podiely 10 ml/kg – až 40 – 60 ml/kg) u detí s hypotenziou a tachykardiou alebo krvi u detí, ktoré stratili krv.
Podľa nového usmernenia rady Resus sú teraz prvou voľbou vyvážené izotonické kryštaloidy, napr. Plasmalyte.
Pri adrenalíne/noradrenalíne môže byť potrebná aj periférna inotropná podpora.
U dieťaťa, ktoré je šokované, bude získanie IV prístupu pravdepodobne zložité – vstup IO môže byť rýchlou, jednoduchou a efektívnou alternatívou.
Toto možno považovať za dočasný „centrálny prístup“, ktorý môže byť obzvlášť užitočný pri ED resus.
Umiestnenie centrálnej línie v tomto prostredí môže chvíľu trvať a môže odvrátiť pozornosť tímu od iných prioritných akcií.
ZDRAVIE DETÍ: ZÍSKAJTE VIAC O MEDICHILDE NÁVŠTEVOU STÁNKU NA EMERGENCY EXPO
Poďme hovoriť o drogách…
Ako mnoho vecí v pediatrii, ani v prípade núdze neexistuje „dokonalý“ liek alebo kombinácia liekov na anestéziu.
Kombinácia, ktorú obhajujú a na ktorú sa spoliehajú tímy intenzívnej starostlivosti, je ketamín (1 – 2 mg/kg) (+/- fentanyl 1.5 mikrogramu/kg) a rokurónium (1 mg/kg).
Anestéziológovia, ktorí môžu byť viac oboznámení s dospelými, môžu byť zvyknutí používať lieky ako propofol alebo tiopentón.
Oba majú výrazné vazodilatačné účinky a mali by byť skutočne vyhradené len pre deti BEZ akýchkoľvek známok ŠOKU.
Dospelí kolegovia môžu byť tiež viac doma pri užívaní suxametónia ako rokurónia.
Suxametónium účinkuje rýchlo a poskytuje paralýzu za 30-60 sekúnd.
Účinkuje rýchlo, ale netrvá dlho (2-6 minút), môže tiež spôsobiť bradykardiu a uvoľňovanie draslíka.
Rokurónium, ak sa použije v správnej dávke, môže mať pomerne podobný nástup účinku (40-60 sekúnd) bez nežiaducich vedľajších účinkov.
Rokurónium možno v prípade potreby zvrátiť aj pomocou sugammadexu.
Miesto, miesto, miesto
Prechod z ED do divadiel na uľahčenie intubácie môže byť skľučujúci.
To môže byť vhodnejšie kvôli znalostiam zariadení a priestor intubujúceho tímu, potenciálne väčší priestor a možnosť použiť anestetické plyny v prípade sťažených dýchacích ciest.
Niektoré zariadenia, napr. videolaryngoskop, môžu byť tiež ľahšie dostupné v CCU/divadlách.
Vždy však existuje riziko možného zhoršenia kvality na ceste z resusu niekam inam.
Po uviaznutí vo výťahu s kriticky nestabilným dieťaťom nie je žiaduce byť v tejto polohe.
Ak sa ako tím rozhodne o premiestnení pacienta, je nevyhnutné dôkladne naplánovať, koho a čo budete potrebovať z hľadiska personálu a vybavenia.
Zabezpečenie monitorovania: pulzná oxymetria, EKG, cyklovanie NIBP a samozrejme podľa novej navádzacej kapnografie rady resus zavedené pred presťahovaním je kľúčové.
Chudobný robotník obviňuje svoje nástroje... Ale musíte sa uistiť, že máte tie správne.
V časovo kritickej núdzovej situácii s novo zostaveným tímom je dôležité mať správne vybavenie.
Kontrolný zoznam pre intubáciu umožňuje jednotlivcom zhromaždiť vhodné vybavenie bez toho, aby to jednotlivec musel brať ako kognitívnu záťaž.
Existuje veľa príkladov kontrolných zoznamov zariadení na intubáciu. Pozrite si niektoré príklady v referenciách.
Okrem kontrolného zoznamu pre intubáciu je dobré mať kontrolný zoznam, ktorý funguje ako druh prihlasovacieho/odhlasovacieho hárku WHO, ktorý môže obsahovať potrebné vybavenie.
Aká veľkosť manžiet?
Rúrky s manžetou sú zlatým štandardom u kriticky chorých detí > 3 kg.
Pediatrická intubácia na pohotovosti: Okysličenie, okysličenie a ďalšie okysličenie
Pokiaľ ide o okysličenie pacienta pred alebo medzi pokusmi o intubáciu, možno použiť štandardný vak-ventil-maska alebo anestetický okruh.
Niečo, čo treba zvážiť, môže byť umiestnenie dieťaťa na vysokoprietokový zvlhčený kyslík (100 %) prostredníctvom HFNC, aby sa zlepšilo okysličenie pred a medzi pokusmi.
Ak to trvá príliš dlho alebo nosový aparát ovplyvňuje tesnenie tvárovej masky, nerobte to.
Cieľom je 3 minúty predbežného okysličenia pred intubáciou – u mladších/ochorených detí je šanca na apnoickú desaturáciu vysoká, keď sa vznášajú na kritickom útese mimo krivky disociácie kyslíka a hemoglobínu.
Je dôležité mať NGT, ktorý možno často odsávať, je dôležité znížiť plný žalúdok (buď obsahu žalúdka alebo vzduchu) a zabrániť dlahovaniu bránice, ako aj znížiť riziko aspirácie.
Vždy pamätajte na primárny cieľ – okysličenie pacienta. Urobte krok späť, ak je to potrebné, aby ste sebe a tímu pripomenuli konečný cieľ.
Môžete byť schopní okysličiť pomocou jednoduchších metód a vyhnúť sa tak viacnásobným pokusom o intubáciu.
„Technika Vortex“ môže byť užitočná ako vizuálna pomôcka, ktorá tímu pripomenie, aby urobil krok späť.
Môžete udržiavať dýchacie cesty pomocou doplnkov a vrecovanie pacienta sa môže vykonávať, kým nepríde ďalšia pomoc.
Vďaka tímovej práci sen funguje
Mať dobre vycvičený a zručný tím je sen. V skutočnosti vieme, že to tak nemusí byť vždy.
Užitočné sú krátke úvody s objasnením rolí a krátky akčný plán (vrátane plánu B, C a dokonca aj D), ak veci nejdú presne podľa plánu.
Ujasnite si, kto vedie, a v prípade potreby krátko preneste vedenie počas samotnej intubácie.
Prideľte člena tímu, ktorý bude počas intubácie sledovať hodiny.
To môže zabrániť tomu, aby sa intubátor príliš „zameral na úlohu“.
Konečným cieľom je opäť „okysličenie“, nie „intubácia“.
Rovnako ako pri každom vysoko rizikovom postupe je nevyhnutná simulácia spojená s informáciou po samotnej udalosti, aby sme zistili, ktoré časti fungovali dobre a aké body učenia sa môžu urobiť.
Prečítajte si tiež:
Endotracheálna intubácia u pediatrických pacientov: Zariadenia pre supraglotické dýchacie cesty
zdroj:
Vybrané referencie
Niektoré bezplatné zdroje kontrolného zoznamu intubácie sú nasledovné. Ďakujeme komunite DFTB za nasmerovanie na tieto užitočné kontrolné zoznamy:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Pediatrické resuscitačné nástroje | Queensland Pediatric Emergency Care (health.qld.gov.au)
Airway Plan & Kit Dump – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden a Vicki Currie. 2021 Resuscitačná rada Spojeného kráľovstva: Čo je nové v pediatrii?, Nezabudni na bubliny, 2021. Dostupné na: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
Metóda Vortex: http://vortexapproach.org/downloads– Veľa skutočne užitočných informácií/výtlačkov, ktoré by sa dali použiť na vozíku na resus!