Lekársky termín „akútne brucho“ označuje klinický obraz veľmi intenzívnej a náhlej bolesti brucha

V oblasti medicíny niektorí spochybňujú termín akútne brucho, pričom uprednostňujú termín „akútna bolesť brucha“, aby zdôraznili úlohu hlavného symptómu, bolesti.

Akútne brucho je poplašným signálom, ktorý netreba podceňovať, pretože sa často objavuje pri závažných komplikáciách priebehu niektorých, nielen brušných ochorení, ako sú perforácie čreva, endokavitárne krvácania a akútna nekrotická pankreatitída.

Inokedy môže naopak akútne brucho predstavovať jeden z momentov v priebehu patologického javu, ktorý sa prejavuje v prípade akútnej cholecystitídy, renálnej koliky a akútnej apendicitídy.

Klasifikácia príčin akútneho brucha

Hoci sa vyskytuje v brušnej dutine, akútne brucho nemusí nutne súvisieť s chorobami orgánov obsiahnutých v tejto dutine, a preto je možné rozlíšiť príčiny

• endoabdominálny: keď sú zapojené orgány tam umiestnené: črevo, pečeň, pankreas;
• mimobrušné: zo vzdialených orgánov: oblička, hrudná aorta, srdce, pľúca;
• systémové alebo všeobecné: v prípade patológií, ktoré nie sú špecificky spojené s jedným orgánom, ale zahŕňajú organizmus ako celok.

Takáto rôznorodá etiológia vysvetľuje frekvenciu, vypočítanú na viac ako 10 %, s ktorou sa pozoruje v ošetrovňa služby.

Môže vymiznúť spontánne alebo v prípadoch internistického významu po farmakologickej liečbe, najčastejšie si však vyžaduje okamžitú chirurgickú liečbu, a preto je jednou z najčastejších príčin prijatia na urgentné chirurgické oddelenia.

Symptómy súvisiace s akútnym bruchom

Akútne brucho sa prejavuje príznakmi, pri ktorých dominuje bolesť.

Rôzne sa s ňou spájajú aj ďalšie znamenia, ako napr zvracanieporuchy funkcie čriev, motorický nepokoj, horúčka, tachykardia, hypotenzia a dokonca šok.

Bolesť

Je najdôležitejším príznakom a predstavuje reakciu na podnety a

• chemické: látky uvoľňované počas zápalových alebo nekrotických procesov alebo prichádzajúce do kontaktu s pobrušnicou po perforáciách alebo krvácaní (kyselina chlorovodíková, krv, žlč, pankreatická šťava)
• mechanické: v dôsledku distenzie puzdra parenchymatóznych orgánov, akútnej dilatácie dutých orgánov alebo spazmu ich hladkých svalov, kompresie a infiltrácie zakončení senzorických nervov.

Bolesť je dôležitým príznakom, ale zložitosť jej genézy a rozmanitosť jej prejavov ju robí nespoľahlivou pre účely diagnózy istoty.

Musí sa však vždy starostlivo vyšetriť z anamnestického a klinického hľadiska, pretože pri niektorých ochoreniach môže byť jeho charakteristika patognomická:

A) Čas a spôsob nástupu: bolesť sa môže objaviť náhle, brutálneho charakteru, rýchlo dosahuje svoj vrchol, ako v prípade perforácie čreva (pacient to často nazýva „úder dýkou“) alebo črevného infarktu , inokedy môže mať menej intenzívny charakter a postupnejší vývoj ako v prípade zápalu slepého čreva.

B) umiestnenie:

• Bolesť môže byť v počiatočných štádiách lokalizovaná v kvadrante predstavujúcom kožnú projekciu príslušného orgánu. Akútna cholecystitída môže začať bolesťou obmedzenou na pravé hypochondrium; perforácia duodenálneho vredu s bolesťou v pravom hypochondriu alebo epigastriu. Pri ovariálnej patológii bude bolesť lokalizovaná v zodpovedajúcej ilickej jamke; do pravej ilickej jamky alebo ileocekálnej jamky, bolestivá symptomatológia apendicitídy alebo pravého ureterálneho kameňa sa tiež odkáže.
• V iných prípadoch sa bolesť, spočiatku nejasná, hlboká a vzťahujúca sa na strednú čiaru, neskôr lokalizuje do špecifickej oblasti. Príkladom toho je akútna apendicitída, ktorá sa môže prejaviť difúznou, zle definovanou periumbilikálnou bolesťou (protopatická viscerálna bolesť) a neskôr ohraničená pravou ilickou jamkou, jej anatomickým miestom (epikritická parietálna somatická bolesť sekundárna k parietálnemu peritoneálnemu postihnutiu).
• Inokedy môže byť priestorová referencia bolesti zavádzajúca, čo vedie dokonca k závažným diagnostickým chybám. Perforácia žalúdka zvyčajne začína prudkou bolesťou podobnou dýke v epigastrickej oblasti, ktorá sa postupom času môže lokalizovať v ileocekálnej jamke (kde je peritoneum stimulované žalúdočnou šťavou, ktorá sa tam nahromadila v dôsledku gravitácii po úniku z perforácie), čo simuluje patologické stavy, ktoré sa viac vzťahujú na danú oblasť, ako je appendicular alebo ovarial. V priebehu pankreatitídy alebo cholecystitídy sa bolesť môže vzťahovať na chrbticovej alebo pravej subskapulárnej oblasti. Časté abnormality polohy a morfológie červovitého apendixu sú zodpovedné za atypické obrazy apendikula s bolesťou v pravom hypochondriu simulujúcou biliárnu koliku alebo bolesť lokalizovanú v retro- alebo suprapubickej oblasti naznačujúcu močový mechúr alebo gynekologickú patológiu spojenú s nadmernou dĺžkou orgán, ktorý premieta svoj hrot do subhepatálnej alebo panvovej oblasti.

C) povaha a typ: bolesť môže byť nepretržitá, typická pre zápalové patológie alebo intermitentná s charakteristikou koliky, ak je spojená s chorobami dutých vnútorností, ako je črevo, močovod, žlčové cesty. Prejavuje sa ako kŕčovitý pri počiatočných formách črevnej obštrukcie, pásikovitý alebo tyčinkovitý pri pankreatitíde alebo piercingový „dýkovitý“ pri perforačných patológiách.

D) intenzita a evolúcia: bolesť, ktorá je subjektívnym symptómom, je pacientmi vnímaná odlišne v súvislosti s ich tolerančnou kapacitou alebo prahom vnímania. Avšak pre niektoré patológie, nekrotickú pankreatitídu, disekciu aneuryzmy aorty, črevný infarkt, je obraz bolesti dramatický.

E) Vyvolávateľnosť. Bolesť ako symptóm je subjektívna, ale môže byť hodnotená aj ako objektívny znak jej vyvolaním konkrétnymi manévrami alebo vyvinutím tlaku v špecifických oblastiach:

• Murphyho manéver. Pozostáva z hlbokej palpácie pravého hypochondria ohnutím končekov prstov tak, aby sa zachytil rebrový oblúk. Hlboká inhalácia, ku ktorej je pacient prizvaný znížením bránice, umožňuje kontakt prstov s okrajom pečene a žlčníkom. V prítomnosti patológie žlčníka a žlčových ciest spôsobuje manéver bolesť a núti pacienta zastaviť inhaláciu. Manéver sa v tomto prípade nazýva pozitívny.
• Giordanov manéver. Vyšetrujúci udrie ulnárnou hranou ruky na obličkovú lodžiu pacienta v sede a s ohnutým trupom. Je to pozitívne, keď úder spôsobuje prudkú bolesť a to sa vyskytuje v prítomnosti patológií obličiek alebo močovodov.
• Blumbergov manéver. Tento manéver spočíva v jemnom položení prstov ruky na brušnú stenu pacienta, jej postupnom potopení (prvá fáza) a následnom náhlom zdvihnutí (druhá fáza). Hovorí sa, že je pozitívne, ak bolesť, ktorú pacient pociťuje v prvej fáze manévru a ktorá je mierna, v druhej fáze naberá na intenzite a stáva sa prudkou. Je to priamy príznak peritonitídy.
• Rovsingov manéver. Tlak sa aplikuje prstami a dlaňou na úrovni ľavej ilickej jamky. Potom sa ruka postupne posúva nahor, aby sa stlačilo zostupné hrubé črevo. Ak manéver vyvoláva bolesť v pravej ilickej jamke, hovorí sa, že je pozitívny a je nestálym znakom akútnej apendicitídy.
• manéver psoas. V prípadoch, keď pacient drží stehno prehnuté cez panvu v antalgickej polohe, vynútená extenzia končatiny vyvoláva bolesť v ilickej jamke na tej istej strane. Ďalší manéver, ktorý je pozitívny pri apendicitíde, spočíva v stláčaní pravej ilickej jamky pri súčasnom zdvíhaní pacientovej končatiny s tuhým kolenom. Výsledná kontrakcia psoasového svalu vyvíja tlak na slepé črevo a zapálené apendix, čo spôsobuje bolesť.
• tlak na špecifické body: na McBurneyho bod v prípade akútnej apendicitídy, vo výkope Douglas, ktorý je dosiahnuteľný u žien vaginálnym prieskumom a u mužov s rektálnym prieskumom, v prípade peritonitídy.

Ďalšie príznaky akútneho brucha

A) Zvracanie.

• Môže sa prejaviť ako neurovegetatívny jav spojený s nevoľnosťou a potením.

Často je sprevádzaná bolesťou, ktorá ustúpi po epizóde zvracania. Ide o typický jav biliárnej koliky.

V niektorých prípadoch označuje symptomatický nástup ochorenia. Nevoľnosť a vracanie sú často prvými a jedinými príznakmi skorého štádia apendicitídy. To môže viesť k unáhlenej diagnóze „porucha trávenia“. K tejto chybe, ktorá môže mať vážne následky, tiež prispieva neskorší výskyt bolesti typu, ktorý sme nazvali viscerálny protopatický, a preto sa uvádza, že je hlboká a lokalizovaná v periumbilikálnej oblasti a nie v pravá iliaca jamka, anatomické miesto apendixu!

• Môže mať obštrukčnú povahu. V týchto prípadoch bude typ, množstvo a kvalita zvracania slúžiť na identifikáciu úrovne oklúzie.

Pri vysokých oklúziách to bude skoré a bude pozostávať v podstate zo žalúdočných štiav. Prítomnosť alebo neprítomnosť žlče (ktorá sa vylučuje na úrovni druhej časti dvanástnika) pomôže ďalej rozlíšiť úroveň obštrukcie.

Pri stredne nízkych, črevných a kolikových obštrukciách sa zvracanie objaví neskôr, často nadobudne faekaloidné konotácie a pri rektálnych obštrukciách sa stáva zriedkavejším alebo chýba.

Zvracanie je v najvážnejších prípadoch zodpovedné za hydroelektrolytovú a acidobázickú nerovnováhu

A) Zmeny v alve. Dá sa nájsť:

• hnačka: pri niektorých zápaloch slepého čreva a peritonitíde
• obštrukcia stolice a plynov: pri črevných uzáveroch a niektorých zápaloch pobrušnice
• meléna: pri krvácaní do hornej časti čreva (žalúdok, dvanástnik, tenké črevo)
• rektorágia: pri krvácaní do dolného čreva (hrubého čreva a konečníka)

B) Šok. Môže sa vyskytnúť počas akútneho brušného obrazu vyvolaného obzvlášť závažnými alebo neliečenými patológiami:

C) kardiovaskulárne, ako je infarkt myokardu alebo črevný infarkt,

D) intraabdominálne krvácanie, ako je prasknutie sleziny alebo mimomaternicové tehotenstvo

E) endoluminálne hemoragické v dôsledku gastro-duodenálneho, črevného, ​​hrubého čreva

F) septické a toxické v dôsledku peritoneálnej reabsorpcie určitých látok: hnis (infekcie), nekrotický materiál (infekcie a nádory), črevné splašky (perforácie).

Diagnóza akútneho brucha

Diagnóza akútneho brucha, ktorá je zjavná v prítomnosti klinického obrazu lokalizovaného v bruchu a charakterizovaného bolestivými symptómami, je len východiskovým bodom v niekedy veľmi komplexnej ceste zameranej na stanovenie

• či je obraz brucha medicínskeho alebo chirurgického charakteru a následne cieľová destinácia pacienta, ktorý musí byť odoslaný z urgentného príjmu na príslušné oddelenia: všeobecné lekárstvo, urgentná chirurgia, koronárna jednotka intenzívnej starostlivosti, cievna chirurgia
• či situácia v prípadoch operačnej relevancie umožňuje počkať na formuláciu etiologickej diagnózy a teda urobiť „cielenú“ chirurgickú indikáciu, alebo si skôr vyžaduje urgentný a neobhájiteľný zásah, ktorý neberie ohľad na zistenie vyvolávajúcej príčiny. Táto „generická“ chirurgická indikácia sa zvyčajne používa v prípade:

1. prebiehajúce endokavitárne krvácanie: poranenie parenchymatóznych orgánov sleziny a pečene, mimomaternicové tehotenstvo
2. perforácia dutých vnútorností: žalúdok, dvanástnik, črevá, žlčové cesty
3. cievne úzkosť orgánov: uškrtenie vnútorných hernií, volvulus, tvorba jazvovitých uzdičiek, črevný infarkt.

Aj keď sú dnes vo väčšine prípadov rozhodujúcimi prvkami diagnostiky inštrumentálne a laboratórne vyšetrenia, klasická semeiotika si zachováva svoj význam.

Práve od pozorovania pacienta a porovnávania údajov, ktoré ponúka s údajmi získanými inštrumentálnymi vyšetreniami, závisí nastavenie správnej diagnostickej cesty, voľba urgentnej chirurgickej liečby alebo nastavenie niektorých farmakologických terapií, ktoré pri včasnej aplikácii môže zmeniť prognózu závažných ochorení, ako je srdcový infarkt alebo diabetická ketoacidóza.

História medicíny

Anamnestické údaje je možné zbierať priamo od pacienta alebo v prípade jeho neschopnosti poskytnúť ich od rodinných príslušníkov alebo prípadných opatrovateľov.

Poskytuje dôležité vodítka: anamnéza peptického ochorenia bude poukazovať na možnú perforatívnu komplikáciu, srdcová arytmia na črevný infarkt, traumatická udalosť naznačuje poškodenie vnútorných orgánov s následkom hemoperitonea.

Fyzikálne vyšetrenie

• Inšpekcia pacienta: umožňuje posúdiť pleť, vzhľad, dekubit, stupeň utrpenia pacienta.

Počas biliárnej alebo renálnej koliky sa pacient javí ako nepokojný a rozrušený, ak pri peritonitíde bude mať veľmi utrápenú tvár, „peritonitis facies“ a charakteristickú polohu pri laterálnom dekubite s pokrčenými stehnami na panve.

• Semeiotika brucha.

1. kontrola: slúži na posúdenie stupňa distenzie steny, prítomnosti akýchkoľvek hernií, laparokél alebo črevných zrastov s jazvami po predchádzajúcej operácii, ktoré z rôznych príčin spôsobujú nepriechodnosť čriev.
2. perkusia: pomocou ktorej je možné zvýrazniť oblasti „tuposti“ v dôsledku rozliatia tekutiny alebo „tympanizmu“ v dôsledku prítomnosti vzduchu, voľne v dutine alebo sekvestrovanej vo veľkých množstvách v rozšírených črevných kľučkách v dôsledku okluzívnych javov.
3. auskultácia: užitočná pri určovaní prítomnosti a rozsahu črevnej peristaltiky a akýchkoľvek hydro-vzdušných zvukov.
4. palpácia: rozhodujúca pri zisťovaní

• pozitívnosť určitých manévrov: Murphyho znak, Blumbergov znak, Rovsingov znak,
• bolestivosť určitých bodov: cystická, McBurneyho
• nástup kontraktúry steny, ktorá sa stáva tuhou, má „drevnatú“ konzistenciu a predstavuje dôležitý znak peritonitídy.

5. Rektálna explorácia a gynekologické vyšetrenie. S výraznou citlivosťou na tlak pri vyhĺbení Douglasa.

6. Detekcia: frekvencie a charakteristík tepnového pulzu a dýchania, krvného tlaku, telesnej teploty.

Odlišná diagnóza

V prípade akútneho brucha je potrebné urobiť niekoľko dôležitých rozhodnutí, ktoré sa zvyčajne vyskytujú v tomto poradí:

A) Zistenie, či ide o pravý alebo nepravdivý chirurgický obraz brucha, ako sa často nazýva ten, ktorý je výsledkom chorôb vnútorného lekárstva:

• Porfýria, Kolagénové ochorenia, Hemolytické krízy, Diabetická ketoacidóza, Urologické patológie, Pľúcny infarkt, Akútna glissonovská distenzia

B) V kontexte patológií chirurgického záujmu rozpoznajte situácie vyžadujúce okamžitý zásah:

• Prebieha peritonitída

z flogistického procesu postihujúceho orgán: slepé črevo, žlčník, črevo, salpingi atď.

z perforácie dutého orgánu: žalúdka, dvanástnika, tenkého čreva, hrubého čreva, žlčníka, slepého čreva...

• Endokavitárne krvácanie: prasknutie sleziny alebo pečene, mimomaternicové tehotenstvo…
• Cievne ťažkosti: črevný infarkt, herniálna striktúra, adhézne uzdičky

Pre ostatných rozhodnú „či“ a „kedy“ zasiahnu.

Chirurgické brucho nemusí nutne znamenať chirurgickú liečbu alebo aspoň urgentnú liečbu.

Využitie elektívnej chirurgickej liečby je v zásade výhodnejšie ako urgentná liečba, pretože umožňuje plánovanie operácie a tým aj cielené laparatómie, ale predovšetkým umožňuje adekvátnu prípravu pacientov.

Navyše mnohé patológie, dokonca aj vážne, sa môžu vyriešiť spontánne alebo po lekárskej terapii.

Charakteristickým prípadom je patológia apendikula.

Apendicitída je jednou z hlavných príčin chirurgickej morbidity, má nepredvídateľný priebeh, v mnohých prípadoch je ťažko diagnostikovateľná a vyžaduje si starostlivé diagnostické vyhodnotenie v diferenciálnom zmysle; v konečnom dôsledku si to vyžaduje bdelé čakanie.

Diferenciálna diagnostika má preto najťažšiu úlohu.

Našťastie k tomu môže napomôcť množstvo inštrumentálnych vyšetrení, najmä CT a laboratórne vyšetrenia, ale určite základom každého rozhodnutia zostáva klinické pozorovanie pacienta, pretože umožňuje zachytiť moment, keď, ako už bolo spomenuté, akútny brušný obraz sa stáva chirurgickou abdominálnou pohotovosťou: keď je prítomná kontraktúra brušnej steny, už nie je čas na diskusiu o teplote, ktorá môže byť normálna, na desaťnásobný pulz, ktorý pôsobí upokojujúco, na radosť, pretože zvracanie sa nezhoršilo . Čas konzultácií a klábosenia pominul, keď so všetkou istotou prišiel čas na skalpel.

Všeobecná liečba akútneho brucha

Každé akútne brucho musí byť od začiatku liečené sériou opatrení zameraných na prevenciu alebo nápravu hydro-elektrolytovej nerovnováhy vyvolanej chorobami, ako je črevná obštrukcia alebo vracanie a hnačka spojená aj s inými chorobami, na podporu srdcovej činnosti a volaémie, a pri poskytovaní primeraného pokrytia antibiotikami.

Terapia bolesti si zasluhuje samostatnú diskusiu, pretože hoci je vhodná a často nevyhnutná, musí sa vykonávať s vedomím, že podávanie tohto typu liečiva môže zmeniť typ bolesti a maskovať vážne situácie, ako je nástup peritonitídy.

Špecifická terapia

Existuje mnoho zdravotných stavov, ktoré môžu viesť k akútnemu bruchu a každý si vyžaduje svoju vlastnú špecifickú terapiu.

Pokiaľ ide o chirurgické zákroky, treba rozlišovať medzi „výskumnými“ a „liečivými“ zákrokmi.

Posledne menované, zamerané na kontrolu a odstránenie spúšťacej príčiny, závisia od patológie: nádorová, zápalová, degeneratívna.

Takzvané „prieskumné“ laparotomické operácie však majú byť aj liečebné.

V posledných rokoch sa laparoskopická chirurgia stáva čoraz dôležitejšou a mnohí chirurgovia ju uprednostňujú pred tradičnou otvorenou operáciou.

V skutočnosti, hoci je kontraindikovaný alebo nevhodný v určitých situáciách, ako sú hemoragické alebo perforačné stavy a pri pokročilých okluzívnych stavoch, má mnoho výhod:

• Z diagnostického hľadiska je ideálnym riešením, pretože umožňuje preskúmať celú brušnú dutinu pomocou minimálnej prístupovej cesty.
• Keďže je minimálne invazívny, má menší vplyv na celkový stav pacienta a vyhýba sa vážnym následkom spojeným s tradičnými laparatómiami, ako je laparokéla.
• Z terapeutického hľadiska umožňuje rýchlo vyriešiť niektoré patologické situácie ako je lýza zrastov medzi vnútornosťami či odstránenie stenotizujúcich mostíkov a mnohé ďalšie adekvátne riešiť.

Keď sa ukáže, že je nedostatočná alebo nevhodná, môže sa rýchlo „previesť“ na tradičnú laparatómiu.

Prečítajte si tiež:

Núdzové vysielanie ešte viac...Naživo: Stiahnite si novú bezplatnú aplikáciu vašich novín pre IOS a Android

Čo spôsobuje bolesť brucha a ako ju liečiť

Črevné infekcie: Ako sa nakazí infekcia Dientamoeba fragilis?

Včasná podpora parenterálnej výživy znižuje infekcie po veľkej operácii brucha

zdroj:

Medicína online