Mediastinálne infekcie (spoločne označované ako mediastinitída) súvisia predovšetkým s chirurgickým zákrokom, perforáciou pažeráka a šírením infekcií z priľahlých oblastí, pričom incidencia sa líši podľa klinického prostredia. Pooperačná mediastinitída je najčastejšie pozorovanou entitou.

Pri konfrontácii s akútnou mediastinitídou by malo byť všetko úsilie zamerané na liečbu prispôsobené primárnej patológii a súvisiacim klinickým prejavom

Zatiaľ čo chirurgický zákrok sa často vykonáva v akútnych prípadoch ochorenia, v chronických prípadoch je užitočnosť chirurgickej liečby iba paliatívna.

Všeobecne je potrebný multidisciplinárny prístup špecialistov, ktorý berie do úvahy jednak celkový stav pacientov, jednak dynamiku a charakteristiky špecifických chorôb, ktoré viedli k vzniku mediastinitídy.

Včasná diagnostika, definitívna počiatočná terapia a plánované sledovanie počítačovej tomografie po počiatočnej liečbe sú potrebné na vyhodnotenie potreby chirurgického opätovného zákroku.

Všeobecné zásady liečby mediastinitídy

Aj keď sa liečba mediastinitídy riadi základnou etiológiou ochorenia, niektoré prvky starostlivosti sú spoločné pre všetkých pacientov. Ako dosť závažná infekcia, mediastinitída často prechádza do septického šoku.

U pacientov so zostupnou nekrotizujúcou mediastinitídou existuje silná korelácia medzi časom prijatia na jednotky intenzívnej starostlivosti (a príslušným skóre závažnosti) a celkovou úmrtnosťou.

Malo by sa očakávať, že dôjde k narušeniu dýchacích ciest skoro v priebehu riadenia, najmä v prípadoch, o ktorých je známe, že zahŕňajú krk a horná časť mediastína.

Z dôvodu lokálneho opuchu a čeľuste môže byť čelný prístup k dýchacím cestám a laryngoskopická vizualizácia narušená.

Odborné pokyny stanovujú, že dýchacie cesty by mal spravovať anesteziológ (s dobre vymedzeným alternatívnym plánom).

Podporuje sa však zapojenie maxilofaciálneho chirurga a otolaryngológa do procesu plánovania intubácie, ale tiež ich prítomnosť v čase intubácie, aby sa zmiernili potenciálne ťažkosti.

Antimikrobiálna liečba

Ak sa zvažuje antimikrobiálna liečba mediastinitídy, mala by sa riadiť rovnakými zásadami ako empirická antimikrobiálna liečba u pacientov prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Pred začatím liečby antibiotikami je však potrebné odobrať mikrobiologické vzorky.

Pretože konkrétnych údajov o účinnosti antibiotík pri mediastinitíde je málo, súčasné odporúčania stále vychádzajú väčšinou z názorov odborníkov.

Pri mediastinitíde spôsobenej hlbokou infekciou rany sterna musí empirická antimikrobiálna liečba zahŕňať Staphylococcus aureus citlivý na meticilín, gramnegatívne baktérie gastrointestinálneho pôvodu a kožné komenzálne baktérie. Spravidla sa predpisuje širokospektrálny beta-laktámový penicilín.

Pacienti s mediastinitídou v dôsledku perforácie pažeráka obvykle dostávajú intravenózne širokospektrálne antimikrobiálne látky, ktoré pokrývajú aeróbne a anaeróbne bakteriálne druhy, ktoré sa nachádzajú v hornej časti gastrointestinálneho traktu.

Medzi vybrané lieky patria cefalosporíny tretej generácie (zvyčajne s prídavkom metronidazolu).

Nakoniec, pri mediastinitíde, ktorá vzniká v dôsledku zostupnej nekrotizujúcej mediastinitídy, sa musí empirické ošetrenie vzťahovať na aeróbne a anaeróbne baktérie spojené s infekciami ucha, nosa a hrdla.

Odporúča sa podobná schéma ako v predchádzajúcom prípade pri perforácii pažeráka, zvyčajne s prídavkom klindamycínu.

Mediastinitída, chirurgické prístupy

Kontrola zdroja infekcie a debridement tkaniva (ak je to potrebné) sú dva základné kroky pri chirurgickej liečbe mediastinitídy.

O stratégii sa rozhoduje podľa základnej príčiny a rozsahu ochorenia.

Zvyčajne sa to stanoví pomocou zobrazovacích techník, konkrétnejšie prierezových zobrazovacích štúdií.

Keď sa mediastinitída nachádza v hornej časti mediastína, zvyčajne stačí vykonať transcervikálnu drenáž; na druhej strane prípady ochorenia siahajúce pod tracheálnu carinu (vyvýšenina oddeľujúca otvory dvoch hlavných priedušiek) si zvyčajne vyžadujú cervikálnu / transtorakálnu drenáž.

Je potrebné zdôrazniť, že oneskorenie medzi diagnostikovaním stavu a chirurgickým zákrokom súvisí s horšími výsledkami, a preto by toto obdobie nemalo byť dlhšie ako 24 hodín.

Prevencia mediastinitídy

Na zníženie výskytu mediastinitídy je účinné nespočetné množstvo preventívnych opatrení.

Väčšina z nich je v súlade so základnými opatreniami, ktoré sa používajú na prevenciu infekcií v mieste chirurgického zákroku, predovšetkým predoperačný skríning na vylúčenie prepravy mikroorganizmov rezistentných na viac liekov.

Prirodzene, striktné dodržiavanie aseptických techník počas chirurgického zákroku, antimikrobiálna profylaxia, vhodná hemostáza, presná chirurgická technika, starostlivé uzavretie hrudnej kosti a adekvátne ošetrenie rany sú kľúčové pre prevenciu vzniku mediastinitídy so všetkými jej potenciálnymi strašnými následkami.

Autor článku: Dr. Tomislav Meštrović / News-Medical

Prečítajte si tiež:

Čo treba vedieť o poranení krku v prípade núdze? Základy, značky a ošetrenia

Hemostatické zariadenie XStat, jedno z najlepších 10 najlepších v roku 2014

Zdroje:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/

https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext

Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Mediastinitída. In: Pollack Jr. CV (eds) Diferenciálna diagnostika kardiopulmonálnej choroby. Springer, Cham, Springer Nature Switzerland AG 2019