Lumbálna punkcia (spinálna punkcia): z čoho pozostáva, na čo sa používa
Lumbálna punkcia sa používa na posúdenie endokraniálneho tlaku a zloženia cerebrospinálnej tekutiny
Terapeuticky sa používa na zníženie endokranického tlaku (napr. idiopatická endokraniálna hypertenzia) a na podávanie intratekálnych liečiv alebo rádiokontrastnej kontrastnej látky na myelografiu.
Kontraindikácie lumbálnej punkcie alebo spinálnej punkcie zahŕňajú
- Infekcia v mieste vpichu
- Hemoragická diatéza
- Zvýšený endokraniálny tlak sekundárny k endokraniálnej masovej lézii, obštrukcii odtoku mozgovomiechového moku (napr. v dôsledku akvaduktálnej stenózy alebo Chiariho I malformácie) alebo blokáde mozgovomiechového moku v chrbticovej šnúra (napr. v dôsledku kompresívneho nádoru chrbtice)
Ak je prítomný edém papily alebo fokálne neurologické deficity, pred lumbálnou punkciou sa má vykonať CT alebo MRI, aby sa vylúčila prítomnosť hmoty, ktorá môže spôsobiť transtentoriálnu alebo cerebelárnu herniáciu.
Postup lumbálnej punkcie
Pri zákroku je pacient typicky umiestnený v ľavom bočnom dekubite.
Spolupracujúci pacient je požiadaný, aby objal kolená a zdvihol ich (smerom k brade) ohnuté a spojené čo najviac.
Opatrovatelia budú musieť držať pacientov, ktorí nedokážu udržať túto polohu, alebo sa stĺpik môže lepšie ohýbať tak, že pacienta, najmä obéznych pacientov, posadíte na jednu stranu postele a predkloníte sa cez výsuvný stôl vedľa postele.
Plocha s priemerom 20 cm sa premyje jódovou tinktúrou, potom sa vyčistí alkoholom, aby sa odstránil jód a zabránilo sa jeho zavedeniu do subarachnoidálneho priestoru.
Do priestoru medzi L3 a L4 alebo L4 a L5 (tŕňový výbežok L4 je typicky umiestnený na línii spájajúcej postero-superior iliakálne hrebene) sa vloží vretenová ihla napichnutá na miechu; ihla smeruje rostrálne smerom k pacientovmu pupku a vždy je udržiavaná rovnobežne s podlahou.
Vstup do subarachnoidálneho priestoru je často spojený s rozpoznateľným pocitom (pop); vodič sa odstráni, aby sa umožnil odtok mozgovomiechového moku.
Tlak pri zavádzaní sa meria pomocou manometra; 4 skúmavky sa naplnia približne 2-10 ml cerebrospinálnej tekutiny na vyšetrenie. Miesto vpichu sa potom prekryje sterilnou lepiacou náplasťou.
Bolesť hlavy po lumbálnej punkcii sa vyskytuje asi u 10 % pacientov.
Lumbálna punkcia sa používa na:
- Zhodnoťte endokraniálny tlak a zloženie cerebrospinálnej tekutiny
- Terapeuticky znížte endokraniálny tlak (napr. idiopatická endokraniálna hypertenzia)
- Na myelografiu podávajte intratekálne lieky alebo kontrastnú látku pre žiarenie
Farba cerebrospinálnej tekutiny:
Normálny CSF je číry a bezfarebný; ≥ 300 buniek/mikroL má za následok nepriehľadný vzhľad alebo zákal CSF.
Prítomnosť krvi môže byť spôsobená traumatickou punkciou (zatlačením ihly príliš hlboko do venózneho plexu pozdĺž predného miechového kanála) alebo subarachnoidálnym krvácaním.
Traumatická punkcia sa vyznačuje
- Postupná kompenzácia likvoru medzi 1. a 4. trubicou (potvrdená poklesom počtu červených krviniek)
- Neprítomnosť xantochrómie (žltkastý cerebrospinálny mok spôsobený lýzou červených krviniek) v odstredenej vzorke
- Čerstvé krvinky bez uzlíkov
Pri intrinsickom subarachnoidálnom krvácaní zostáva cerebrospinálny mok rovnomerne hematický vo všetkých odobratých skúmavkách; xantochrómia je často prítomná, ak od príhody mŕtvice uplynulo niekoľko hodín; červené krvinky sú vo všeobecnosti staršie a majú rozstrapkaný vzhľad.
Slabo žltý CSF môže byť tiež spôsobený zvýšenými senilnými chromogénmi, ťažkou žltačkou alebo zvýšeným obsahom bielkovín (> 100 mg/dl).
Počet buniek a hladiny glukózy a bielkovín v cerebrospinálnej tekutine
Počty buniek a diferenciálne počty a hladiny glukózy a proteínov sú užitočné v diagnostickom procese mnohých neurologických ochorení.
Za normálnych okolností je normálny pomer glukózy v krvi k CSF približne 0.6 as výnimkou prípadov ťažkej hypoglykémie je CSF zvyčajne > 50 mg/dl (> 2.78 mmol/l).
Zvýšenie proteínu CSF (> 50 mg/dl) je citlivý, ale nešpecifický index ochorenia; zvýšenie bielkovín na > 500 mg/dl sa vyskytuje pri purulentnej meningitíde, pokročilej tuberkulóznej meningitíde, kompletnej blokáde CSF v dôsledku nádoru miechy alebo krvavej lumbálnej punkcii.
V diagnostike demyelinizačných ochorení pomáhajú špeciálne vyšetrenia na globulíny (zvyčajne < 15 %), oligoklonálne pásy a myelínový bázický proteín.
Farbenie, analýza a kultivácia cerebrospinálnej tekutiny
Ak existuje podozrenie na infekciu, odstredený sediment CSF sa zafarbí na:
- Baktérie (Gramovo škvrna)
- Tuberkulóza (kyslé alebo imunofluorescenčné farbenie)
- Cryptococcus sp (indický atrament)
Väčšie množstvo tekutiny (10 ml) zvyšuje šance na odhalenie patogénu, najmä kyselinovzdorných bacilov a niektorých druhov húb, farbením a kultiváciou.
Vo včasnej fáze meningokokovej meningitídy alebo v prípadoch závažnej leukopénie môže byť hladina proteínov v mozgovomiechovom moku príliš nízka na to, aby baktérie priľnuli na sklíčko počas farbenia podľa Grama, čo vedie k falošne negatívnemu výsledku.
Zmiešanie kvapky aseptického séra so sedimentom CSF predchádza tomuto problému.
Pri podozrení na hemoragickú meningoencefalitídu sa na vyhľadávanie améb používa čerstvý preparát.
Aglutinačný test latexových častíc a koagulačný test môžu umožniť rýchlu identifikáciu baktérií, najmä ak sú farbenie a kultivácia negatívne (napr. pri čiastočne liečenej meningitíde).
Cerebrospinálny mok by sa mal kultivovať za aeróbnych a anaeróbnych podmienok pre kyselinovzdorné bacily a huby.
Vírusy sú z cerebrospinálnej tekutiny izolované len zriedka, s výnimkou enterovírusov.
Dostupné sú komerčne dostupné panely na identifikáciu vírusových protilátok.
Testovanie laboratórií Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) a testovanie kryptokokového antigénu sa často vykonávajú rutinne.
Testy založené na polymerázovej reťazovej reakcii (PCR) na vírus herpes simplex a iné patogény centrálneho nervového systému sú čoraz dostupnejšie.
Môžu sa vykonať špecializované testy cerebrospinálnej tekutiny; tieto zahŕňajú testy na špecifické protilátky pri rôznych poruchách, ako je autoimunitná encefalitída (pozri tiež Mayo Clinic: Algoritmus autoimunitného hodnotenia encefalopatie: Miechová tekutina).
Autoimunitná encefalitída je porucha mozgu sprostredkovaná protilátkami zameranými na špecifické neurónové antigény; príznaky zahŕňajú zmenenú úroveň vedomia, záchvaty a kognitívnu a behaviorálnu dysfunkciu.
Prečítajte si tiež:
Všeobecné alebo miestne A.? Objavte rôzne typy
Intubácia pod A.: Ako to funguje?
Ako funguje lokoregionálna anestézia?
Sú anestéziológovia základom medicíny leteckej ambulancie?
Epidurálna na úľavu od bolesti po operácii
Lumbálna punkcia: Čo je to spinálna punkcia?