Syndróm respiračnej tiesne (ARDS): terapia, mechanická ventilácia, monitorovanie
Syndróm akútnej respiračnej tiesne (odtiaľ skratka „ARDS“) je respiračná patológia spôsobená rôznymi príčinami a charakterizovaná difúznym poškodením alveolárnych kapilár, ktoré vedie k ťažkému respiračnému zlyhaniu s arteriálnou hypoxémiou, ktorá je refraktérna na podávanie kyslíka
ARDS sa teda vyznačuje poklesom koncentrácie kyslíka v krvi, ktorá je odolná voči liečbe O2, tj po podaní kyslíka pacientovi táto koncentrácia nestúpa.
Hypoxemické respiračné zlyhanie je spôsobené léziou alveolárno-kapilárnej membrány, ktorá zvyšuje permeabilitu pľúcnych ciev, čo vedie k intersticiálnemu a alveolárnemu edému.
NOSIČE, PĽÚCNE VENTILÁTORY, EVAKUÁCIE KRESLÁ: PRODUKTY SPENCER NA DVOJBOJKÁCH NA NÚDZOVOM EXPO
Liečba ARDS je v zásade podporná a pozostáva z
- liečba upstream príčiny, ktorá spustila ARDS;
- udržiavanie adekvátneho okysličovania tkaniva (ventilácia a kardiopulmonálna pomoc);
- nutričná podpora.
ARDS je syndróm spúšťaný mnohými rôznymi vyvolávajúcimi faktormi, ktoré vedú k podobnému poškodeniu pľúc
Pri niektorých príčinách ARDS nie je možné zasiahnuť, ale v prípadoch, keď je to možné (napríklad v prípade šoku alebo sepsy), je včasná a účinná liečba kľúčová pre obmedzenie závažnosti syndrómu a zvýšenie šance pacienta na prežitie.
Farmakologická liečba ARDS je zameraná na nápravu základných porúch a poskytovanie podpory kardiovaskulárnych funkcií (napr. antibiotiká na liečbu infekcie a vazopresory na liečbu hypotenzie).
Okysličenie tkaniva závisí od adekvátneho uvoľňovania kyslíka (O2del), ktoré je funkciou arteriálnych hladín kyslíka a srdcového výdaja.
To znamená, že ventilácia aj funkcia srdca sú rozhodujúce pre prežitie pacienta.
Mechanická ventilácia s pozitívnym end-exspiračným tlakom (PEEP) je nevyhnutná na zabezpečenie adekvátnej arteriálnej oxygenácie u pacientov s ARDS.
Pozitívna tlaková ventilácia však môže v spojení so zlepšenou oxygenáciou znížiť srdcový výdaj (pozri nižšie). Zlepšenie arteriálnej oxygenácie má malý alebo žiadny význam, ak súčasné zvýšenie vnútrohrudného tlaku vyvolá zodpovedajúce zníženie srdcového výdaja.
V dôsledku toho je maximálna hladina PEEP tolerovaná pacientom vo všeobecnosti závislá od srdcovej funkcie.
Ťažká ARDS môže mať za následok smrť v dôsledku hypoxie tkaniva, keď maximálna tekutinová terapia a vazopresorické látky adekvátne nezlepšia srdcový výdaj pre danú úroveň PEEP, ktorá je potrebná na zabezpečenie účinnej pľúcnej výmeny plynov.
U najzávažnejších pacientov, a najmä tých, ktorí podstupujú mechanickú ventiláciu, často dochádza k stavu podvýživy.
Účinky podvýživy na pľúca zahŕňajú: imunosupresiu (znížená aktivita makrofágov a T-lymfocytov), oslabenú respiračnú stimuláciu hypoxiou a hyperkapniou, zhoršenú funkciu surfaktantu, zníženú medzirebrovú svalovú hmotu a svalovú hmotu bránice, zníženú kontrakčnú silu dýchacieho svalu vo vzťahu k telesným silám katabolická aktivita, teda podvýživa môže ovplyvniť mnohé kritické faktory nielen pre účinnosť udržiavacej a podpornej terapie, ale aj pre odvykanie od mechanického ventilátora.
Ak je to možné, uprednostňuje sa enterálna výživa (podávanie potravy nazogastrickou sondou); ale ak je narušená funkcia čreva, je nevyhnutné parenterálne (intravenózne) kŕmenie, aby sa pacientovi dodalo dostatočné množstvo bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov a minerálov.
Mechanická ventilácia pri ARDS
Mechanická ventilácia a PEEP priamo nezabraňujú ani neliečia ARDS, ale skôr udržujú pacienta nažive, kým sa nevyrieši základná patológia a neobnoví sa adekvátna funkcia pľúc.
Základom kontinuálnej mechanickej ventilácie (CMV) počas ARDS je konvenčná „objemovo závislá“ ventilácia s použitím dychových objemov 10-15 ml/kg.
V akútnych fázach ochorenia sa využíva plná respiračná asistencia (zvyčajne pomocou „asistovanej“ ventilácie alebo intermitentnej nútenej ventilácie [IMV]).
Čiastočná pomoc pri dýchaní sa zvyčajne poskytuje počas zotavovania sa alebo odvykania od ventilátora.
PEEP môže viesť k obnoveniu ventilácie v zónach atelektázy, čím sa predtým posunuté oblasti pľúc premenia na funkčné dýchacie jednotky, čo vedie k zlepšeniu arteriálnej oxygenácie pri nižšej frakcii vdychovaného kyslíka (FiO2).
Ventilácia už atelektických alveol tiež zvyšuje funkčnú reziduálnu kapacitu (FRC) a poddajnosť pľúc.
Vo všeobecnosti je cieľom CMV s PEEP dosiahnuť PaO2 vyšší ako 60 mmHg pri FiO2 menej ako 0.60.
Hoci PEEP je dôležitý na udržanie adekvátnej výmeny pľúcnych plynov u pacientov s ARDS, vedľajšie účinky sú možné.
Môže sa vyskytnúť znížená poddajnosť pľúc v dôsledku alveolárnej nadmernej distenzie, znížený venózny návrat a srdcový výdaj, zvýšená PVR, zvýšená záťaž pravej komory alebo barotrauma.
Z týchto dôvodov sa navrhujú „optimálne“ hladiny PEEP.
Optimálna úroveň PEEP je všeobecne definovaná ako hodnota, pri ktorej sa dosiahne najlepší O2del pri FiO2 pod 0.60.
Hodnoty PEEP, ktoré zlepšujú okysličenie, ale výrazne znižujú srdcový výdaj, nie sú optimálne, pretože v tomto prípade je znížený aj O2del.
Parciálny tlak kyslíka v zmiešanej venóznej krvi (PvO2) poskytuje informáciu o okysličení tkaniva.
PvO2 pod 35 mmHg svedčí o suboptimálnom okysličení tkaniva.
Zníženie srdcového výdaja (ktoré môže nastať počas PEEP) má za následok nízke PvO2.
Z tohto dôvodu možno PvO2 použiť aj na stanovenie optimálneho PEEP.
Zlyhanie PEEP pri konvenčnej CMV je najčastejším dôvodom prechodu na ventiláciu s inverzným alebo vysokým pomerom inspirácia/výdych (I:E).
Ventilácia s obráteným pomerom I:E sa v súčasnosti praktizuje častejšie ako vysokofrekvenčná ventilácia.
Poskytuje lepšie výsledky, keď je pacient paralyzovaný a ventilátor je načasovaný tak, aby sa každý nový dychový akt začal hneď, ako predchádzajúci výdych dosiahol optimálnu úroveň PEEP.
Dýchaciu frekvenciu možno znížiť predĺžením inspiračného apnoe.
To často vedie k zníženiu stredného vnútrohrudného tlaku, napriek zvýšeniu PEEP, a tým navodzuje zlepšenie O2del sprostredkované zvýšením srdcového výdaja.
Vysokofrekvenčná ventilácia s pozitívnym tlakom (HPPPV), vysokofrekvenčná oscilácia (HFO) a vysokofrekvenčná „trysková“ ventilácia (HFJV) sú metódy, ktoré sú niekedy schopné zlepšiť ventiláciu a okysličovanie bez toho, aby sa museli uchyľovať k vysokým objemom pľúc alebo vysokým tlakom.
Pri liečbe ARDS sa široko používa iba HFJV bez toho, aby sa presvedčivo preukázali významné výhody oproti konvenčnému CMV s PEEP.
Membránová mimotelová oxygenácia (ECMO) bola študovaná v 1970-tych rokoch minulého storočia ako metóda, ktorá by mohla zaručiť adekvátne okysličenie bez použitia akejkoľvek formy mechanickej ventilácie, ponechávajúc pľúca voľné na hojenie z lézií zodpovedných za ARDS bez toho, aby boli vystavené stresu predstavovanému pozitívnym tlakom. vetranie.
Bohužiaľ, pacienti takí závažní, že neodpovedali adekvátne na konvenčnú ventiláciu, a preto boli spôsobilí na ECMO, mali také závažné pľúcne lézie, že stále podstupovali pľúcnu fibrózu a nikdy sa im neobnovila normálna funkcia pľúc.
Odvykanie od mechanickej ventilácie pri ARDS
Pred vybratím pacienta z ventilátora je potrebné zistiť jeho šance na prežitie bez pomoci dýchania.
Mechanické ukazovatele, ako je maximálny inspiračný tlak (MIP), vitálna kapacita (VC) a spontánny dychový objem (VT), hodnotia schopnosť pacienta transportovať vzduch do hrudníka a von z neho.
Žiadne z týchto opatrení však neposkytuje informáciu o odolnosti dýchacích svalov pri práci.
Niektoré fyziologické ukazovatele, ako je pH, pomer mŕtveho priestoru k dychovému objemu, P(Aa)O2, stav výživy, kardiovaskulárna stabilita a acidobázická metabolická rovnováha odrážajú celkový stav pacienta a jeho schopnosť tolerovať stres spojený s odstavením od ventilátora. .
K odvykaniu od mechanickej ventilácie dochádza postupne, aby sa pred odstránením endotracheálnej kanyly zabezpečilo, že stav pacienta je dostatočný na zabezpečenie spontánneho dýchania.
Táto fáza zvyčajne začína, keď je pacient z lekárskeho hľadiska stabilný, s FiO2 menej ako 0.40, PEEP 5 cm H2O alebo menej a respiračné parametre, o ktorých sme sa zmienili vyššie, naznačujú primeranú šancu na obnovenie spontánnej ventilácie.
IMV je populárna metóda pre odvykanie pacientov s ARDS, pretože umožňuje použitie mierneho PEEP až do extubácie, čo umožňuje pacientovi postupne sa vyrovnať s námahou, ktorá je potrebná na spontánne dýchanie.
Počas tejto fázy odstavenia je dôležité starostlivé sledovanie, aby sa zabezpečil úspech.
Zmeny krvného tlaku, zvýšená srdcová alebo respiračná frekvencia, znížená saturácia arteriálneho kyslíka meraná pulznou oxymetriou a zhoršenie mentálnych funkcií, to všetko naznačuje zlyhanie postupu.
Postupné spomaľovanie odvykania môže pomôcť predchádzať zlyhaniu súvisiacemu s vyčerpaním svalov, ku ktorému môže dôjsť pri obnovení autonómneho dýchania.
Monitorovanie počas ARDS
Monitorovanie pľúcnych tepien umožňuje meranie srdcového výdaja a výpočet O2del a PvO2.
Tieto parametre sú nevyhnutné pre liečbu možných hemodynamických komplikácií.
Monitorovanie pľúcnych tepien tiež umožňuje meranie plniacich tlakov pravej komory (CVP) a plniacich tlakov ľavej komory (PCWP), čo sú užitočné parametre na určenie optimálneho srdcového výdaja.
Pľúcna arteriálna katetrizácia na hemodynamické monitorovanie sa stáva dôležitou v prípade, že krvný tlak klesne tak nízko, že si vyžaduje liečbu vazoaktívnymi liekmi (napr. dopamín, norepinefrín) alebo ak sa pľúcna funkcia zhorší natoľko, že je potrebný PEEP vyšší ako 10 cm H2O.
Dokonca aj detekcia nestability tlaku, ktorá si vyžaduje veľké infúzie tekutín u pacienta, ktorý je už v neistom kardiálnom alebo respiračnom stave, môže vyžadovať zavedenie katétra do pľúcnej artérie a monitorovanie hemodynamiky, a to ešte predtým, ako je potrebné použiť vazoaktívne lieky. spravované.
Pozitívna tlaková ventilácia môže zmeniť údaje z monitorovania hemodynamiky, čo vedie k fiktívnemu zvýšeniu hodnôt PEEP.
Vysoké hodnoty PEEP sa môžu prenášať do monitorovacieho katétra a byť zodpovedné za zvýšenie vypočítaných hodnôt CVP a PCWP, ktoré nezodpovedá realite (43).
Toto je pravdepodobnejšie, ak sa hrot katétra nachádza v blízkosti prednej steny hrudníka (zóna I) a pacient leží na chrbte.
Zóna I je oblasť pľúc bez sklonu, kde sú krvné cievy minimálne roztiahnuté.
Ak sa koniec katétra nachádza na úrovni jedného z nich, hodnoty PCWP budú značne ovplyvnené alveolárnymi tlakmi, a preto budú nepresné.
Zóna III zodpovedá najklesnutejšej oblasti pľúc, kde sú krvné cievy takmer vždy roztiahnuté.
Ak sa koniec katétra nachádza v tejto oblasti, vykonané merania budú len veľmi okrajovo ovplyvnené ventilačnými tlakmi.
Umiestnenie katétra na úrovni zóny III možno overiť zhotovením röntgenu hrudníka s bočnou projekciou, ktorý ukáže hrot katétra pod ľavou predsieňou.
Statická poddajnosť (Cst) poskytuje užitočné informácie o tuhosti pľúc a hrudnej steny, zatiaľ čo dynamická poddajnosť (Cdyn) hodnotí odpor dýchacích ciest.
Cst sa vypočítava vydelením dychového objemu (VT) statickým (plató) tlakom (Pstat) mínus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat sa vypočíta počas krátkeho inspiračného apnoe po maximálnom nádychu.
V praxi sa to dá dosiahnuť použitím príkazu na pauzu mechanického ventilátora alebo manuálnou oklúziou výdychovej hadičky okruhu.
Tlak sa kontroluje na manometri ventilátora počas apnoe a musí byť pod maximálnym tlakom v dýchacích cestách (Ppk).
Dynamická poddajnosť sa vypočítava podobným spôsobom, aj keď v tomto prípade sa namiesto statického tlaku používa Ppk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Normálna Cst je medzi 60 a 100 ml/cm H2O a môže sa znížiť na približne 15 alebo 20 ml/cm H20 v závažných prípadoch pneumónie, pľúcneho edému, atelektázy, fibrózy a ARDS
Keďže na prekonanie odporu dýchacích ciest počas ventilácie je potrebný určitý tlak, časť maximálneho tlaku vyvinutého počas mechanického dýchania predstavuje odpor prúdenia vyskytujúci sa v dýchacích cestách a okruhoch ventilátora.
Cdyn teda meria celkové zhoršenie prietoku dýchacích ciest v dôsledku zmien poddajnosti aj odporu.
Normálny Cdyn je medzi 35 a 55 ml/cm H2O, ale môže byť nepriaznivo ovplyvnený rovnakými ochoreniami, ktoré znižujú Cstat, a tiež faktormi, ktoré môžu zmeniť rezistenciu (bronchokonstrikcia, edém dýchacích ciest, zadržiavanie sekrétov, stlačenie dýchacích ciest novotvarom).
Prečítajte si tiež:
Obštrukčné spánkové apnoe: čo to je a ako ho liečiť
Obštrukčná spánková apnoe: Príznaky a liečba obštrukčnej spánkovej apnoe
Náš dýchací systém: virtuálna prehliadka nášho tela
Tracheostómia počas intubácie u pacientov COVID-19: prehľad súčasnej klinickej praxe
FDA schvaľuje liek Recarbio na liečbu bakteriálnej pneumónie získanej v nemocnici a ventilátora
Klinický prehľad: Syndróm akútnej respiračnej tiesne
Stres a úzkosť počas tehotenstva: Ako chrániť matku aj dieťa
Respiračná tieseň: Aké sú príznaky respiračnej tiesne u novorodencov?
Sepsa: Prieskum odhaľuje bežného zabijaka, o ktorom väčšina Austrálčanov nikdy nepočula
Sepsa, prečo je infekcia nebezpečenstvom a hrozbou pre srdce