Tracheálna intubácia spočíva v zavedení flexibilnej trubice do priedušnice cez hlasivky, ktorá umožňuje človeku, ktorý nie je schopný dýchať, dýchať a chráni dýchacie cesty pred vdýchnutím žalúdočného materiálu.

Väčšina pacientov vyžadujúcich umelé dýchacie cesty môže byť liečená tracheálnou intubáciou, ktorá môže byť

• Orotracheálna (trubica zavedená cez ústa)
• Nasotracheálna (trubica zavedená cez nos)

Orotracheálna intubácia je vo väčšine prípadov výhodnejšia ako nazotracheálna intubácia a je vykonávaná priamou laryngoskopiou alebo videolaryngoskopiou.

Orotracheálna intubácia je preferovaná u apnoe a kriticky chorých pacientov, pretože sa dá obvykle vykonať rýchlejšie ako nazotracheálna intubácia, ktorá je vyhradená pre bdelých, spontánne dýchajúcich pacientov alebo pre situácie, keď sa treba vyhnúť orálnemu podaniu.

Epistaxa je závažnou komplikáciou nazofaryngeálnej intubácie. Prítomnosť krvi v dýchacích cestách môže zakryť laryngoskopický pohľad a skomplikovať intubáciu.

Pred tracheálnou intubáciou

Pred tracheálnou intubáciou sú vždy indikované manévre na vytvorenie priechodnosti dýchacích ciest a na ventiláciu a okysličenie pacienta.

Po prijatí rozhodnutia o intubácii sú potrebné nasledujúce prípravné opatrenia

• Správne umiestnenie pacienta (pozri obrázok Hlava a krk otvorenie dýchacích ciest)
• Vetranie 100% kyslíkom
• Príprava nevyhnutných zariadení (vrátane sacích zariadení)
• Niekedy lieky

Ventilácia 100% kyslíkom odstraňuje dusík u zdravých pacientov a významne predlžuje bezpečný čas apnoe (účinok je menší u pacientov so závažnými kardiopulmonálnymi poruchami).

Stratégie predpovedania náročnej laryngoskopie (napr. Skóre Mallampati, vzdialenosť štítnej žľazy a mentu) majú v prípade núdze obmedzenú hodnotu.

Záchranári by mali byť vždy pripravení použiť alternatívnu techniku ​​(napr. Laryngeálnu masku, ventiláciu masky s ventilom, operáciu dýchacích ciest), ak je laryngoskopia neúspešná.

Prečítajte si tiež: Tracheostómia počas intubácie u pacientov s COVID-19: Prieskum súčasnej klinickej praxe

Počas zastavenia srdca by sa kompresie hrudníka nemali prerušovať, aby sa pokúsila o tracheálnu intubáciu

Ak sa záchranári nemôžu intubovať počas vykonávania kompresie (alebo počas krátkej pauzy, ktorá nastane počas zmien v kompresii záchranárov), mala by sa použiť alternatívna technika dýchacích ciest.

Odsávanie by malo byť okamžite k dispozícii pomocou tuhého nástroja, ktorého hrot siaha až po mandle a vylučuje sekréty a iný materiál z dýchacích ciest.

Predný cricoidový tlak (Sellickov manéver) sa už predtým navrhoval pred a počas intubácie, aby sa zabránilo pasívnej regurgitácii.

Tento manéver však môže byť menej efektívny, ako sa doteraz myslelo, a môže narušiť vizualizáciu hrtana počas laryngoskopie.

Lieky na uľahčenie intubácie, vrátane sedatív, svalových relaxancií a niekedy vagolytík, sa zvyčajne podávajú laryngoskopii pacientom pri vedomí alebo v bezvedomí.

Výber trubice a príprava na tracheálnu intubáciu

Väčšina dospelých ľudí môže prijať hadičku s vnútorným priemerom ≥ 8 mm; tieto trubice sú vhodnejšie ako menšie, pretože

• Majú menší odpor proti prúdeniu vzduchu (znižujú prácu pri dýchaní)
• Uľahčite odsávanie sekrétov
• Umožnite priechod bronchoskopu
• Môže byť nápomocný pri zastavení mechanického vetrania

Pre kojencov a deti vo veku ≥ 1 rok sa veľkosť nezapojenej trubice počíta pomocou vzorca (vek pacienta + 16) / 4; teda 4-ročný pacient by mal dostať endotracheálnu trubicu (4 + 16) / 4 = 5 mm.

Veľkosť tuby navrhnutá v tomto vzorci by sa mala zmenšiť o 0.5 (1 veľkosť tuby), ak sa používa baňka.

Referenčné tabuľky alebo zariadenia, ako napríklad detská pohotovostná páska Broselow alebo Pedi-Wheel, môžu rýchlo identifikovať čepele laryngoskopu a endotracheálne trubice primeranej veľkosti pre kojencov a deti.

Pre dospelých (a niekedy aj pre deti) by mal byť do trubice vložený tuhý mandrén, pričom treba dbať na to, aby sa tŕň zastavil 1 - 2 cm pred distálnym koncom endotracheálnej trubice, aby jej koniec zostal mäkký.

Tŕň by sa mal potom použiť na vytvorenie rovného tvaru trubice až do začiatku distálnej manžety; od tohto bodu je trubica ohnutá smerom nahor o približne 35 ° do tvaru hokejky.

Táto konkrétna morfológia uľahčuje umiestnenie trubice a zabráni zakrytiu pohľadu záchrancu na hlasivky počas prechodu trubice.

Rutinné plnenie distálnej manžety endotracheálnej trubice vzduchom na kontrolu balónika nie je potrebné. ak sa použije táto technika, je potrebné pred zavedením hadičky opatrne odstrániť všetok vzduch.

Prečítajte si tiež: Aktualizácie o rýchlej sekvenčnej intubácii z austrálskeho HEMS

Technika polohovania pre tracheálnu intubáciu

Úspešná intubácia na prvý pokus je dôležitá.

Opakovaná laryngoskopia (≥ 3 pokusy) je spojená s oveľa vyššou mierou významnej hypoxémie, aspirácie a zástavy srdca.

Okrem správneho umiestnenia sú pre úspech nevyhnutné aj ďalšie všeobecné zásady:

• Vizualizujte epiglottis
• Vizualizujte zadné laryngeálne štruktúry (ideálne hlasivky)
• Netlačte na hadičku, pokiaľ nie je isté zavedenie trachey

Laryngoskop sa drží v ľavej ruke a čepeľ sa vloží do úst a slúži ako páka na pohyb čeľuste a jazyka hore a ďalej od záchrancu, čím sa vizualizuje zadný hltan.

Je dôležité vyhnúť sa kontaktu s rezákmi a nevyvíjať vysoký tlak na laryngeálne štruktúry.

Identifikácia epiglottis má mimoriadny význam. Identifikácia epiglottis umožňuje operátorovi rozpoznať orientačné body v zložitých dráhach a správne umiestniť čepeľ laryngoskopu.

Epiglottis môže ležať pri zadnej stene hltana, kde je spojená s inými sliznicami, alebo zostáva ponorený v sekrétoch, ktoré pri zástave srdca neúprosne plnia dýchacie cesty pacienta.

Akonáhle je epiglottis nájdený, operátor ho môže zdvihnúť pomocou jednej z 2 techník:

• Typický priamy prístup k čepeli: operátor zdvihne epiglottis špičkou čepele laryngoskopu
• Typický zakrivený prístup k čepeli: odborník zdvihne epiglottis nepriamo a posunie ju z línie miesta vpichom čepele do vallecula a stlačením proti hypoepiglotickému väzu

Úspech zakrivenej čepele závisí od správneho umiestnenia špičky čepele vo vallecule a od smeru zdvíhacej sily.

Zdvíhanie epiglottis pomocou každej techniky ukazuje zadné laryngeálne štruktúry (arytenoidné chrupavky, interarytenoidná incisura), hlasivkové šľachy a hlasivky

Ak je hrot čepele zasunutý príliš hlboko, môžu byť body hrtana úplne neprítomné a tmavý kruhový otvor pažeráka sa môže mýliť s otvorom hlasiviek.

Ak je identifikácia štruktúr zložitá, manipulácia s hrtanom pravou rukou v prednej časti krku (umožňujúca vzájomnú spoluprácu pravej a ľavej ruky) môže optimalizovať pohľad na hrtan.

Ďalšia technika spočíva v zdvíhaní hlavy nahor (zdvíhanie na úrovni occiputu, nie v atlanto-okcipitálnom predĺžení), ktoré posúva dolnú čeľusť a zlepšuje smer videnia.

Zvýšenie hlavy sa neodporúča u pacientov s možným poranením krčnej chrbtice a je ťažké u ťažko obézneho pacienta (ktorý musí byť vopred umiestnený v rampe alebo v polohe hlavy).

V optimálnom videní sú hlasivky zreteľne viditeľné. Ak nie sú hlasivky viditeľné, mali by sa vizualizovať minimálne zadné hrtanové orientačné body a koniec trubice, keď prechádza cez interarytenoidovú incisuru a zadné chrupavky.

Prečítajte si tiež: Intubácia počas KPR bola spojená s horším prežitím a zdravím mozgu

Záchranári by mali jasne označiť orientačné body hrtana, aby sa zabránilo potenciálne smrteľnej intubácii pažeráka

Ak si záchranári nie sú istí, či hadička prechádza do priedušnice, trubica by sa nemala zavádzať.

Keď sa dosiahne optimálne videnie, pravá ruka zavedie trubicu cez hrtan do priedušnice (ak operátor vyvinul tlak na predný hrtan pravou rukou, mal by tento tlak vyvíjať asistent).

Ak trubica neprechádza ľahko, môže jej rotácia v smere hodinových ručičiek o 90 ° pomôcť ľahšie prechádzať na predné tracheálne krúžky.

Pred odstránením laryngoskopu by operátor mal skontrolovať, či trubica prechádza medzi hlasivkami.

Vhodná hĺbka trubice je zvyčajne medzi 21 a 23 cm u dospelých a 3-krát väčšia ako endotracheálna trubica u detí (12 cm pre 4.0 mm endotracheálnu trubicu; 16.5 cm pre 5.5 mm endotracheálnu trubicu).

U dospelých trubica zvyčajne migruje do pravého hlavného bronchu, ak je neúmyselne pokročilá.

Alternatívne zariadenia na tracheálnu intubáciu

Na intubáciu sa v čoraz väčšej miere používajú rôzne prístroje a techniky v prípadoch zlyhania laryngoskopie alebo ako počiatočný prístup k intubácii.

Medzi tieto zariadenia patrí

• Video laryngoskopy
• Laryngoskopy so zrkadlom
• Laryngeálna maska ​​s lúmenom umožňujúcim tracheálnu intubáciu
• Fibroskopy a optické upínače
• Rúrkový výmenník

Každé zariadenie má svoje vlastné špecifiká; záchranári, ktorí majú skúsenosti so štandardnými technikami laryngoskopickej intubácie, by nemali predpokladať, že budú schopní používať jedno z týchto prístrojov (najmä po použití kurarov) bez toho, aby sa s nimi najskôr oboznámili.

Videolaryngoskopy a laryngoskopy so zrkadlami umožňujú operátorom rozhliadnuť sa po zakrivení jazyka a všeobecne poskytujú vynikajúcu vizualizáciu hrtana.

Rúrka však potrebuje na obídenie jazyka oveľa väčší uhol zakrivenia, a preto môže byť zložitejšie s ňou manipulovať a vkladať ju.

Niektoré laryngeálne masky majú priechod umožňujúci endotracheálnu intubáciu.

Pri prechode endotracheálnej trubice cez laryngeálnu masku musia záchranári vedieť, ako optimálne umiestniť masku nad laryngeálny aditus; niekedy sú mechanické ťažkosti pri prechode endotracheálnou trubicou.

S flexibilnými vláknovými optickými vláknami a optickými upínačmi sa manipuluje veľmi ľahko a dajú sa použiť u pacientov s anatomickými abnormalitami.

Na rozpoznanie znakov hrtana vo fibreoptickom videní je však potrebný výcvik

V porovnaní s video-laryngoskopmi a zrkadlovými laryngoskopmi sa s vláknoskopmi manipuluje ťažšie a sú náchylnejšie na problémy v prítomnosti krvi a sekrétov; ďalej neoddeľujú a nerozdeľujú tkanivá, ale musia sa namiesto toho pohybovať cez priechodné kanály.

Rúrkové výmenníky (bežne nazývané gumové elastické bougies) sú polotuhé tvarovky, ktoré sa dajú použiť, keď vizualizácia hrtana nie je optimálna (napr. Epiglottis je viditeľný, ale hrtanový otvor nie je).

V takýchto prípadoch sa zavádzač vedie pozdĺž spodného povrchu epiglottis; od tohto bodu je pravdepodobné zavedenie do priedušnice.

Tracheálny vstup je navrhnutý hmatovou spätnou väzbou, vnímanou ako špička kĺže po tracheálnych krúžkoch.

Potom sa cez trubicový výmenník do priedušnice vloží endotracheálna trubica.

Pri prechode trubicou cez zavádzač alebo bronchoskop končí niekedy jej koniec na pravom ariepiglotickom záhybe. Otočenie trubice o 90 ° proti smeru hodinových ručičiek často uvoľní hrot a umožní mu voľné pokračovanie.

Po zavedení

Tŕň sa odstráni a manžeta sa nafúkne vzduchom pomocou 10 ml striekačky; na overenie, či je tlak v manžete <30 cm-H2O, sa používa manometer. Správne dimenzované endotracheálne trubice môžu vyžadovať oveľa menej ako 10 ml vzduchu, aby sa vyvinul správny tlak.

Po nafúknutí manžety by sa malo umiestnenie trubice skontrolovať pomocou rôznych metód, vrátane:

• Inšpekcia a auskultácia
• Detekcia oxidu uhličitého
• Zariadenia na detekciu intubácie pažeráka
• Občas RTG hrudníka

Ak je hadička správne umiestnená, mala by manuálna ventilácia spôsobiť symetrické rozšírenie hrudníka, dobrý vezikulárny šelest na oboch pľúcach bez vytvárania grgania na hornú časť brucha.

Vydychovaný vzduch by mal obsahovať oxid uhličitý, zatiaľ čo žalúdočný vzduch nie; detekcia oxidu uhličitého kolorimetrickým zariadením na oxid uhličitý na konci prílivu alebo kapnografickou vlnou potvrdzuje umiestnenie priedušnice.

Avšak počas dlhodobej zástavy srdca (tj. S malou alebo žiadnou metabolickou aktivitou) môže byť oxid uhličitý nezistiteľný ani pri správnom zavedení trubice. V takýchto prípadoch sa môže použiť detektor intubácie pažeráka.

Tieto zariadenia používajú nafukovaciu žiarovku alebo veľkú injekčnú striekačku na vyvíjanie podtlaku na endotracheálnu trubicu.

Pružný pažerák spolupracuje a do prístroja prechádza malé alebo žiadne prúdenie vzduchu; naopak tuhá priedušnica nespolupracuje a výsledné prúdenie vzduchu potvrdzuje umiestnenie priedušnice.

Ak srdcová zástava neexistuje, umiestnenie trubice sa tiež zvyčajne potvrdí röntgenom hrudníka.

Po potvrdení správneho umiestnenia by mala byť trubica zaistená komerčne dostupným zariadením alebo lepiacou páskou.

Adaptéry spájajú endotracheálnu trubicu s ventilačnou bankou s T-trubkou, ktorá zaisťuje zvlhčenie a kyslík, alebo s mechanickým ventilátorom.

Endotracheálne trubice sa môžu pohybovať, najmä v situáciách chaotickej resuscitácie, preto by sa mala pravidelne kontrolovať ich poloha

Ak vľavo chýbajú dýchacie zvuky, je pravdepodobnejšie, že dôjde k intubácii pravého hlavného priedušnice ako pri hypertenznom pneumotoraxe, mali by ste však zvážiť obidve.

Nasotracheálna intubácia

Ak pacienti spontánne dýchajú, môže sa v určitých núdzových situáciách použiť nazotracheálna intubácia, napr. Keď majú pacienti závažné orálne alebo krčné deformity (napr. Lézie, opuchy, obmedzenie pohybu), ktoré sťažujú laryngoskopiu.

Nasotracheálna intubácia je absolútne kontraindikovaná u pacientov so známymi alebo predpokladanými zlomeninami stredného povrchu alebo základne lebky.

Historicky sa nazálna intubácia používala aj vtedy, keď neboli k dispozícii alebo boli liečebné kúry nedostupné (napr. Mimo nemocnice, na niektorých pohotovostných oddeleniach) a u pacientov s tachypnoe, hyperpnoe a núteným sedením (napr. U pacientov so srdcovým zlyhaním), ktorí môže postupne postupovať hadičkou do dýchacích ciest.

Dostupnosť neinvazívnych ventilačných prostriedkov (napr. Dvojúrovňový pozitívny tlak v dýchacích cestách), zlepšená dostupnosť a školenie v používaní liekov na intubáciu a nové prístroje na dýchacie cesty však výrazne znížili použitie nazálnej intubácie.

Medzi ďalšie úvahy patria problémy spojené s nazálnou intubáciou vrátane sínusitídy (konštantné po 3 dňoch) a skutočnosť, že do nosovej trubice sa zriedka dajú zaviesť dostatočne veľké trubice, ktoré umožňujú bronchoskopiu (napr. ≥ 8 mm).

Keď sa vykonáva nazo-tracheálna intubácia, mali by sa na nosnú sliznicu a hrtan aplikovať vazokonstriktor (napr. Fenylefrín) a lokálne anestetikum (napr. Benzokaín, lidokaín), aby sa zabránilo krvácaniu a tlmili sa ochranné reflexy.

Niektorí pacienti môžu tiež vyžadovať sedatíva, opiáty alebo disociačné lieky na EV.

Po príprave nosovej sliznice je potrebné zaviesť mäkkú nazofaryngeálnu kanylu, aby sa zabezpečila adekvátna priechodnosť zvoleného nosového priechodu a aby sa vytvoril kanál pre lokálne podávanie liekov do hltana a hrtana.

Kanylu do nosohltanu je možné zaviesť pomocou jednoduchého gélu alebo gélu obohateného o anestetikum (napr. Lidokaín).

Nasofaryngeálna kanyla sa odstráni potom, čo sa na sliznicu hltana dostane sprej s liečivom.

Potom sa zavedie nazo-tracheálna trubica približne 14 cm hlboká (tesne nad aditom hrtana u väčšiny dospelých); v tomto okamihu by malo byť prúdenie vzduchu auskultatívne. Keď sa pacient nadýchne a otvorí hlasivky, trubica sa okamžite vtlačí do priedušnice.

Počiatočný neúspešný pokus o vloženie často spôsobí, že pacient kašle.

Prevádzkovatelia musia túto udalosť predvídať, čo umožňuje druhú príležitosť prejsť hadičkou cez otvorené hlasivky.

Pružnejšie endotracheálne trubice s nastaviteľnou špičkou zvyšujú šance na úspech.

Niektorí záchranári hadičky zmäkčujú vložením do teplej vody, aby sa znížilo riziko krvácania a uľahčilo zavedenie.

Malá, komerčne dostupná píšťalka môže byť tiež pripevnená k proximálnemu konektoru trubice, aby sa zvýraznil zvuk prúdenia vzduchu, keď je trubica v správnej polohe nad hrtanom a do priedušnice.

Komplikácie tracheálnej intubácie

Medzi komplikácie patrí

• Priama trauma
• Intubácia pažeráka
• Tracheálna erózia alebo stenóza

Laryngoskopia môže poškodiť pery, zuby, jazyk a supraglotické a subglotické oblasti.

Umiestnenie hadičiek do pažeráka, pokiaľ nie je rozpoznané, má za následok zlyhanie ventilácie a potenciálne smrť alebo hypoxické poranenie.

Insuflácia cez hadičku do pažeráka spôsobuje regurgitáciu, ktorá môže viesť k vdýchnutiu, zhoršeniu následnej ventilácie balónom a maskou ventilu a zakrytiu videnia pri ďalších pokusoch o intubáciu.

Akákoľvek translaryngeálna trubica do istej miery poškodí hlasivky; niekedy sa vyskytujú ulcerácie, ischémia a dlhotrvajúca paralýza hlasiviek.

Subglotická stenóza sa môže vyskytnúť neskoro (zvyčajne po 3-4 týždňoch).

Erozia priedušnice je zriedkavá. Zvyčajne to vyplýva z nadmerne vysokého tlaku v manžete.

Zriedkavo sa vyskytujú krvácania z veľkých ciev (napr. Anonymná tepna), fistuly (najmä tracheoezofageálne) a tracheálna stenóza.

Používanie vysoko objemných nízkotlakových slúchadiel s primerane veľkými trubicami a časté meranie tlaku v manžete (každých 8 hodín) pri jeho udržiavaní na hodnote <30 cm-H2O znižujú riziko nekrózy ischemického tlaku, ale pacienti v šoku, s nízkym srdcovým výkonom alebo sepsa zostávajú obzvlášť náchylné.

Prečítajte si tiež:

Rýchla sekvenčná intubácia letovými záchranármi intenzívnej starostlivosti vo austrálskej Viktórii

zdroj:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine