UK / Urgenca, pediatrična intubacija: poseg pri otroku v resnem stanju

Intubacija na pediatrični urgenci je strašljiva stvar. Pri kritično bolnih otrocih, ki potrebujejo intubacijo, se le redko izvaja zunaj kritične oskrbe

S centralizacijo storitev se zmanjšajo možnosti za izvajanje teh veščin. Tisti, ki delajo v DGH, imajo morda manj možnosti za vadbo teh veščin – in ko to počnejo, so lahko v izrednih razmerah

K temu lahko pripomore sodelovanje s pediatričnimi ekipami za iskanje, ki lahko zagotovijo svetovanje na daljavo za tiste v okolju, ki ni terciarno, dokler ne prispe ekipa za iskanje. Vendar pa je celotno vodstvo lahko še vedno v lokalni ekipi.

Nedavni članek Kanarisa et al. Cilj je podati nasvete o tem, kako zagotoviti varno in hitro uspešno intubacijo, skupaj z nekaterimi pogostimi pastmi in kako jih premagati (kar je osnova te objave).

Pediatrična intubacija v urgenci: 3Ps- Načrtovanje | Priprava | Postopek

Pomembno je, da se pravo načrtovanje izvede tudi v izrednih razmerah. Veliko stvari se mora zgoditi hitro.

Prvi korak bi se moral osredotočiti na usposabljanje in simulacijo teh postopkov – idealno na kateri koli od zgoraj omenjenih lokacij.

O pediatrični intubaciji v urgenci: pred intubacijo oživljajte

Intubacija kritično bolnega otroka je tvegan postopek. Indukcija ima zelo realno možnost, da ob indukciji povzroči srčni zastoj.

To je še bolj verjetno, če otrok ni bil ustrezno oživljen.

Pomembno je dajanje tekočin (alikvoti 10 ml/kg – do 40-60 ml/kg) pri hipotenzivnih in tahikardičnih otrocih ali krvi pri otrocih, ki so izgubili krv.

V skladu z novimi navodili resus sveta so uravnoteženi izotonični kristaloidi, npr. Plasmalyte, zdaj prva izbira.

Periferna inotropna podpora bo morda potrebna tudi z adrenalinom/noradrenalinom.

Pri otroku, ki je šokiran, je pridobivanje IV dostopa verjetno težavno – IO dostop je lahko hitra, enostavna in učinkovita alternativa.

To je mogoče razumeti kot začasen "centralni dostop", ki je lahko še posebej koristen pri ED resus.

Postavitev osrednje linije v tem okolju lahko traja nekaj časa in lahko odvrne ekipo od drugih prednostnih dejanj.

ZDRAVJE OTROKA: VEČ O MEDICHILD -u VEDETE Z OBISKOM STOJA NA NUJNEM EXPO

Pogovarjajmo se o drogah …

Kot marsikaj v pediatriji, tudi ne obstaja "popolno" zdravilo ali kombinacija zdravil za anestezijo v nujnih primerih.

Kombinacija, ki jo zagovarjajo in se nanjo zanašajo ekipe kritične nege, je ketamin (1-2 mg/kg) (+/- fentanil 1.5 mikrograma/kg) in rokuronij (1 mg/kg).

Anesteziologi, ki so morda bolj seznanjeni z odraslimi, so morda navajeni na uporabo zdravil, kot sta propofol ali tiopenton.

Oba imata pomembne vazodilatacijske učinke in bi jih morali res rezervirati samo za otroke BREZ kakršnih koli znakov ŠOKA.

Tudi odrasli kolegi so morda bolj doma z uporabo suksametonija kot rokuronija.

Suxamethonium deluje hitro in zagotavlja paralizo v 30-60 sekundah.

Deluje hitro, vendar ne traja dolgo (2-6 minut), lahko povzroči tudi bradikardijo in sproščanje kalija.

Rokuronij, če se uporablja v pravem odmerku, ima lahko dokaj podoben začetek delovanja (40-60 sekund) brez neželenih stranskih učinkov.

Rokuronij se lahko po potrebi tudi obrne s sugamadeksom.

Lokacija, lokacija, lokacija

Prehod iz ED v gledališča za olajšanje intubacije je lahko zastrašujoč.

To je morda bolje zaradi poznavanja oprema in prostor intubacijske ekipe, potencialno več prostora in možnost uporabe anestetičnih plinov v primeru težke dihalne poti.

Nekatera oprema, npr. video laringoskop, je lahko tudi bolj dostopna v CCU/gledališčih.

Vendar pa vedno obstaja nevarnost morebitnega poslabšanja na poti od resusa do nekam drugam.

Ker ste obtičali v dvigalu s kritično nestabilnim otrokom, ni zaželen položaj.

Če se kot ekipa odločimo za premestitev pacienta, je bistvenega pomena skrbno načrtovanje, koga in kaj potrebujete glede osebja in opreme.

Zagotavljanje spremljanja: pulzna oksimetrija, EKG, kolesarski NIBP in seveda v skladu z novimi navodili koncila resus kapnografija, ki je na mestu pred premikanjem, je ključnega pomena.

Ubogi delavec krivi svoje orodje ... Vendar morate poskrbeti, da imate pravo.

V izrednih razmerah, ki so časovno kritične, z na novo sestavljeno ekipo je ključnega pomena imeti pravo opremo.

Kontrolni seznam za intubacijo omogoča posameznikom, da zberejo ustrezno opremo, ne da bi posameznik moral to prevzeti kot kognitivno obremenitev.

Obstaja veliko primerov kontrolnih seznamov opreme za intubacijo. Oglejte si reference za nekaj primerov.

Poleg kontrolnega seznama za intubacijo je dobro imeti tudi kontrolni seznam, ki deluje kot nekakšen list za prijavo/odjavo SZO, ki lahko vključuje potrebno opremo.

Kakšne velikosti manšete?

Cevke z manšeto so zlati standard pri kritično slabih otrocih > 3 kg.

Pediatrična intubacija v urgenci: oksigenacija, oksigenacija in več oksigenacije

Ko gre za oksigenacijo pacienta pred ali med poskusi intubacije, se lahko uporabi standardna maska-vreča-ventil-maska ​​ali anestetični krog.

Nekaj, kar je treba razmisliti, je lahko namestitev otroka na vlažen kisik z visokim pretokom (100 %) prek HFNC, da se izboljša oksigenacija pred in med poskusi.

Če to traja predolgo ali če nosni aparat vpliva na tesnjenje obrazne maske, tega ne počnite.

Cilj je 3 minute predoksigenacije pred intubacijo – pri mlajših/bolnejših otrocih je možnost apneične desaturacije velika, ko lebdijo na kritični pečini od krivulje disociacije kisik-hemoglobin.

Pomembno je, da imate NGT, ki ga je mogoče pogosto aspirirati, kar je pomembno za zmanjšanje polnega želodca (bodisi vsebine želodca ali zraka) in preprečevanje šivanja diafragme, pa tudi za zmanjšanje tveganja aspiracije.

Vedno se spomnite primarnega cilja – oskrbe bolnika s kisikom. Stopite korak nazaj, če je potrebno, da sebe in ekipo spomnite na končni cilj.

Morda boste lahko oksigenirali s preprostejšimi metodami in se tako izognili večkratnim poskusom intubacije.

'Tehnika Vortex' je lahko uporabna kot vizualni pripomoček, ki opomni ekipo, naj naredi korak nazaj.

Dihalne poti lahko vzdržujete s pomožnimi sredstvi in ​​bolnika lahko vrečete, dokler ne prispe dodatna pomoč.

S skupnim delom sanje delujejo

Imeti dobro izvrtano in usposobljeno ekipo so sanje. V resnici vemo, da to morda ni vedno tako.

Koristni so kratki uvodi z razjasnitvijo vlog in kratkim akcijskim načrtom (vključno z načrtom B, C in celo D), če stvari ne gredo točno po načrtih.

Pojasnite, kdo vodi, in po potrebi na kratko prenesite vodstvo med samo intubacijo.

Dodelite člana ekipe, da pazi na uro med intubacijo.

To lahko prepreči, da bi intubator postal preveč "osredotočen na opravila".

Končni cilj je spet "oksigenacija", ne "intubacija".

Kot pri vsakem postopku z visokim tveganjem je simulacija bistvenega pomena, skupaj z analizo po samem dogodku, da se ugotovi, kateri deli so dobro delovali in katere učne točke je mogoče doseči.

Preberite tudi:

Endotrahealna intubacija pri pediatričnih bolnikih: naprave za supraglottične dihalne poti

Prebudite se nagnjeni k pozicioniranju, da preprečite intubacijo ali smrt pri bolnikih s covidom: študija v respiratorni medicini Lancet

vir:

Ne pozabite na mehurčke

Izbrane reference

Nekateri brezplačni viri intubacijskega kontrolnega seznama so naslednji. Hvala skupnosti DFTB za označevanje teh uporabnih kontrolnih seznamov:

https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf

https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/KIDS-Difficult-Airway-guideline-combined-FINAL-V1.1.2-BF-JW-13Dec2016.pdf

https://www.sheffieldchildrens.nhs.uk/download/1016/airway/23436/airway-management-guideline-embrace.pdf

Orodja za pediatrično oživljanje | Nujna pediatrična oskrba Queensland (health.qld.gov.au)

Načrt zračnih poti in odlagališče kompleta – KI Doc (kidocs.org)

Anandi Singh, Jilly Boden in Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Guidance: Kaj je novega v pediatriji?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Dostopno na: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450

Metoda Vortex: http://vortexapproach.org/downloads – Veliko res uporabnih informacij/izpisov, ki bi jih lahko uporabili na vozičku za resus!

Morda vam bo všeč tudi