Črevesna ishemija: preživetje, preiskave, zdravljenje, oskrba

V medicini se 'črevesna ishemija' nanaša na spremembo krvnega obtoka v tkivih črevesja, ki jo povzročijo različni vzroki, kot je okluzija arterije, ki v črevo dovaja s kisikom kri, pa tudi sprememba črevesnega venskega pretoka.

Vrste črevesne ishemije:

Zato ločimo vensko ali arterijsko intestinalno ishemijo, pa tudi akutno ali kronično intestinalno ishemijo ter okluzivno in neokluzivno črevesno ishemijo.

Zaradi spremenjenega krvnega obtoka je črevesna sluznica zmanjšana oskrba s hranili in kisikom, posledično – če se prekrvavitev ne vzpostavi hitro – črevesna sluznica »nekrozira« (tj. odmre), kar vodi v slika "črevesnega infarkta", zapleta, ki je lahko smrten.

Ne smemo pozabiti, da ima črevesna sluznica velike potrebe po prekrvavitvi (prejme skoraj četrtino celotnega minutnega volumna srca), zaradi česar je zelo občutljiva na učinke zmanjšane perfuzije: črevesna ishemija se zato pojavi precej hitro in lahko vodi na vrsto zaporednih dogodkov, celo smrtonosnih:

  • nekroza sluznice
  • perforacija sluznice;
  • sproščanje bakterij, toksinov in vazoaktivnih mediatorjev;
  • miokardna depresija;
  • sindrom sistemskega vnetnega odziva (sepsa in septični šok);
  • odpoved več organov;
  • smrt bolnika.

Nekroza se lahko pojavi že 10 ur po pojavu simptomov.

Mezenterična ishemija se razlikuje od ishemičnega kolitisa:

  • mezenterična ishemija: pretok krvi je spremenjen v tankem črevesu. Manj pogosto;
  • ishemični kolitis: spremenjen je pretok krvi v debelem črevesu. Pogosteje.

Črevesna ishemija se lahko pojavi zaradi obstrukcije ali vaskularnega razpoka na ravni treh glavnih žil, ki vaskularizirajo trebušne organe:

  • celiakija: namaka požiralnik, želodec, proksimalni del dvanajstnika, jetra, žolčnik, trebušno slinavko in vranico;
  • zgornja mezenterična arterija: namaka distalni dvanajsternik, jejunum, ileum in kolon do vranične fleksure;
  • spodnja mezenterična arterija: namaka descendentno debelo črevo, sigmo in rektum.

Mezenterični pretok krvi je lahko moten na ravni teh arterij, pa tudi na ravni venskih žil, ki zbirajo kri, ki ni več oksigenirana, iz črevesja.

Vzroki akutne in kronične črevesne ishemije, okluzivne in neokluzivne

Mezenterična ishemija je lahko akutna ali kronična:

  • akutna mezenterična ishemija: prekinitev oskrbe s krvjo je nenadna in huda (zelo malo krvi doseže tkivo). Na splošno je hujša;
  • kronična mezenterična ishemija: pretok krvi v črevesje se postopoma in progresivno zmanjšuje. Na splošno je manj resna kot akutna ishemija, čeprav to ni resno stanje v absolutnem smislu.

Akutna mezenterična ishemija ima tri glavne vzroke, ki se pojavijo v zgornji mezenterični arteriji

  • okluzija arterije zaradi krvnega strdka (embolus), ki izvira iz srca, npr. v primerih dolgotrajne atrijske fibrilacije (pogosto);
  • zamašitev arterije s trombom, ki ga povzroči lezija ateroma (holesterolna usedlina, ki zožuje arterijske žile, ki trpijo zaradi ateroskleroze), npr. v primeru skokovitega krvnega tlaka
  • zmanjšanje pretoka v arteriji zaradi nenadne arterijske hipotenzije, ki jo lahko povzročijo šok, srčno popuščanje, notranja krvavitev, odpoved ledvic, zloraba določenih zdravil ali drog.

Prvi dve situaciji imenujemo "akutna okluzivna mezenterična ishemija", medtem ko se tretja situacija imenuje "akutna neokluzivna mezenterična ishemija".

Po drugi strani pa je kronična mezenterična ishemija skoraj vedno posledica okluzije mezenterične arterije, ki jo povzroči aterom, ki se postopoma širi.

V tem primeru je ateroskleroza torej vzrok za kronično ishemijo: kronična mezenterična ishemija je torej vedno 'neokluzivnega' tipa.

Črevesna ishemija zaradi venskih vzrokov

Črevesno ishemijo lahko povzročijo ne le arterijski, ampak tudi venski vzroki: ko zapora onemogoča pravilen odtok venske krvi iz črevesja, sproži kopičenje in posledično refluks, tj. kri 'teče nazaj'.

Osnova venske zapore je skoraj vedno krvni strdek (embolus), ki blokira mezenterično veno ali njene veje.

Takšno embolijo na splošno povzročijo ali olajšajo:

  • akutni ali kronični pankreatitis;
  • trebušna okužba;
  • trebušni tumor;
  • ulcerozni kolitis;
  • Crohnova bolezen;
  • divertikulitis;
  • trebušna travma;
  • hiperkoagulacija;
  • nepravilna antikoagulantna terapija (neustrezen INR);
  • srčne aritmije;
  • nedavna operacija, npr. po zlomu stegnenice.

Črevesno ishemijo zaradi venskih vzrokov imenujemo tudi mezenterična venska tromboza.

Vendar pa je ishemija zaradi venskih vzrokov manj pogosta kot arterijska ishemija in teoretično manj huda.

Bolniki, pri katerih obstaja največje tveganje za mezenterično ishemijo, so tisti z naslednjimi značilnostmi in patologijami:

  • moški;
  • starost > 50 let;
  • prekomerna teža in debelost;
  • črevesna obstrukcija iz različnih vzrokov;
  • kronično črevesno zaprtje;
  • fekalom;
  • tumorji debelega črevesa;
  • veliki trebušni tumorji;
  • megakolon;
  • dolichocolon;
  • nenadna huda arterijska hipotenzija ('zelo nizek krvni tlak');
  • arterijska embolija;
  • koronarna bolezen;
  • odpoved srca;
  • bolezni srčnih zaklopk;
  • arterijska hipertenzija;
  • atrijska fibrilacija;
  • črevesni volvulus;
  • črevesna striktura;
  • predhodna operacija;
  • pozitivna anamneza predhodne arterijske embolije;
  • arterijska tromboza (30%);
  • generalizirana ateroskleroza;
  • venska tromboza (15%);
  • hiperkoagulabilnost;
  • pankreatitis;
  • divertikulitis;
  • kronično vnetje;
  • kajenje cigaret;
  • prehrana z visoko vsebnostjo maščob;
  • travma, zlasti trebušna travma (npr. zaradi prometnih nesreč);
  • odpoved srca;
  • ledvična insuficienca;
  • portalna hipertenzija;
  • dekompresijska bolezen;
  • odpoved srca;
  • šok;
  • kardiopulmonalni obvod;
  • splanhnična vazokonstrikcija;
  • črevesne adhezije;
  • uporaba kokaina, amfetamina in metamfetamina;
  • vaskulitis črevesne arterije;
  • sistemski eritematozni lupus (SLE);
  • anemija srpastih celic;
  • uporaba: zdravil z vazokonstriktornim učinkom, zdravil za zdravljenje bolezni srca, zdravil za zdravljenje migrene, hormonskih zdravil (kot je estrogen);
  • pretiran fizični napor, zlasti dolgotrajen fizični napor.

Simptomi in znaki

Prvi značilni znak mezenterične ishemije je huda bolečina, ki jo spremljajo minimalni fizikalni izvidi.

Trebuh ostane mehak, z malo ali brez bolečin.

Prisotna je lahko blaga tahikardija.

Kasneje, ko se razvije nekroza, se pojavijo znaki peritonitisa z izrazito občutljivostjo trebuha, obrambno reakcijo, togostjo in odsotnostjo črevesnih zvokov.

V blatu so lahko vidni sledovi krvi (čedalje bolj verjetno, ko ishemija napreduje), drugačne barve, odvisno od prizadetega črevesja: temneje rjava, če je prizadeto tanko črevo, postopoma bolj svetlo rdeča, če lezija prizadene predele bližje anusu ( npr. padajoče debelo črevo in sigma).

Pojavijo se značilni znaki šoka, ki jim pogosto sledi smrt.

Nenaden pojav bolečine kaže na arterijsko embolijo, vendar ne omogoča njene diagnoze, medtem ko je bolj postopen pojav značilen za vensko trombozo.

Bolniki z anamnezo postprandialnih abdominalnih težav (kar kaže na intestinalno angino pektoris) imajo lahko arterijsko trombozo.

Simptome in znake je mogoče razlikovati glede na tri glavne dejavnike

  • arterijska ali venska črevesna ishemija;
  • ishemični kolitis ali mezenterična ishemija;
  • akutna ali kronična ishemija.

Simptomi ishemičnega kolitisa

Kadar ishemija prizadene padajoče debelo črevo (levo debelo črevo), obstajajo:

  • nenadna bolečina v trebuhu v levem spodnjem kvadrantu;
  • prisotnost svetlo rdeče (če je prizadet spodnji del) ali rjave (če je prizadet zgornji del) krvi v blatu.

Kadar ishemija prizadene ascendentno debelo črevo (desno debelo črevo), so:

  • nenadna bolečina v desnem spodnjem kvadrantu trebuha;
  • odsotnost krvi v blatu ali minimalna prisotnost rjave ali črne krvi v blatu.

Simptomi akutne mezenterične ishemije zaradi arterijskih vzrokov

Kadar ishemija akutno prizadene tanko črevo, obstajajo:

  • nenadna in zelo intenzivna bolečina v trebuhu, zlasti če je vzrok okluzivni (npr. embolus);
  • splošno slabo počutje
  • napihnjenost trebuha;
  • bolečine v trebuhu;
  • slabost;
  • bruhanje;
  • nenormalno gibanje črevesja;
  • nujna potreba po defekaciji.

Simptomi kronične mezenterične ishemije zaradi arterijskih vzrokov

Kadar ishemija kronično prizadene tanko črevo, obstajajo:

  • bolečine v trebuhu po obroku (10-30 minut po obroku, dosežejo vrhunec po približno 2 urah in nato postopoma upadajo). Ta bolečina sčasoma postane močnejša;
  • trebušni krči;
  • padec telesne teže (pacient poje manj zaradi strahu pred bolečino).

Simptomi mezenterične ishemije zaradi venskih vzrokov

Kadar ishemija prizadene tanko črevo zaradi venskih vzrokov, obstajajo:

  • bolečine v trebuhu (manj intenzivne kot pri ishemiji zaradi arterijskih vzrokov)
  • splošno slabo počutje;
  • slabost;
  • bruhanje;
  • driska;
  • kri v blatu (ne vedno).

Diagnoza in diferencialna diagnoza črevesne ishemije

Zgodnja diagnoza je še posebej pomembna, saj se umrljivost po pojavu črevesnega infarkta znatno poveča: zgodnja diagnoza običajno reši bolnikovo življenje.

Na mezenterično ishemijo je treba pomisliti pri vseh bolnikih, starejših od 50 let, z znanimi dejavniki tveganja ali predispozicijskimi stanji, ki se pojavijo z nenadno in hudo bolečino v trebuhu.

Bolnike z jasnimi peritonealnimi znaki je treba poslati neposredno v operacijsko sobo za diagnozo in zdravljenje.

V drugih je diagnostični postopek izbire selektivna mezenterična angiografija ali CT angiografija.

Druge slikovne študije in serumski markerji so lahko spremenjeni, vendar niso občutljivi in ​​specifični v zgodnjih fazah bolezni, ko je najpomembnejše postaviti diagnozo.

Direktno rentgensko slikanje trebuha je koristno pri diferencialni diagnozi za izključitev drugih vzrokov bolečine (perforirano črevo), čeprav je v napredovalih stadijih bolezni mogoče opaziti prisotnost plinskih mehurčkov v portalni veni ali intestinalno pnevmatozo.

Te ugotovitve so vidne tudi pri CT-preiskavah, ki lahko tudi neposredno natančneje prikažejo vaskularno okluzijo na venski strani.

Z ehodoplerjem lahko včasih ugotovimo arterijsko okluzijo, vendar je občutljivost nizka. MRI je zelo natančen pri proksimalni vaskularni okluziji, manj pa pri distalni vaskularni okluziji.

Hematokemične preiskave

Serumski označevalci (kreatin fosfokinaza in laktat) se povečajo z nekrozo, vendar so nespecifični in pozni izvidi.

Nevtrofilna levkocitoza in okultna kri v blatu sta druga pomembna parametra za diagnozo. Resne beljakovine, ki vežejo maščobne kisline v črevesju, se lahko v prihodnosti morda izkažejo za koristne kot zgodnji marker.

Uvod v zdravljenje

Če je diagnoza postavljena med raziskovalno laparotomijo, so možnosti kirurška embolektomija, revaskularizacija ali resekcija.

Morda bo potreben laparotomski "drugi pregled" za ponovno oceno sposobnosti preživetja sumljivih delov črevesja.

Če je diagnoza postavljena z angiografijo, lahko infuzija vazodilatatorja papaverina skozi angiografski kateter izboljša preživetje pri okluzivni in neokluzivni ishemiji.

Papaverin je uporaben tudi pri načrtovanem kirurškem posegu, včasih pa ga dajemo tudi med operacijo in po njej.

Poleg tega se lahko v primeru arterijske okluzije izvede tromboliza ali kirurška embolektomija.

Pojav peritonealnih znakov kadar koli med oceno kaže na potrebo po takojšnjem kirurškem posegu.

Mezenterično vensko trombozo brez znakov peritonitisa je mogoče zdraviti s papaverinom, ki mu sledijo antikoagulanti, kot je heparin in nato varfarin.

Bolniki z arterijsko embolijo ali vensko trombozo potrebujejo dolgotrajno antikoagulantno zdravljenje z varfarinom.

Bolnike z neokluzivno ishemijo lahko zdravimo z antitrombocitno terapijo.

Specifične terapije glede na vzrok in vrsto črevesne ishemije

Specifična terapija črevesne ishemije se razlikuje glede na vzrok, resnost in vrsto ishemije.

Vsem terapijam so skupni trije cilji

  • za ponovno vzpostavitev normalnega pretoka krvi v črevesju
  • zmanjšati bolnikove boleče simptome;
  • kirurško odstranite črevesne dele, ki morda niso več sposobni preživeti (nekrotični).

Specifične terapije za ishemični kolitis

Če je vzrok ateroskleroza, terapija vključuje farmakološko zdravljenje:

  • antikoagulant;
  • vazodilatator.

V hujših primerih bo morda potrebno

  • operacija angioplastike stenta (okluzijo odstranimo z nekakšnim balonom)
  • operacijo obvoda, da se ustvari "alternativna pot", ki omogoča, da kri še vedno doseže ishemični trakt.

V drugih primerih (ne pri emboliji) se, če je mogoče, poseže na specifičen vzrok: črevesni volvulus, rak debelega črevesa, srčno popuščanje, vaskulitis, zloraba drog ... to so vse situacije, pri katerih se posega, da se prekine ishemija.

Če je poškodba črevesja nepopravljiva, se izvede operacija za odstranitev nekrotičnega črevesnega trakta.

Specifične terapije za akutno mezenterično ishemijo zaradi arterijskih vzrokov

Če je vzrok embolija, terapija vključuje:

  • antikoagulantna terapija;
  • vazodilatacijsko zdravljenje;
  • embolektomija (če embolus ni odstranjen s farmakološkimi zdravili).

Če je vzrok tromb, zdravljenje vključuje angioplastiko s stentom.

V drugih primerih (ne krvni strdek ali tromb) se, če je mogoče, odpravi specifični vzrok: srčno popuščanje, ledvična odpoved, okludijski tumor, zloraba zdravil … vse to so situacije, v katerih posredujemo, da prekinemo ishemijo.

Če je poškodba črevesja nepopravljiva, se izvede operacija za odstranitev nekrotičnega črevesnega trakta.

Specifične terapije za kronično mezenterično ishemijo zaradi arterijskih vzrokov

Terapija vključuje:

  • operacija angioplastike stenta (okluzijo odstranimo z nekakšnim balonom)
  • bypass operacijo, da se ustvari "alternativna pot", ki omogoča, da kri še vedno doseže ishemični trakt.

Pomembno je zmanjšati tveganje za aterosklerotiko (npr. z dieto in statini).

Specifične terapije za mezenterično ishemijo zaradi venskih vzrokov

Terapija vključuje jemanje antikoagulantov 3-6 mesecev (v nekaterih primerih je zdravljenje doživljenjsko). V primeru ireverzibilne poškodbe črevesja se poleg antikoagulantne terapije izvaja operacija za odstranitev nekrotičnega črevesnega trakta.

Postoperativni potek

Pooperativni potek je v bistvu odvisen od bolnikovega stanja, vrste uporabljene terapije in dela črevesa, ki je šel v nekrozo. V primeru odstranitve velikih delov črevesa se lahko bivanje v bolnišnici podaljša.

Bolniki se na splošno vrnejo k normalnim dejavnostim v 3-4 tednih, med katerimi se morajo izogibati naporom in upoštevati dieto, ki jo priporoča zdravnik.

Zapleti črevesne ishemije

Črevesna ishemija, ne glede na to, ali prizadene debelo črevo ali črevesje, ne glede na to, ali je posledica okluzivnih ali neokluzivnih vzrokov, je potencialno smrtonosen dogodek, zlasti če je akutna in zlasti če diagnoza in zdravljenje nista hitra, kar vodi v črevesni infarkt.

Če ni pravočasnega zdravljenja ali če je zelo huda, lahko ishemija povzroči različne zaplete:

  • nekroza vključenega črevesnega trakta (infarkt črevesja)
  • perforacija prizadetega črevesnega trakta;
  • črevesna krvavitev;
  • uhajanje črevesne vsebine (prebavljena hrana ali blato, odvisno od perforiranega trakta);
  • peritonitis (okužba peritoneja);
  • brazgotinjenje v prizadetem črevesnem traktu z zožitvijo lumna črevesnega trakta, ki spodbuja prihodnje črevesne zapore;
  • miokardna depresija;
  • sindrom sistemskega vnetnega odziva (sepsa in septični šok);
  • odpoved več organov;
  • bolnikova smrt zaradi krvavitve in/ali šoka in/ali sepse in/ali drugih povezanih vzrokov.

Preživetje

Preživetje do akutne mezenterične ishemije je zelo spremenljivo in nanj močno vpliva pravočasnost intervencije: če se diagnoza in zdravljenje izvedeta, preden ishemija povzroči črevesni infarkt, je prognoza veliko boljša z nizko smrtnostjo.

Če sta diagnoza in zdravljenje opravljena po infarktu črevesja, je umrljivost na splošno zelo visoka, doseže 70-90 %, z variabilnostjo zaradi številnih dejavnikov, kot so starost bolnika in morebitne druge patologije, kot so sladkorna bolezen ali koagulopatije: starejši bolniki s takšnimi patologijami imajo višje povprečno tveganje.

Zgodnja diagnoza in zgodnje zdravljenje, kot in bolj kot pri drugih boleznih, tudi v tem primeru pomenita resnično razliko med življenjem in smrtjo.

nasveti

Tveganje za črevesno ishemijo in ponovitve lahko zmanjšate tako, da naredite nekaj preprostih sprememb v svojem življenjskem slogu, ki pomagajo preprečiti aterosklerozo in druge dejavnike tveganja.

Bistvenega pomena je prehrana, bogata s sadjem, zelenjavo in polnozrnatimi žiti ter zmanjšanje količine dodanega sladkorja, ogljikovih hidratov, holesterola in maščob.

Vlaknin ne sme biti niti preveč niti premalo.

Priporočljivo je tudi:

  • ne kadite;
  • shujšajte, če ste debeli ali prekomerno telesno težo;
  • izvajajte redno vadbo;
  • imejte krvni tlak pod nadzorom;
  • izogibajte se poškodbam trebuha;
  • izogibajte se intenzivnim naporom;
  • izogibajte se prenajedanju;
  • izogibajte se drogam;
  • izogibajte se alkoholu;
  • izogibajte se psihofizičnim obremenitvam in izbruhom jeze.

Preberite tudi:

Emergency Live Še več ... V živo: Prenesite novo brezplačno aplikacijo svojega časopisa za iOS in Android

Peptični ulkus, simptomi in diagnoza

Bruhanje krvi: krvavitev zgornjega gastrointestinalnega trakta

Peptični ulkus, ki ga pogosto povzroča Helicobacter Pylori

Peptični ulkus: razlike med razjedo na želodcu in dvanajstniku

Smrtnost zaradi operacije črevesja v Walesu "višja od pričakovane"

Sindrom razdražljivega črevesja (IBS): benigno stanje, ki ga je treba nadzorovati

Ulcerozni kolitis: Ali obstaja zdravilo?

Kolitis in sindrom razdražljivega črevesja: kakšna je razlika in kako med njima razlikovati?

Sindrom razdražljivega črevesja: simptomi, s katerimi se lahko manifestira

Okužba z glistami: kako zdraviti pediatričnega bolnika z enterobiozo (oksiuriazo)

Črevesne okužbe: kako se okuži okužba z Dientamoeba Fragilis?

Bolezni prebavil, ki jih povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila: kaj so, kakšne težave povzročajo

Črevesni virus: kaj jesti in kako zdraviti gastroenteritis

Trenirajte z lutko, ki bruha zeleno sluz!

Pediatrični manever obstrukcije dihalnih poti v primeru bruhanja ali tekočin: da ali ne?

Gastroenteritis: kaj je in kako se okuži z rotavirusno okužbo?

Prepoznavanje različnih vrst bruhanja glede na barvo

Krvavitev iz prebavil: kaj je, kako se kaže, kako ukrepati

vir:

Medicina na spletu

Morda vam bo všeč tudi