Miokarditis: vzroki, simptomi, diagnoza in zdravljenje
Miokarditis: 'kardiomiopatija' je splošni izraz za primarno bolezen srčne mišice (miokarda)
Poškodbe miokarda zaradi bolezni koronarnih arterij in hipertenzije so odgovorne za veliko večino bolezni srca
V tem članku bomo obravnavali miokardne bolezni neishemičnega in nehipertenzivnega izvora, ki so odgovorne za približno 5-10 primerov srčnega popuščanja.
Ta skupina vključuje:
- razširjena kardiomiopatija
- hipertrofična kardiomiopatija;
- restriktivna kardiomiopatija;
- alkoholna kardiomiopatija;
- aritmogena kardiomiopatija desnega prekata;
- miokarditis.
Miokarditis
Miokarditis je samoomejujoča vnetna bolezen miokarda, srčne mišice, vendar – občasno – smrtno nevarna in lahko prizadene posameznike vseh starosti.
Vnetje miokarda ima lahko veliko vzrokov, vendar se pogosto pojavi kot posledica virusnih okužb, ki jih pogosto povzročajo Coxsackievirus, citomegalovirus, virus hepatitisa C, virus herpesa, HIV, adenovirus, parvovirus: v tem primeru govorimo o 'virusnem miokarditisu'. ki se pojavi med aktivnim razmnoževanjem virusa v miokardu ali v kasnejši avtoimunski fazi bolezni.
Izraz postvirusni miokarditis je bil uporabljen tudi za poseben opis avtoimunske faze.
Kadar ni mogoče ugotoviti niti neposrednega etiološkega odnosa niti posebnega vzroka, je širše sprejeta uporaba izraza limfocitni miokarditis za označevanje te prevladujoče histološke značilnosti pri prizadetih posameznikih.
V Združenih državah je po ocenah 25 odstotkov od 750,000 bolnikov s srčnim popuščanjem prisotnih z DCM, kar predstavlja 50 odstotkov bolnikov s presajenim srcem.
Čeprav ima DCM več vzrokov, ima virusna okužba ključno vlogo pri njegovi patogenezi in je odgovorna za 21 % primerov DCM v povprečnem spremljanju 33 mesecev.
Pri vojaških nabornikih in odraslih, mlajših od 40 let, so epidemiološke študije izračunale, da je virusni miokarditis etiološki dejavnik v 20 % primerov nenadne smrti.
Histološke znake miokarditisa rutinsko opazimo pri 1–9 % obdukcijskih preiskav.
Vzroki miokarditisa
Kot že omenjeno, je virusna okužba odgovorna za večino primerov miokarditisa v industrializiranih družbah.
Enterovirusi, kot je Coxsackie B, so virusi RNK brez ovojnice iz družine pikornavirusov.
Visoko na seznamu človeških patogenov so skupina virusov coxsackie virusov B, zlasti podtipa B3 in B4, ter adenovirusi.
Virusi coxsackie se razlikujejo od drugih vrst pikornavirusov na podlagi njihove patogeneze v dovzetnih gostiteljskih organizmih in antigenskih klasifikacij.
Ti glavni razredi so koksaki virus skupine A (Al do A22, A24) in koksaki virus skupine B (B1 do B6).
Coxsackievirusi skupine A po inokulaciji pri mišjih mladičih povzročijo miozitis in generalizirano paralizo.
Coxsackievirusi skupine B povzročajo izrazite žariščne lezije mišic, nekrozo medlopatičnih maščobnih blazinic, poškodbe možganov in spastično paralizo.
Izboljšave v molekularni detekciji so omogočile vpletanje drugih virusov, kot so virusi hepatitisa C in humani citomegalovirus (CMV), sami ali v kombinaciji s kardiotropnimi sredstvi, kot je HIV.
HIV se je izkazal kot eden glavnih etioloških povzročiteljev diklorometra virusnega izvora.
Pri bolnikih, ki so okuženi s HIV, je srčna dekompenzacija z limfocitno intersticijsko miokardiozo pogost zaplet, z ocenjeno razširjenostjo med 8 in 50 odstotki ali več.
Razpravljalo se je o natančnem mehanizmu bolezni srca, ki jo povzroča HIV, vendar razpoložljivi znanstveni dokazi kažejo, da HIV kaže kardiotropizem.
Med bolniki z aktivnim sindromom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS) pogosto opazimo miokarditis in druge virusne, protozoalne in bakterijske okužbe, kar kaže, da lahko te sočasne bolezni in avtoimunost prispevajo k miokarditisu, ki ga povzroča HIV. Nevirusni povzročitelji okužb lahko prav tako povzročijo miokarditis.
V Srednji in Južni Ameriki je okužba s protozojem Trypanosoma cruzi (Chagasova bolezen) glavni vzrok miokarditisa.
Ta parazitska okužba je večinoma imunsko posredovana, zato je zdravljenje z antiprotozojsko terapijo z nifurtimoksom ali benzimidazolom koristno.
Podobno so poročali o miokarditisu zaradi davice pri 22 % bolnikov s stopnjo smrtnosti 3 %.
Običajno je učinkovito kombinirano zdravljenje z antitoksinom proti davici in antibiotiki.
Kot povzročitelji miokarditisa so znane tudi bakterijske okužbe, toksoplazmoza ali okužba s spirohetami ugriza klopa, Borrelia burgdorferi (lymska bolezen).
Čeprav dokončnega vzroka peripartalne kardiomiopatije ni bilo ugotovljeno, je bila limfocitna infiltracija ugotovljena v do 50 odstotkih vzorcev biopsije miokarda, kar kaže na prisotnost avtoimunskega procesa ali povečano dovzetnost za virusni miokarditis.
Končno so številni neinfekcijski vzroki miokarditisa dobro dokumentirani in vključujejo farmakološke dejavnike, zdravila, sistemske vnetne motnje in granulomatozne bolezni.
Simptomi in znaki miokarditisa lahko vključujejo:
- dispneja (težko dihanje);
- edem spodnjih okončin (otekanje nog);
- tesnost v prsih;
- bolečine v prsih (podobne kot pri miokardnem infarktu);
- bolečine v zgornjem delu trebuha;
- palpitacije in aritmije (nereden srčni utrip);
- tahikardija (povečan srčni utrip);
- astenija (utrujenost);
- lahka utrujenost tudi pri rahlem naporu;
- zvišana telesna temperatura;
- omedlevica;
- gripi podobni simptomi (kot sta vneto grlo in glavobol).
Diagnoza
Pri objektivnem pregledu so klinične značilnosti vnetnega miokarditisa zelo različne.
Hipotezo o virusnem miokarditisu lahko upoštevamo, ko bolnika pregledamo po nedavni vročinski bolezni, ki ji sledi pojav srčnih simptomov, kot so dispneja, astenija, bolečina v prsih ali aritmične palpitacije.
Pri drugih se lahko pojavijo nenormalnosti prevodnega sistema, akutno kongestivno srčno popuščanje ali embolični dogodek, ki izvira iz intrakardialnih trombov.
Po začetnem napadu lahko mine več dni, preden se pokaže kateri od srčnih simptomov.
Pri objektivnem pregledu je bolnik pogosto tahikardičen.
V hudih primerih so tipični znaki kongestivnega srčnega popuščanja razširjene vratne vene, pljučni hropki, periferni edemi, hepatomegalija in galopni ritem S3 pri pregledu srca.
Če je prisotno perikardialno vnetje, je trenje lahko cenjeno.
Povišani srčni encimi in povečani virusni titri potrjujejo diagnozo.
Čeprav na elektrokardiogramu ni patognomoničnih izvidov miokarditisa, so pogosti sinusna tahikardija in nespecifične nenormalnosti segmenta ST in val T.
Pri prizadetosti perikarda opazimo znake EKG, značilne za akutni perikarditis, vključno z difuzno elevacijo spojnice ST.
EKG OPREMA? Obiščite ZOLL BOOT na URGENTNEM EXPU
Elektrofiziološki zapleti lahko vključujejo aritmije, motnje prevodnosti ali srčni zastoj; opisana je tudi nenadna smrt zaradi ventrikularne fibrilacije.
Ehokardiografija se uporablja za potrditev resnosti sistolične ventrikularne disfunkcije in v nekaterih primerih povzroči kvalitativne spremembe v svetlosti slike, ki kažejo na miokarditis, vendar pa je MRI močno diagnostično orodje z visoko občutljivostjo in specifičnostjo pri neinvazivni oceni domnevne virusne miokarditis, zaradi napredka v tkivni karakterizaciji miokarda.
Uporaba transvenske endomiokardialne biopsije, ki je bila prvič uvedena leta 1962, olajša diagnosticiranje in zdravljenje miokarditisa pri antemortem vzorcih.
Čeprav smo se dolgo zanašali na histomorfološke nenormalnosti, opažene pod svetlobnim mikroskopom, tako imenovana Dallasova merila, so številni patologi in kliniki zdaj opustili te samovoljne klinično-patološke klasifikacije zaradi velike variabilnosti znotraj in med opazovalci.
Histomorfološke nenormalnosti, ki potrjujejo to razvrstitev DCM, vključujejo intersticijsko fibrozo, degeneracijo miocitov in povečano reparativno fibrozo zunajceličnega matriksa.
Hitrejša diagnoza miokarditisa je zdaj mogoča z uporabo verižne reakcije s polimerazo (PCR) za odkrivanje specifičnih virusnih genomov v miokardu.
Kadar biopsijo vodijo slikovne tehnike, kot je MRI, je bilo v omejenem številu študij opisano povečanje občutljivosti in specifičnosti tega diagnostičnega orodja.
Na podlagi razpoložljive znanstvene literature so indikacije za endomiokardialno biopsijo:
- postaviti diagnozo domnevnega miokarditisa pri bolniku z novim srčnim popuščanjem,
- razmisliti o alternativnih diagnozah (npr. gigantocelični miokarditis) pri bolnikih, ki se ne odzivajo na običajno zdravljenje srčnega popuščanja
- spremljanje odziva po imunosupresivnem zdravljenju, če je klinično indicirano (npr. ponovitev ali napredovanje bolezni),
- odločiti za vgradnjo stalnega srčnega spodbujevalnika, kadar je vzrok vnetni proces.
Občutljivost in specifičnost endomiokardialne biopsije sta zmanjšani, če je virusna okužba žariščna, oddaljena ali subklinična.
V pediatrični populaciji je virusna etiologija pogosta diagnoza novonastalega srčnega popuščanja in/ali kardiogenega šoka.
Pri odraslih se virusni miokarditis kaže bolj zahrbtno
Brez visokega indeksa kliničnega suma se lahko napačno diagnosticira kot srčno popuščanje, ki je posledica ishemične bolezni srca, sladkorne bolezni, hipertenzije ali srčne valvulopatije.
Pri novonastalem srčnem popuščanju, ki traja manj kot tri mesece, je treba razmisliti o idiopatskem velikanskoceličnem miokarditisu (IGCM) pri bolnikih, ki se ne odzovejo na običajno zdravljenje srčnega popuščanja.
Za postavitev diagnoze je potrebna endomiokardna biopsija s histološkim dokazom difuznega vnetnega limfocitnega infiltrata in miocitne nekroze, posejane z eozinofili in večjedrnimi velikanskimi celicami.
Imunosupresivno zdravljenje je bilo uporabljeno za IGCM, vendar nobena objavljena študija ni dokazala njegove koristi.
Nova spoznanja o molekularnih mehanizmih, povezanih z različnimi stopnjami bolezni, od virusne okužbe do preoblikovanja srca, kažejo na potrebo po ponovni oceni obstoječih praks za diagnosticiranje in zdravljenje virusnega miokarditisa.
Zgodnja bolezen se lahko izogne kliničnemu prepoznavanju, ker je razmnoževanje virusa lahko popolnoma asimptomatsko in ostane neodkrito brez miokardnih posledic.
V večini primerov nezapletenega miokarditisa lahko pričakujemo popolno okrevanje z odlično prognozo.
Pri dojenčkih lahko razvoj miokarditisa, pogosto zaradi epidemij v vrtcu ali zaradi okuženih mater, napreduje v multisistemsko bolezen, ki prizadene jetra in centralni živčni sistem.
Pred kliničnimi znaki, kot so težave pri hranjenju, letargija in zvišana telesna temperatura, se pojavijo bodisi srčni oz. dihalne stiske sindrom ali oboje.
Začetna okužba s prizadetostjo miokarda je osnova za več stopenj miokarditisa s povečanim tveganjem za ponovno okužbo in avtoimunsko reaktivacijo bolezni.
Starejši bolniki običajno poiščejo zdravniško oskrbo za zdravljenje kongestivnega srčnega popuščanja in morda DCM.
Negativni prognostični dejavniki
Pri bolnikih z DCM so dejavniki tveganja za nenadno smrt EKG s pozitivnim signalom, nizek indeks variabilnosti srčnega utripa, ventrikularna tahikardija ali inducibilna fibrilacija, netrajna ventrikularna tahikardija in disfunkcija levega prekata.
Terapija
Do danes ni bilo opisanega učinkovitega zdravljenja virusnega miokarditisa.
Klinična preskušanja imunosupresivnega zdravljenja niso pokazala klinične učinkovitosti.
Empirična preskušanja, v katerih se dajejo specifična protivirusna zdravila na podlagi genomske diagnoze, nimajo dolgoročnega spremljanja kliničnih rezultatov.
Zdravljenje miokardnega srčnega popuščanja poteka po uveljavljeni klinični terapiji in vključuje diuretike, zaviralce adrenergičnih receptorjev alfa, zaviralce ACE in antagoniste aldosterona.
Bolniki z verjetnimi ali gotovimi znaki miokarditisa morajo opustiti vse tekmovalne športne dejavnosti in opraviti obdobje okrevanja vsaj 6 mesecev po pojavu kliničnih manifestacij.
Športniki se lahko po tem času vrnejo na treninge in tekmovanja, če se srčna funkcija in velikost normalizirata, ni klinično pomembnih aritmij in se normalizirajo serumski markerji vnetja in srčnega popuščanja.
Preberite tudi:
Defibrilator: kaj je, kako deluje, cena, napetost, ročni in zunanji
Pacientov EKG: kako na preprost način prebrati elektrokardiogram
Znaki in simptomi nenadnega srčnega zastoja: kako povedati, če nekdo potrebuje oživljanje
Vnetja srca: miokarditis, infekcijski endokarditis in perikarditis
Hitro iskanje - in zdravljenje - vzrok kapi lahko prepreči več: nove smernice
Atrijska fibrilacija: simptomi, na katere morate biti pozorni
Wolff-Parkinson-White sindrom: kaj je in kako ga zdraviti
Ali imate epizode nenadne tahikardije? Morda imate Wolff-Parkinson-White sindrom (WPW)
Prehodna tahipneja novorojenčka: pregled neonatalnega sindroma mokrih pljuč
Tahikardija: Ali obstaja tveganje za aritmijo? Kakšne razlike obstajajo med obema?
Bakterijski endokarditis: profilaksa pri otrocih in odraslih
Erektilna disfunkcija in težave s srcem in ožiljem: kaj je povezava?
Prekordialni udarec v prsni koš: pomen, kdaj ga narediti, smernice
Kirurgija zapletov miokardnega infarkta in spremljanje bolnikov