Në rast të gjakderdhjes masive, kontrolli në kohë i rrjedhjes së gjakut dhe marrja e menjëhershme vaskulare mund të bëjë ndryshimin midis jetës dhe vdekjes së një pacienti. Në këtë artikull, ne do të raportojmë një studim të çështjeve italiane mbi përdorimin e një turneuquet dhe qasje intraosseous.

Sistemi i kujdesit emergjent 118 i Triestes (Itali) ka vendosur të caktojë pajisjen e hyrjes intraozeze EZ-IO® për të gjitha shërbimet e ambulancës ALS të zonës. Qëllimi është pajisja ambulanca në rast të gjakderdhjes së rëndë dhe për të trajnuar mjekët që punojnë në mjedisin paraspitalor për menaxhimin e hemorragjive masive të kryqëzimit dhe të gjymtyrëve. Ata iu bashkuan fushatës "Stop gjakderdhjen", e promovuar nga Kolegji Amerikan i Kirurgëve dhe e importuar në Itali nga Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Shoqëria Italiane e Kirurgjisë Emergjente dhe Traumës). Përdorimi i një kapëse për ndaljen e gjakut dhe aksesi intrakockor mund të nënkuptojë një ndryshim të rëndësishëm në trajtimin e gjakderdhjeve të tilla të ndërlikuara.

Autorët: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Departamenti i Emergjencave (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Qasja intraosseous: Tourniquet dhe gjakderdhje masive

Do vit, trauma është përgjegjëse për një përqindje të konsiderueshme të vdekshmërisë në të gjithë botën. Organizata Botërore e Shëndetit vlerësoi se në vitin 2012, 5.1 milion njerëz vdiqën për shkak të ngjarjeve traumatike, që është si 9.2% e vdekjeve në të gjithë botën (shkalla e vdekshmërisë verifikohet në 83 raste për 100,000 banorë). 50% e vdekjeve ishin midis moshës 15 dhe 44 vjeç, me një shkallë vdekshmërie mashkull dy herë më shumë se gratë (1).

Në Itali, ngjarjet e traumave janë përgjegjëse për 5% të vdekjeve totale vjetore (2). Ajo korrespondon me rreth 18,000 vdekje, nga të cilat:

• aksidente rrugore: 7,000 vdekje
• aksidente shtëpiake: 4,000 vdekje
• aksidente në punë: 1,300 vdekje
• aktet e delikuencës / ose të vetë-lëndimit: 5,000 vdekje

Shumë janë shkaktuar nga mbi 1 milion pranime në spital, e barabartë me rreth 10% të totalit të pranimeve vjetore (3).

Shoku hemorragjik është shkaku i dytë kryesor i vdekjes pas dëmtimeve të sistemit nervor qendror, pavarësisht mekanizmit të traumës. Hemorragjia është përgjegjëse për 30-40% të vdekjeve nga trauma dhe 33-56% ndodh në një mjedis jashtë-spitalor (4).

Në mënyrë që të jetë më efektive sa të jetë e mundur, trajtimi i hemoragjisë duhet të sigurohet sa më shpejt që të jetë e mundur pasi të ndodhë dëmi. Gjakderdhja masive mund të çojë shpejt në të ashtuquajturin "triada e vdekjes nga trauma" ose "triada vdekjeprurëse": hipotermi, koagulopati dhe acidozë metabolike.

Gjakderdhja masive zvogëlon transportin e oksigjenit dhe mund të shkaktojë hipotermi me ndryshimin pasojë të kaskadës së koagulimit. Në mungesë të oksigjenit dhe lëndëve ushqyese të transportuara normalisht nga gjaku (hipoperfuzioni), qelizat kalojnë në metabolizëm anaerobe, duke shkaktuar lëshimin e acidit laktik, trupave ketone dhe përbërësve të tjerë acidë që ulin pH e gjakut duke shkaktuar acidozë metabolike. Rritja e aciditetit dëmton indet dhe organet në trup dhe mund të zvogëlojë performancën e miokardit duke kompromentuar më tej transportin e oksigjenit.

 

Akses turistik dhe intraosseous: manovra për të shpëtuar jetën

Nga konfliktet në Irak dhe Afganistan, kemi mësuar se përdorimi i menjëhershëm i një fashë turneu dhe hemostatike është thelbësore në manovrat e shpëtimit të jetës. Një mënyrë shumë efikase për t'u përgjigjur, e studiuar thellësisht nga Komiteti i Ushtrisë amerikane për Kujdesin Rastësor të Luftimeve Taktike (C-TCCC). Zbatimi i udhëzimeve të TCCC ka çuar në një ulje të konsiderueshme të numrit të vdekjeve të hemoragjisë në ekstrem (5).

Falë një përvoje të thellë të zhvilluar në një nivel ushtarak, këto metoda të trajtimit kanë filluar të përhapen edhe në mjedisin civil, mbi të gjitha, pas sulmeve terroriste si ato që ndodhën gjatë Maratonës së Bostonit në vitin 2013 (6).

Veprimet e shpejta të shpëtimit të jetës për kontrollin e hemoragjive nga të anketuarit e parë, përfshirë edhe kalimtarët, mund të nënkuptojnë një pikë thelbësore në zvogëlimin e vdekjeve të parandalueshme (7). Në Shtetet e Bashkuara, një nga strategjitë që kanë provuar efektive në zvogëlimin e vdekshmërisë masive të hemoragjisë ka qenë pajisja si për personelin e kujdesit shëndetësor, ashtu edhe për përgjigjet e para (policia dhe zjarrfikësit) me pajisje kontrolli të hemorragjisë dhe trainim (8).

Në shërbimet mjekësore të zakonshme dhe ditore të urgjencës, fashë kompresimi që përdoret në hemorragji masive është shpesh e papërshtatshme. Effectiveshtë efektiv vetëm kur kryhet kompresim i drejtpërdrejtë manual, i cili nuk mund të garantohet gjithmonë në rast të dëmtimeve të shumta ose urgjencave të mëdha (5).

Kjo është arsyeja pse shumë organizata të urgjencës përdorin një turne turne. Ka vetëm një qëllim: parandaloni goditjen hemorragjike dhe gjakderdhjen masive nga një gjymtyrë. Provenshtë vërtetuar shkencërisht që aplikimi i saj është pa dyshim shpëtim i jetës. Pacientët që pësojnë tronditje hipovolemike traumatike kanë një prognozë statistikisht të rëndë me shkallë të ulët mbijetese. Provat e mbledhura në fushën ushtarake kanë treguar që personat e dëmtuar, të cilëve u aplikua turneuquet para fillimit të tronditjes hipovolemike, kanë një normë mbijetese prej 90%, krahasuar me 20% kur u aplikua turneuquet pas simptomave të para të tronditjes (9).

Përdorimi i hershëm i tourniquet zvogëlon nevojën për riintegrim volemik me kristaloide në një mjedis ekstra-spitalor (hemodilucion, hipotermi) dhe hemoderivative në një mjedis spitalor (koagulopatitë), duke shmangur përkeqësimin e mëtejshëm të faktorëve të përfshirë në treshen vdekjeprurëse (10).

Gjatë konfliktit në Vietnam, 9% e vdekjeve u shkaktuan nga gjakderdhja. Në konfliktet e sotme, ajo është zvogëluar në 2% falë trainimeve për përdorimin e një turneu dhe përhapjen e tij të përhapur. Shkalla e mbijetesës midis ushtarëve të trajtuar me tourniquet kundrejt atyre në të cilat nuk është aplikuar është 87% kundrejt 0% (9). Analiza e 6 studimeve ndërkombëtare raportoi një normë amputimi prej 19% të gjymtyrëve të përfshira.

Këto amputime ndoshta janë shkaktuar nga masa e madhe e dëmtimeve parësore dhe nuk përshkruhen si komplikime dytësore për përdorimin e turnequet (11). Në dy studime të mëdha ushtarake, u zbulua se shkalla e komplikimeve për shkak të përdorimit të turnequet shkonte nga 0.2% (12) në 1.7% (9). Studime të tjera treguan mungesë të komplikimeve turnequet që mbeten në vend midis 3 dhe 4 orë (13.14).

Duhet të konsiderojmë 6 orë si kufiri maksimal për mbijetesën e gjymtyrëve (15). Fushata "Stop the Bleed" u promovua në Sh.B.A nga një grup pune midis agjencive të ndryshme të mbledhura nga Departamenti i Sigurisë së Atdheut të "Stafit të Këshillit të Sigurisë Kombëtare" të Shtëpisë së Bardhë, me qëllim ndërtimin e qëndrueshmërisë midis popullatës duke rritur ndërgjegjësim për veprimet themelore për të ndaluar gjakderdhjen kërcënuese për jetën, të shkaktuar si nga ngjarje aksidentale të jetës së përditshme, ashtu edhe nga ngjarje katastrofike të një natyre natyrore ose terroriste.

"Komiteti i Traumës" i Kolegjit Amerikan të Kirurgëve dhe Konsensusi i Hartford janë ndër nxitësit kryesorë të kësaj fushate. Gjakderdhja e pakontrolluar konsiderohet si shkaku kryesor i vdekjes që mund të parandalohet nga trauma, ndërsa gurthemeli i ndërhyrjes në kohë është përdorimi i kalimtarëve si reaguesit e parë për të menaxhuar gjakderdhjen masive deri në ardhjen e shpëtimit profesional, pasi të keni konstatuar se ndërhyrja është efektive brenda 5-tëve të para -10 minuta.

Praktikuesit e sistemit 118 Trieste morën pjesë në kursin "Stop the Bleed", të importuar në Itali nga Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Qëllimi është të standardizohet sjellja për përdorimin e saktë të turneut, aktualisht i disponueshëm në të gjitha automjetet e shpëtimit të Provincës.

 

Rreth hyrjes turnequet dhe intraosseous

Në mjedisin parabitalor, shpesh është thelbësore të sigurohet qasje e shpejtë vaskulare, por pozicionimi shpesh është problematik (16,17). Qasja venoze periferike mbetet standarde, por nëse funksionet jetike janë komprometuar, marrja e tij mund të jetë e vështirë ose mund të zgjasë shumë gjatë.

Faktorët mjedisorë siç janë ndriçimi i dobët, hapësira e kufizuar, faktorët e vështirë të pacientit ose klinika të tilla si vazokonstrikcioni periferik tek pacientët me shok ose hipotermik, pasuritë venoze të dobëta për shkak të terapisë intravenoze ose mbipeshes mund të vështirësojnë marrjen e venave periferike.

Viktimat e traumës me dinamikë të rritur, arrest kardiak ose sepsë mund të kërkojnë qasje të menjëhershme vaskulare.
Në pacientët pediatrikë, marrja e aksesit vaskular mund të jetë teknikisht e vështirë (18). Shkalla e suksesit në pozicionimin e aksesit venoz periferik në përpjekjen e parë jashtë spitalit është 74% (19.20) dhe zvogëlohet në më pak se 50% në rast të arrestit kardiak (20). Pacientët në tronditje hemorragjike kërkojnë, mesatarisht, 20 minuta për të marrë qasje venoze periferike (21).

Tourniquet dhe aksesi intraosseous: alternativa e vlefshme për aksesin venoz periferik është aksesi intraosseous: ai merret shumë më shpejt se marrja e venave periferike (50±9 s vs 70±30 s) (22). Në mjedisin intra-spitalor në pacientët ACR me venat periferike të padisponueshme, aksesi intraosseous ka treguar një shkallë më të lartë suksesi në më pak kohë se CVC vendosja (85% vs 60%; 2 min vs 8 min) (23), për më tepër procedura nuk kërkon ndërprerjen e kompresimeve në gjoks dhe për rrjedhojë mund të përmirësojë mbijetesën e pacientit (24).

Këshilli Evropian i Ringjalljes gjithashtu rekomandon qasje intraosseous si një alternative e vlefshme në rast të dështimit të gjetjes së venës periferike te pacienti i rritur (25) dhe si zgjidhja e parë në pacientin pediatrik (26).
Që nga Prilli 2019, Sistemi i Qasjes Intraosseous EZ-IO® u bë funksional në të gjitha ASUITS 118 Ambulanca të Avancuara të Shpëtimit pas trainimit të infermierëve dhe shpërndarjes së procedurave operative, më parë vetëm sistemi vetë-mjekues ishte i pajisur.

Përhapja e kontrollit në të gjitha ambulancat bën të mundur garantimin e shpejtë të aksesit vaskular, uljen e kohës së trajtimit dhe rritjen e mëtejshme të cilësisë së shërbimeve për qytetarët. Disa studime kanë treguar që EZ-IO® është një sistem efektiv i rikthimit të hyrjes intra-osse: niveli i përgjithshëm i suksesit është shumë i lartë (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) si dhe shkalla e suksesit në përpjekjen e parë ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) dhe karakterizohet nga një kurbë mësimi shumë e shpejtë (29). Qasja intraozse është ekuivalente me aksesin venoz periferik përsa i përket farmakokinetikës dhe efikasitetit klinik (30) dhe shkalla e komplikimeve është më e vogël se 1% (24).

Rreth qasjes intraosseous dhe përdorimit të turniquet, raport rasti

Raporti i çështjes:

6.35 pasdite: sistemi 118 Trieste u aktivizua nga Salla e Operacioneve Mjekësore Regjionale FVG për t'iu përgjigjur një kodi të verdhë traumatik në shtëpi.

Ora 6.44: Ambulanca mbërriti në vendngjarje dhe ekuipazhi u shoqërua nga të afërmit e pacientit në banjë. Një grua 70-vjeçare e trashë, e ulur në tualet dhe pa ndjenja (GCS 7 E 1 V2 M 4). Frymë gërhitëse, e zbehtë, diaforike, pulsi karotide mezi i perceptueshëm, koha e rimbushjes së kapilarëve > 4 sekonda. Një rrjedhje e madhe e gjakut në këmbët e pacientit; Ulcerat vaskulare ishin të dukshme në gjymtyrët e poshtme dhe një peshqir, gjithashtu i lagur në gjak, ishte mbështjellë rreth viçit të djathtë.

6.46 pasdite: kodi i kuq. U kërkua vetë-mjekim dhe ata duhej të thërrisnin ndihmë të zjarrfikësve për të ndihmuar transportin e pacientit, duke marrë parasysh gjendjen e saj në peshë dhe hapësirën e kufizuar në dispozicion. Kur u hoq peshqiri, një hemorragji nga një këputje e mundshme vaskulare u zbulua në ulcuscruris, e vendosur në pjesën e pasme të viçit.

Ishte e pamundur të garantohet kompresim efektiv i drejtpërdrejtë dhe t'i kushtohet një operatori për këtë qëllim. Kështu që, ata menjëherë aplikuan Tourniquet Aplikimi Luftarak (CAT), duke ndaluar gjakderdhjen. Pas kësaj, nuk u zbuluan gojë të tjera hemorragjike.

Koka ishte e zgjatur hiper dhe aplikohej O2 me 100% FiO2 me zhdukjen e frymës së gërhitës.
Duke pasur parasysh gjendjen e tronditjes dhe trashjes, ishte e pamundur të gjesh hyrje venoze periferike, kështu që, pas përpjekjes së parë, hyrja intraosse u vendos në dhomën e humorit të duhur me sistemin EZ-IO® me një gjilpërë 45 mm.

Pozicionimi i saktë i hyrjes u konfirmua: stabiliteti i gjilpërave, aspirimi seroz i gjakut dhe lehtësia e infuzionit të shtytjes së 10 ml SF. Solucioni Fiziologjik filloi infuzion 500 ml me shtrydhëse qese dhe gjymtyrja u imobilizua me një mitelë. Kur u vendos monitorimi i EKG-së, 80 ritmikë HR, PA dhe SpO2 nuk ishin të zbulueshëm.

Një veshje kompresive mjekësore u aplikua më pas në pikën e gjakderdhjes. Një koleksion i shpejtë anamnestik tregoi se pacienti vuante nga hipertiroidizmi, hipertension arterial, dislipidemi, OSAS në CPAP nate, fibrilacion atrial në TAO. Ajo u pasua gjithashtu nga Kirurgjia plastike dhe Sëmundjet infektive për ulçera të gjymtyrëve të poshtme me dermohypodermite nga MRSA, P. Mirabilis dhe P. Aeruginosa dhe në terapi me tapazole 5mg 8 orë, bisoprolol 1.25mg h 8, diltiazem 60mg çdo 8 orë, Coumadin sipas INR.

6.55 pasdite; automatiku mbërriti në vend. Pacienti i paraqitur me GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% me FiO2 100%. U administrua 1000mg acid tranexamik EV. Me ndihmën e Brigadës së Zjarrit, pacienti u mobilizua me një karrige dhe pastaj në një dollap tërheqës.

Në ambulancë, pacientit iu paraqit GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r dhe SpO2 98% me FiO2 100%. Qasja intraoze në humorin e duhur u zbulua se ishte zhvendosur gjatë fazave të mobilizimit, kështu që një tjetër hyrje intraosseous u vendos menjëherë me sukses në vendin e majtë humeral dhe infuzion i lëngjeve vazhdoi.

Duke pasur parasysh përmirësimin e parametrave vitalë, është kryer terapi analgjezike me fentanest 0.1 mg dhe janë injektuar gjithsej 500 ml solucion fiziologjik dhe 200 ml ringeracetat. Në orën 7.25 ambulanca, me mjekun Bordi, lënë me kod të kuq në Cattinara Dhoma e emergjencave.

Kirurgu, departamenti i ringjalljes dhe banka e gjakut u alarmuan. Ambulanca mbërriti në PS në ora 7.30 pasdite
Numri i parë i gjakut tregoi: hemoglobinë 5 g / dL, qelizat e kuqe të gjakut 2.27 x 103 μL, hematokrit 16.8%, ndërsa për koagulimin: INR 3.55, 42.3 sekonda, Raporti 3.74. Pacienti u pranua në ilaç urgjent dhe iu nënshtrua hemotransfuzionit për gjithsej 7 njësi hematokritësh të përqendruar dhe cikël antibiotikësh me dalbavancin dhe cefepime.

 

Tourniquet, gjakderdhje masive dhe hyrje intraosseous: LEXONI NENIN ITALIAN

 

LEXONI GJITHASHTU

Tourniquet: Ndaloni gjakderdhjen pas një plage me armë zjarri

Intervistë me AURIEX - Evakuimi mjekësor taktik, trajnimi dhe kontrolli i masave në gjak

Tourniquet apo jo turneuquet? Dy ekspertë ortopedë flasin për zëvendësimin e përgjithshëm të gjurit

Kujdesi Taktik në Fushë: si duhet të mbrohet mbrojtësi për t'u përballur me një fushë lufte?

 

Tourniquet, gjakderdhje masive dhe hyrje intraosseous BIBLIOGRAFIA

1. Organizata Botërore e Shëndetit. Madhësia dhe shkaqet e dëmtimeve. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: jo solo. në Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Ndihma për Jeten e Traumës (TLS). në Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Moroccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Ndikimi i hemorragjisë në rezultatin e traumës: një përmbledhje e epidemiologjisë, prezantimeve klinike dhe konsideratave terapeutike. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Vdekja në fushën e betejës (2001-2011): Implikimet për të ardhmen e kujdesit për viktimat luftarake. J. Trauma Kujdesi Akut Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Përgjigja e Maratonës së Bostonit: pse funksionoi kaq mirë? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Roli i Departamentit të Sigurisë Kombëtare në rritjen dhe zbatimin e përgjigjes ndaj ngjarjeve aktive të vrasjeve dhe viktimave në masë. Dem Jam. Kol. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Pajisjet e kontrollit të hemorragjisë: Turnet dhe veshjet hemostatike. Dem Jam. Kol. Surg.100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Mbijetesa me përdorim urgjent të tourniquet për të ndaluar gjakderdhjen në traumat kryesore të gjymtyrëve. Ann. Surg.249, 1-7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Evolucioni i strategjive të ringjalljes në hemorragjinë masive traumatike. Kritik Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Një udhëzim parabolitik i bazuar në prova për kontrollin e jashtëm të hemorragjisë: Komiteti Amerikan i Kirurgëve për Komitetin e Traumës. Prehosp. Emerg. Kujdesi18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Përdorimi i tourniquet në trauma luftarake: Përvojë ushtarake në Mbretërinë e Bashkuar. J. Spec Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Një histori e shkurtër e turneut. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Mbijetesa e viktimave të betejës me përdorimin e urgjencës së turizmit për të ndaluar gjakderdhjen e gjymtyrëve. J. Emerg. Med.41, 590-597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Urgjencat Tourniquets. J. Am. Kol. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Hyrja në brendësi. Urgjencat neonatale Një praktikë. Guid. Ringjallje. Transp. Kritik Kujdesi për foshnjat e porsalindura39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Hyrja intraosseoze në mjedisin para-spitalor: Rishikimi i literaturës. Prehosp. Disaster Med.27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Hyrja intraoze në mjedisin para-spitalor - Opsioni ideal i rreshtit të parë apo ndihma më e mirë? Reanimacion84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Vlerësimi i perspektivës i vështirësive të hyrjes periferike të venave në kujdesin urgjent. Kujdesi Intensiv Med.33, 1452-1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous kundrejt aksesit vaskular intravenoz gjatë arrestit kardiak jashtë spitalit: Një gjykim i kontrolluar rastësisht. Ann Emerg Med.58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT et al. Përdorimi i pajisjeve intraosseous në traumë: Një studim i praktikuesve të traumave në Kanada, Australi dhe Zelandën e Re. Mund. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Krahasimi i aksesit intravenoz dhe intraozes nga personeli i urgjencës mjekësore para-spitalore me dhe pa mbrojtje CBRN pajisje. Ringjallja81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Krahasimi i qasjes vaskulare intraoze në të kundërt me venat qendrore te të rriturit nën reanimim në departamentin e urgjencës me venat periferike të paarritshme. Ringjallja83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Përdorimi i qasjes intra-osseous tek të rriturit: një përmbledhje sistematike. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Udhëzime të Këshillit Evropian të Ringjalljes për Ringjalljen 2015: Seksioni 3. Mbështetje e përparuar e të rriturve për të rriturit. Ringjallja95, 100-47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Udhëzime të Këshillit Evropian të Ringjalljes për Ringjalljen 2015. Seksioni 6. Mbështetja e jetës pediatrike. Ringjallja95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. Zbatimi i pajisjes intraosseous EZ-IO® në Shërbimin Mjekësor Urgjent Helikopter gjerman. Ringjallja88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Katër vjet sistem EZ-IO® në ambjentet e urgjencës brenda spitalit. Cent. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® zbatimi i pajisjes intraosseoze në një shërbim të urgjencës para-spitalore: Një studim i ardhshëm dhe rishikim i literaturës. Reanimacion84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ A vlen intravenozi intravenoz? Një studim farmakokinetik. Jam. J. Emerg. Med.26, 31–38 (2008).