Траума грудног коша: клинички аспекти, терапија, дисајне путеве и респираторна помоћ

Траума је тренутно један од најозбиљнијих проблема јавног здравља широм света: у индустријализованим земљама, она је водећи узрок смрти у старосној групи испод 40 година и трећи водећи узрок смрти после срчаних болести и рака.

У отприлике четвртини случајева, повреде доводе до инвалидитета који захтева да пацијент буде прикован за кревет и да се подвргне сложеном лечењу и периоду рехабилитације.

С обзиром на младост већине ових пацијената, траума је одговорна – економски гледано – за тежи инвалидитет и губитак продуктивности у целини него чак и срчана обољења и рак заједно.

Клинички аспекти трауме грудног коша

Тачна историја начина и околности трауме је од виталног значаја за процену степена задобивене повреде.

Важно је, на пример, прикупити податке о начину удеса моторног возила (да ли су били везани појасеви?, да ли је оштећени избачен из путничког простора?, колике су биле димензије возила? и сл.), калибар и врста коришћеног оружја, време које је протекло до доласка помоћи, да ли је у тој фази било шока.

Претходно постојеће срчане, плућне, васкуларне или бубрежне болести, или злоупотреба дрога или алкохола, такође могу утицати на реакцију тела на трауму.

Треба обавити брз, али пажљив објективни преглед да би се проценила проходност дисајних путева, обрасци дисања, крвни притисак, присуство знакова млаћења грудног коша или поткожног емфизема, симетрија и друге карактеристике плућног аускултаторног налаза.

Брз и систематски приступ за почетну процену нервног, циркулаторног и респираторног система је једноставан систем бодовања за озбиљност клиничког стања пацијента са траумом.

Ова оцена трауме узима у обзир Скала коме у Глазгову, максимални артеријски притисак и брзина дисања: три параметра добијају оцену од нула до четири, где четири означава најбоље стање, а нула најгоре.

На крају, три вредности се сабирају.

Узмимо пример пацијента са:

Скала коме у Глазгову: 14;

крвни притисак: 80 ммХг;

брзина дисања = 35 удисаја у минути.

Оцена трауме = 10

Подсећамо читаоца да је Глазговска скала коме неуролошки систем процене, који бодује према најбољим очним, вербалним и моторичким одговорима на различите стимулусе.

У студији од 2166 пацијената, показало се да модификовани „скор трауме“ разликује пацијенте који ће преживети од оних који су били смртно повређени (нпр. резултати од 12 и 6 су повезани са 99.5% и 63% преживљавања, респективно), омогућавајући више рационално триаге у разне центре за трауму.

На основу ових почетних процена, одлучује се о накнадном дијагностичком и терапијском протоколу.

Бројни инструментални и лабораторијски тестови се често користе да би се боље дефинисала природа и обим пријављених повреда грудног коша. Антеропостериорни (АП) рендгенски снимак је практично увек неопходан за даљу процену пацијента и као водич за хитно лечење.

Комплетна крвна слика (КК), анализа електролита, гасна анализа артеријске крви (АБГ) и електрокардиограм (ЕКГ) се раде на пријему, а затим серијски.

Софистициранија истраживања као што су ЦТ, магнетна резонанца (МРИ) и ангиографија помажу да се прецизније дефинише обим и тежина повреда.

Лечење трауме грудног коша

Отприлике 80% свих смртних случајева узрокованих траумом догоди се у првих неколико сати након догађаја.

Преживљавање зависи од брзог активирања процедура за одржавање живота и транспорта у центар за трауму.

Непосредан третман жртава трауме грудног коша укључује одржавање проходности дисајних путева, терапију кисеоником са ФиО од 1.0 (нпр. са маском која не дише, вентилатором у облику балона или доставом кисеоника високог протока опрема) механичка вентилација, постављање периферних и централних интравенских (ЕВ) линија за давање течности и крви, примена дренаже грудног коша и евентуално тренутни трансфер у операциону салу (ОР) ради хитне торакотомије.

Увођење катетера плућне артерије корисно је за лечење пацијената који су хемодинамски нестабилни и/или захтевају велике инфузије течности за одржавање равнотеже електролита.

Лечење бола је такође важно.

Употреба дозатора за аналгетике (ПЦА) које контролише пацијент (нпр. системска инфузија или торакална епидурална) побољшава толеранцију на бол, сарадњу дубоког дисања, функцију плућа и чини потребу за респираторном помоћи мање учесталом.

Помоћ у ваздушним путевима

Опструкција дисајних путева се генерално сматра најважнијим исправљивим узроком смрти код пацијената са траумом.

Ово стање је најчешће узроковано клизањем језика уназад у орофаринкс.

Тежња за повраћати, крв, пљувачка, протезе и едем након повреде орофаринкса су алтернативни узроци опструкције дисајних путева.

Постављање главе пацијента у одговарајући положај и уметање орофарингеалне каниле помаже у одржавању проходности дисајних путева и омогућава испоруку 100% кисеоника са балон маском.

У већини хитних случајева, вештачки дисајни пут по избору је ендотрахеална канила одговарајућег калибра, са навлаком, која омогућава вентилацију под позитивним притиском, олакшава ендотрахеалну сукцију и помаже у заштити плућа од аспирације желудачног садржаја.

Ако се сумња на прелом грлића материце, препоручује се уградња, под бронхоскопском контролом, назотрахеалне каниле, јер ова процедура захтева мање проширење главе.

Маневри за постављање ендотрахеалне каниле могу изазвати срчани застој, посредован неадекватном пре-оксигенацијом, интубацијом главног бронха или једњака, респираторном алкалозом која је последица преинтензивне вентилације и/или вазовагалним рефлексом.

Неопходно је пажљиво праћење правилног постављања каниле како би се осигурало да су оба плућа вентилирана.

Заиста, код приближно 30% пацијената који су подвргнути реанимацији долази до интубације десног главног бронха.

Рендген грудног коша и фибробронхоскопија омогућавају откривање накупина крви, које је потребно аспирирати.

Фибреоптичка бронхоскопија, дијагностичка или терапијска, често се показује веома корисном код пацијената са упорном или рекурентном ателектазом.

Код пацијената са тешким асиметричним контузијама плућа или руптурама трахеобронхија, којима је потребна независна вентилација плућа, може бити неопходна употреба трахеалне каниле са дуплим луменом.

Ако је ендотрахеална интубација или постављање трахеостомске каниле отежана или непрактична, крикотиротомија се може урадити све док се не може извести трахеостомија.

У недостатку других изводљивих приступа, увођење игле од 12 калибра крикотироидном рутом може омогућити, краткорочно, перкутану транстрахеалну вентилацију и оксигенацију, до постављања трахеостомске каниле.

Нега вентилације

Пацијентима који дођу на посматрање у облику апнеје, предстојеће респираторне инсуфицијенције (брзина дисања изнад 35/мин) или потпуног респираторног затајења (ПаО2 испод 60 ммХг, ПаЦО2 изнад 50 ммХг и пХ испод 7.20) потребна је респираторна помоћ.

Параметри респираторне асистенције за пацијента са повредама грудног коша непознате тежине треба да буду подешени тако да обезбеде пуну подршку помоћу вентилације зависне од асистенције-контроле, са дисајном запремином од 10 мл/кг, брзином од 15 циклуса у минути, брзина протока ваздуха да би се обезбедио однос удаха/издисаја (И:Е) од 1:3 и ФиО2 од 1.0.

Ови параметри се могу променити након детаљнијег клиничког прегледа и када резултати АБГ буду доступни.

Често је потребан ПЕЕП од 5-15 цм Хп да би се побољшао волумен плућа и оксигенација.

Међутим, употреба вентилације са позитивним притиском и ПЕЕП код пацијената са траумом грудног коша захтева изузетан опрез у односу на ризик од изазивања хипотензије и баротрауме.

Када пацијент поврати способност да спонтано дише ефикасније, интермитентна, синхронизована присилна вентилација (ИМСВ), у комбинацији са подршком притиском (ПС), олакшава одвикавање од вентилатора.

Последњи корак пре екстубације је провера капацитета спонтаног дисања пацијента са континуираним позитивним притиском (ЦПАП) на 5 цм Х2О да би се одржала адекватна оксигенација и побољшала механика плућа.

У компликованим случајевима могу се користити бројни, сложенији алтернативни системи за вентилацију и размену гаса.

У тешким облицима АРДС-а, употреба вентилације зависне од притиска, инверзног односа може побољшати вентилацију и оксигенацију и помоћи у смањењу вршног притиска у дисајним путевима.

Пацијенти са тешком асиметричном повредом плућа који доживљавају хипо-оксигенацију током конвенционалне механичке вентилације, упркос ПЕЕП и 100% испоруци кисеоника, могу имати користи од независне вентилације плућа коришћењем трахеалне каниле са дуплим луменом.

Независна вентилација плућа или високофреквентна 'млазна' вентилација могу задовољити потребе пацијената са бронхоплеуралном фистулом.

Код одраслих, екстракорпорална мембранска оксигенација (ЕЦМО) очигледно није ништа ефикаснија од конвенционалне механичке вентилације.

ЕЦМО се, с друге стране, чини пожељнијим у педијатријској популацији.

Када се исправи вишеструка инсуфицијенција органа која је последица трауме, ЕЦМО такође може бити ефикаснији код одраслих.

Друге технике респираторне помоћи

Пацијенту са траумом грудног коша често су потребни додатни облици лечења.

Овлаживање дисајних путева, са загрејаним или незагрејаним парама, често се практикује да би се контролисала секреција.

Хигијена дисајних путева је такође неопходна код интубираних субјеката или оних са задржавањем слузи.

Респираторна физиотерапија је често корисна за мобилизацију секрета задржаног у дисајним путевима и може помоћи у поновном ширењу подручја ателектазе.

Често се бронходилататори у облику аеросола користе за смањење отпора дисајних путева, олакшавање ширења плућа и смањење респираторног рада.

Сви ови облици респираторне неге 'нискотехнолошке' су веома важни у лечењу пацијената са траумом грудног коша.

Прочитајте такође:

Хитна помоћ уживо још више…Уживо: Преузмите нову бесплатну апликацију ваших новина за иОС и Андроид

Интуитација душника: када, како и зашто створити вештачки дисајни пут за пацијента

Шта је пролазна тахипнеја новорођенчета или неонатални синдром влажних плућа?

Трауматски пнеумоторакс: симптоми, дијагноза и лечење

Дијагноза тензионог пнеумоторакса у пољу: усисавање или издувавање?

Пнеумоторакс и пнеумомедијастинум: спасавање пацијента са плућном баротраумом

Правила АБЦ, АБЦД и АБЦДЕ у хитној медицини: шта спасилац мора да уради

Вишеструки преломи ребара, млатичасти грудни кош (ребрни волет) и пнеумоторакс: преглед

Унутрашње крварење: дефиниција, узроци, симптоми, дијагноза, тежина, лечење

Разлика између АМБУ балона и лоптице за дисање у хитним случајевима: предности и недостаци два основна уређаја

Цервикални овратник код пацијената са траумом у хитној медицини: када се користи, зашто је важно

КЕД уређај за екстракцију трауме: шта је то и како се користи

Како се изводи тријажа у Хитној помоћи? СТАРТ и ЦЕСИРА методе

Извор:

Медицина Онлине

можда ти се такође свиђа