Медицински термин „акутни абдомен“ односи се на клиничку слику веома интензивног и изненадног бола у стомаку.

У области медицине, неки оспоравају термин акутни абдомен, преферирајући термин 'акутни бол у абдомену' да би се нагласила улога главног симптома, бола.

Акутни абдомен је звоно за узбуну које не треба потцењивати, јер се често јавља у случају озбиљних компликација у току одређених болести, не искључиво трбушних, као што су перфорације црева, ендокавитарна крварења и акутни некротични панкреатитис.

У другим случајевима, акутни абдомен може уместо тога да представља један од тренутака у току патолошког догађаја, који се јавља у случају акутног холециститиса, бубрежне колике и акутног упала слепог црева.

Класификација узрока акутног абдомена

Иако се јавља у абдомену, акутни абдомен није нужно повезан са обољењима органа који се налазе у овој шупљини и стога је могуће разликовати узроке.

• ендо-абдоминални: када су захваћени органи који се тамо налазе: црево, јетра, панкреас;
• екстра-абдоминално: из удаљених органа: бубрега, торакалне аорте, срца, плућа;
• системски или општи: у случају патологија које нису посебно повезане са једним органом, већ захватају организам као целину.

Оваква разнолика етиологија објашњава учесталост, израчунату на више од 10%, са којом се посматра у Емергенци Роом услуге.

Може се спонтано повући или, у случајевима интернистичког значаја, након фармаколошке терапије, али најчешће захтева хитно хируршко лечење и стога представља један од најчешћих узрока пријема на одељења хитне хирургије.

Симптоми повезани са акутним абдоменом

Акутни абдомен се манифестује симптомима у којима доминира бол.

Други знаци су различито повезани са њим, као нпр повраћање, поремећај функције црева, моторички немир, грозница, тахикардија, хипотензија па чак и шок.

Бол

То је најважнији симптом и представља одговор на стимуланс а

• хемикалије: супстанце које се ослобађају током упалних или некротичних процеса или долазе у контакт са перитонеумом након перфорација или крварења (хлороводонична киселина, крв, жуч, сок панкреаса)
• механичка: услед дистензије капсуле паренхиматозних органа, акутне дилатације шупљих органа или спазма њихових глатких мишића, компресије и инфилтрације чулних нервних завршетака.

Бол је важан симптом, али сложеност његове генезе и разноврсност његових манифестација чине га непоузданим за потребе сигурне дијагнозе.

Међутим, увек се мора пажљиво истражити са анамнестичке и клиничке тачке гледишта, јер за неке болести његове карактеристике могу бити патогномоничне:

А) време и начин настанка: бол се може појавити изненада, бруталног карактера, брзо достићи врхунац, као у случају перфорације црева (пацијент то често назива 'ударцем бодежа') или инфаркта црева , у другим случајевима може имати мање интензиван карактер и постепенију еволуцију као у случају упале апендикула.

Б) локација:

• Бол, у почетним фазама, може бити локализован у квадранту који представља пројекцију коже захваћеног органа. Акутни холециститис може почети болом ограниченим на десни хипохондриј; перфорација дуоденалног улкуса са болом у десном хипохондријуму или епигастријуму. Код патологије јајника бол ће бити локализован у одговарајућој илијачној јами; на десну илијачну фосу, или илео-цекалну јаму, такође ће бити упућена болна симптоматологија апендицитиса или каменца десног уретера.
• У другим случајевима бол, у почетку нејасан, дубок и упућен на средњу линију, касније ће се локализовати на одређеном подручју. Пример за то је акутни апендицитис, који се може манифестовати дифузним, лоше дефинисаним, периумбиликалним болом (протопатски висцерални бол) и касније се окруживати у десну илијачну фосу, њено анатомско место (епикритични паријетални соматски бол који је секундарно захваћен паријеталном перитонеумом).
• У другим случајевима просторна референца бола може бити погрешна, што може довести до озбиљних дијагностичких грешака. Перфорација желуца обично почиње снажним болом налик бодежу у епигастричном региону који, како време пролази, може бити локализован у илео-цекалној фоси (где је перитонеум стимулисан желудачним соком који се тамо накупио због гравитацији након изласка из перфорације), симулирајући патологије које се односе на то подручје, као што су апендикуларни или јајнички. У току панкреатитиса или холециститиса бол се може упутити на Спинална односно десна субскапуларна регија. Честе абнормалности положаја и морфологије вермиформног слепог црева су одговорне за атипичне апендикуларне слике са болом у десном хипохондријуму који симулира билијарну колику, или болом локализованим у ретро- или супрапубичном региону који указује на мокраћну бешику или гинеколошку патологију, повезану са прекомерном дужином орган који штрчи свој врх у субхепатичну или карличну регију.

Ц) природа и тип: бол може бити континуиран, типичан за инфламаторне патологије или интермитентан са карактеристикама колике, ако је повезан са болестима шупљих изнутрица као што су црева, уретер, билијарни тракт. Појављује се грчевито у почетним облицима опструкције црева, у облику каиша или штапића код панкреатитиса или пирсинг 'бодежа' у перфоративним патологијама.

Д) интензитет и еволуција: бол, као субјективни симптом, пацијенти доживљавају различито у односу на њихов капацитет толеранције или праг перцепције. Међутим, за неке патологије, некротични панкреатитис, дисекцију анеуризме аорте, инфаркт црева, слика бола је драматична.

Е) Евоцабилити. Бол као симптом је субјективан, али се може оценити и као објективан знак изазивањем одређеним маневрима или вршењем притиска у одређеним областима:

• Марфијев маневар. Састоји се од дубоке палпације десног хипохондрија савијањем врхова прстију тако да се закачи обални лук. Дубоко удисање на које се пацијент позива спуштањем дијафрагме омогућава контакт прстију са хепатичним ободом и жучном кесом. У присуству патологије жучне кесе и билијарног тракта, маневар изазива бол и приморава пацијента да престане да удише. Маневар се у овом случају назива позитивним.
• Гиордано манеувре. Испитивач удара улнарном ивицом шаке у бубрежну лођу пацијента док седи и са савијеним трупом. Позитиван је када ударац изазива јак бол, а то се дешава у присуству патологија бубрега или уретера.
• Блумберг маневар. Овај маневар се састоји од лаганог ослањања прстију шаке на пацијентов трбушни зид, постепеног потапања (прва фаза) и затим наглог подизања (друга фаза). Позитивним се каже ако бол који пацијент осећа током прве фазе маневра и који је умерен, у другој фази појачава се и постаје насилан. То је директан знак перитонитиса.
• Ровсинг манеувре. Притисак се врши прстима и дланом на нивоу леве илијачне јаме. Затим се рука прогресивно помера нагоре да би се стиснула силазно дебело црево. Ако маневар изазива бол у десној илијачној јами, каже се да је позитиван и да је непостојан знак акутног апендицитиса.
• псоас манеувре. У случајевима када пацијент држи бутину савијену преко карлице у анталгичном положају, принудно проширење екстремитета изазива бол у илијачној јами на истој страни. Други маневар, који је позитиван код апендицитиса, састоји се од компресије десне илијачне јаме уз истовремено подизање удова пацијента са крутим коленом. Настала контракција псоас мишића врши притисак на цекум и упаљено слепо црево, изазивајући бол.
• притисак на одређене тачке: на МцБурнеијеву тачку у случају акутног апендицитиса, у Дагласовом екскавацији до које се може доћи код жена вагиналном експлорацијом и код мушкараца ректалним истраживањем, у случају перитонитиса.

Остали симптоми акутног абдомена

А) Повраћање.

• Може се појавити као неуровегетативни феномен повезан са мучнином и знојењем.

Често је праћен болом који се повлачи након епизоде ​​повраћања. То је типичан феномен билијарне колике.

У неким случајевима означава симптоматски почетак болести. Мучнина и повраћање су често први и једини симптоми апендицитиса у раној фази. Ово може довести до исхитрене дијагнозе 'проблема са варењем'. Овој грешци, која може имати озбиљне последице, доприноси и касније појављивање бола типа који смо назвали висцерални протопатски и за који се стога наводи да је дубок и локализован у перипупчној области, а не у десна илијачна јама, анатомско место слепог црева!

• Може бити опструктивне природе. У овим случајевима, врста, количина и квалитет повраћања ће послужити за идентификацију нивоа оклузије.

У високим оклузијама биће рано и састоји се у суштини од желудачних сокова. Присуство или одсуство жучи (која се лучи на нивоу другог дуоденалног дела) ће помоћи да се даље разликује ниво опструкције.

Код средње-ниских, цревних опструкција и опструкција грчева, повраћање ће се појавити касније, често попримајући фекалоидне конотације и постаје ређе или одсутно код ректалних опструкција.

Повраћање је одговорно, у најтежим случајевима, за хидро-електролитску и кисело-базну неравнотежу

А) Промене у алвусу. Може се наћи:

• дијареја: код неких апендицитиса и перитонитиса
• опструкција столице и гасова: код интестиналних оклузија и неких перитонитиса
• мелена: код крварења из горњег црева (желудац, дванаестопалачно црево, танко црево)
• ректорагија: код крварења у доњем цреву (дебело црево и ректум)

Б) Шок. Може се јавити током акутне абдоминалне слике изазване посебно тешким или нелеченим патологијама:

Ц) кардиоваскуларни као што је инфаркт миокарда или инфаркт црева,

Д) интраабдоминалне хеморагије као што је руптура слезине или ванматернична трудноћа

Е) ендо-луминална хеморагија због гастро-дуоденалног, цревног, дебелог црева крварења

Ф) септичка и токсична због перитонеалне реапсорпције одређених супстанци: гноја (инфекције), некротичног материјала (инфекције и тумори), цревне канализације (перфорације).

Дијагноза акутног абдомена

Дијагноза акутног абдомена, која је очигледна у присуству клиничке слике локализоване на стомаку и коју карактеришу болни симптоми, само је полазна тачка у понекад веома сложеном путу који има за циљ утврђивање

• да ли је абдоминална слика медицинске или хируршке природе, а самим тим и одредиште пацијента, који се из ургентног центра мора упутити на одговарајућа одељења: општу медицину, ургентну хирургију, коронарну интензивну негу, васкуларну хирургију
• да ли ситуација, у случајевима хируршке важности, омогућава да се сачека формулисање етиолошке дијагнозе и да се на тај начин постави „циљана” хируршка индикација, односно захтева хитну и неодбрањиву интервенцију која занемарује утврђивање покретачког узрока. Ова 'генеричка' хируршка индикација се обично користи у случају:

1. ендокавитарно крварење у току: повреда паренхиматозних органа слезине и јетре, ектопична трудноћа
2. перфорација шупљих изнутрица: желудац, дуоденум, црева, жучни канали
3. васкуларни невоља органа: дављења унутрашњих кила, волвулус, формирање цицатрицијалних узде, инфаркт црева.

Иако данас, у већини случајева, инструментална и лабораторијска истраживања дају одлучујуће елементе за дијагнозу, класична семеиотика задржава свој значај.

Од посматрања пацијента и поређења података које нуди са инструменталним истраживањима зависи одређивање исправног дијагностичког пута, избор хитног хируршког лечења или одређивање одређених фармаколошких терапија које, када се примењују на време, може променити прогнозу озбиљних болести као што су срчани удар или дијабетичка кетоацидоза.

Медицинска историја

Анамнестички подаци се могу прикупити директно од пацијента или, у случају његове или њене немогућности да их пружи, од чланова породице или могућих старатеља.

Даје важне назнаке: историја пептичке болести ће указивати на могућу перфоративну компликацију, једна од срчане аритмије ка инфаркту црева, трауматски догађај ће сугерисати повреду унутрашњих органа што резултира хемоперитонеумом.

Медицински преглед

• Преглед пацијента: омогућава процену тена, изгледа, декубитуса, степена узнемирености.

Током жучне или бубрежне колике пацијент ће деловати немирно и узнемирено, ако ће код перитонитиса показати веома узнемирено лице, „перитонитис фациес“ и карактеристичан положај у бочном декубитусу са бутинама савијеним на карлицу.

• Семеиотика абдомена.

1. инспекција: користи се за процену степена дистензије зида, присуства било каквих хернија, лапароцела или цревних адхезија са ожиљцима од претходних операција које из различитих разлога изазивају опструкцију црева.
2. перкусије: помоћу којих се могу истаћи подручја 'тупоте' због проливања течности или 'тимпанизма' због присуства ваздуха, слободног у шупљини или секвестрираних у великим количинама у проширеним цревним петљама због оклузивних феномена.
3. аускултација: корисна у одређивању присуства и обима цревне перисталтике и било каквих хидро-зрачних шума.
4. палпација: одлучујућа у констатовању

• позитивност одређених маневара: Марфијев знак, Блумбергов знак, Ровсингов знак,
• болност одређених тачака: цистична, МцБурнеиева
• појава контрактуре зида која постаје крута, 'дренасте' конзистенције и која представља важан знак перитонитиса.

5. Ректална експлорација и гинеколошки преглед. Са којом је изражена нежност према притиску на удубљењу Дагласа.

6. Детекција: фреквенције и карактеристика артеријског пулса и дисања, крвног притиска, телесне температуре.

Диференцијална дијагноза

У присуству акутног абдомена, мора се донети низ важних одлука, које се обично дешавају овим редоследом:

А) Утврђивање да ли се ради о истинитој или лажној хируршкој слици абдомена, како се често назива она која је последица болести интерне медицине:

• Порфирија, Болести колагена, Хемолитичке кризе, Дијабетичка кетоацидоза, Уролошке патологије, Инфаркт плућа, Акутна глисонова дистензија

Б) У контексту патологија од хируршког значаја, препознати ситуације које захтевају хитну интервенцију:

• Перитонитис у току

од флогистичког процеса који утиче на орган: слепо црево, жучну кесу, црево, салпинги итд.

од перфорације шупљег органа: желуца, дванаестопалачног црева, танког црева, дебелог црева, жучне кесе, слепог црева...

• Ендокавитарно крварење: руптура слезине или јетре, ванматерична трудноћа…
• Васкуларни дистрес: инфаркт црева, хернијална стриктура, адхезионе узде

Јер остали одлучују „ако“ и „када“ да интервенишу.

Хируршки абдомен не подразумева нужно хируршко лечење, или барем хитно лечење.

У принципу, примена елективног хируршког лечења је пожељнија од ургентног лечења, јер омогућава планирање операције и извођење циљаних лапаратомија, али пре свега омогућава адекватну припрему пацијената.

Штавише, многе патологије, чак и озбиљне, могу се решити спонтано или након медицинске терапије.

Емблематичан случај је апендикуларна патологија.

Апендицитис је један од водећих узрока хируршког морбидитета, има непредвидив ток, у многим случајевима га је тешко дијагностиковати и захтева пажљиву дијагностичку евалуацију у диференцијалном смислу; на крају, то захтева будно чекање.

Диференцијална дијагноза стога има најтежи задатак.

Срећом, ту могу помоћи бројна инструментална истраживања, посебно ЦТ, и лабораторијска испитивања, али свакако основа сваке одлуке остаје клиничко посматрање пацијента јер омогућава да се схвати тренутак када је, како је поменуто, акутни абдоминални слика постаје хитна хируршка абдомена: када је присутна контрактура трбушног зида, нема више времена да се разговара о температури, која је можда нормална, да се десет пута мери пулс што делује умирујуће, да се радује јер се повраћање није погоршало . Време консултација и брбљања је прошло када је, сасвим извесно, дошло време за скалпел.

Општа терапија акутног абдомена

Сваки акутни абдомен мора се од самог почетка лечити низом мера које имају за циљ превенцију или исправљање неравнотеже хидро-електролита изазване болестима као што су опструкција црева или повраћање и дијареја такође повезани са другим болестима, подржавањем срчане активности и волемије, и на обезбеђивању адекватне покривености антибиотицима.

Терапија бола заслужује посебан дискурс јер, иако је прикладна и често неизбежна, мора се предузети са свешћу да примена ове врсте лека може променити врсту бола и прикрити озбиљне ситуације као што је почетак перитонитиса.

Специфична терапија

Постоји много медицинских стања која могу довести до акутног абдомена и свако захтева своју специфичну терапију.

Што се тиче хируршких, мора се направити разлика између 'истражних' и 'куративних' интервенција.

Потоњи, који имају за циљ контролу и отклањање узрока који изазива, зависе од патологије: туморске, инфламаторне, дегенеративне.

Такозване 'експлораторне' операције лапаротомије, међутим, такође имају за циљ да буду куративне.

Последњих година, лапароскопска хирургија постаје све важнија и многи хирурзи је преферирају од традиционалне отворене хирургије.

У ствари, иако је контраиндикована или неприкладна у одређеним ситуацијама као што су хеморагична или перфоративна стања и у напредним оклузивним стањима, има много предности:

• Са дијагностичке тачке гледишта, то је идеално решење јер омогућава да се цела трбушна дупља истражи минималним приступним путем.
• Будући да је минимално инвазиван, има мањи утицај на опште стање пацијента и избегава озбиљне последице повезане са традиционалним лапаратомијама као што је лапарокела.
• Са терапеутске тачке гледишта, омогућава брзо решавање одређених патолошких ситуација као што је лиза адхезија између изнутрица или уклањање стенотизујућих мостова, као и адекватно решавање многих других.

Када се покаже да је недовољна или неприкладна, може се брзо 'конвертовати' у традиционалну лапаратомију.

Прочитајте такође:

Хитна помоћ уживо још више…Уживо: Преузмите нову бесплатну апликацију ваших новина за иОС и Андроид

Шта узрокује бол у стомаку и како га лечити

Интестиналне инфекције: Како се зарази Диентамоеба Фрагилис инфекција?

Подршка раној парентералној исхрани смањује инфекције након велике абдоминалне операције

Извор:

Медицина Онлине