Интубација душника укључује уметање флексибилне цеви у душник кроз гласне жице како би се омогућило дисању особи која не може да дише и заштити дисајни пут од удисања желучаног материјала.

Већина пацијената којима је потребан вештачки дисајни пут може се управљати интубацијом трахеје, што може бити

• Оротрахеални (цевчица уметнута кроз уста)
• Назотрахеални (цевчица убачена кроз нос)

Оротрахеална интубација је у већини случајева пожељнија од назотрахеалне интубације и изводи се директном ларингоскопијом или видеоларингоскопијом.

Оротрахеална интубација је пожељнија код апнеје и критично болесних пацијената, јер се обично може изводити брже од назотрахеалне интубације, која је резервисана за будне пацијенте, који спонтано дишу или за ситуације у којима се орални пут мора избегавати.

Епистаксија је озбиљна компликација назофарингеалне интубације. Присуство крви у дисајним путевима може заклонити ларингоскопски поглед и закомплицирати интубацију.

Пре интубације трахеје

Увек су назначени маневри за стварање проходности дисајних путева и за проветравање и оксигенацију пацијента пре интубације трахеје.

Једном када је донета одлука о интубацији, припремне мере су следеће

• Исправно позиционирање пацијента (види слику Хеад анд врат позиционирање за отварање дисајних путева)
• Вентилација са 100% кисеоником
• Припрема потребног опрема (укључујући усисне уређаје)
• Понекад лекови

Вентилација 100% кисеоником уклања азот код здравих пацијената и значајно продужава време сигурне апнеје (ефекат је мањи код пацијената са тешким кардиопулмоналним поремећајима).

Стратегије за предвиђање тешке ларингоскопије (нпр. Маллампати скор, растојање штитњаче и ментума) имају ограничену вредност у хитним случајевима.

Спасиоци увек треба да буду спремни да користе алтернативну технику (нпр. Ларингеална маска, вентилација маске са вентилом, операција дисајних путева) ако ларингоскопија не успе.

Прочитајте такође: Трахеостомија током интубације код пацијената са ЦОВИД-19: Истраживање о тренутној клиничкој пракси

Током срчаног застоја, компресије грудног коша не би требало да се прекидају како би се покушала интубација трахеје

Ако спасиоци не могу интубирати док се изводе компресије (или током кратке паузе која настане током промена у компресовању спасилаца), треба користити алтернативну технику дисајних путева.

Усисавање би требало да буде одмах доступно са крутим инструментом чији врх сеже до крајника како би се из секрета и осталог материјала из дисајних путева очистили.

Претходни крикоидни притисак (Селлицк маневар) раније је предложен пре и током интубације како би се избегла пасивна регургитација.

Међутим, овај маневар може бити мање ефикасан него што се раније мислило и може угрозити визуелизацију гркљана током ларингоскопије.

Лекови за олакшавање интубације, укључујући седативе, релаксанте мишића и понекад ваголитике, обично се дају пацијентима који су свесни или полусавесни пре ларингоскопије.

Избор епрувете и припрема за интубацију трахеје

Већина одраслих може прихватити цев са унутрашњим пречником ≥ 8 мм; ове цеви су пожељније од мањих јер су

• Имају мањи отпор протоку ваздуха (смањује рад дисања)
• Олакшати аспирацију секрета
• Омогућите пролазак бронхоскопа
• Може бити од помоћи у заустављању механичке вентилације

За новорођенчад и децу узраста ≥ 1 године, величина невезаног тубуса израчунава се помоћу формуле (старост пацијента + 16) / 4; тако би 4-годишњи пацијент требао добити ендотрахеалну сонду од (4 + 16) / 4 = 5 мм.

Величина епрувете коју предлаже ова формула треба смањити за 0.5 (1 величина епрувете) ако се користи пресвучена цев.

Референтне табеле или уређаји, попут дечје траке за хитне случајеве Броселов или Педи-Вхеел, могу брзо идентификовати лопатице ларингоскопа одговарајуће величине и ендотрахеалне цеви за новорођенчад и децу.

За одрасле (а понекад и за децу) у цев треба ставити крут стилет, водећи рачуна да се трн заустави 1-2 цм пре дисталног краја ендотрахеалне цеви тако да врх цеви остане мекан.

Затим трн треба користити за прављење облика цеви до почетка дисталне манжетне; од ове тачке цев је савијена нагоре за приближно 35 ° у облик хокејашке палице.

Ова посебна морфологија олакшава постављање цеви и избегава заклањање спашаватељу погледа на гласнице током проласка кроз цев.

Рутинско пуњење дисталне манжетне ендотрахеалне цеви ваздухом за контролу балона није потребно; ако се користи ова техника, мора се водити рачуна да се уклони сав ваздух пре увођења цеви.

Прочитајте такође: Ажурирања о брзом редоследу инкубације аустралијског ХЕМС-а

Техника позиционирања за интубацију трахеје

Успешна интубација из првог покушаја је важна.

Поновљена ларингоскопија (≥ 3 покушаја) повезана је са много већим стопама значајне хипоксемије, аспирације и срчаног застоја.

Поред правилног позиционирања, за успех су неопходни и неки други општи принципи:

• Визуелизујте епиглотис
• Визуелизујте задње структуре ларинкса (идеално су гласнице)
• Не гурајте цев осим ако није сигурно увођење трахеје

Ларингоскоп се држи у левој руци, а оштрица се убацује у уста и користи као полуга за померање вилице и језика према горе и даље од спасиоца, визуализујући задњу фарингију.

Важно је избегавати контакт са секутићима и не наметати висок притисак на ларинксне структуре.

Идентификација епиглотиса је од највеће важности. Идентификација епиглотиса омогућава руковаоцу да препозна оријентире на тешким путевима и правилно постави оштрицу ларингоскопа.

Епиглотис може лежати на задњем зиду ждрела, где је повезан са другим слузницама, или остаје потопљен у секрете који неумољиво испуњавају дисајне путеве пацијента у срчаном застоју.

Једном када је епиглотис пронађен, оператер може користити једну од две технике за његово подизање:

• Типичан приступ равном оштрицом: оператер подиже епиглотис врхом оштрице ларингоскопа
• Типични приступ закривљеној оштрици: практичар подиже епиглотис индиректно и помера га изван линије места напредујући оштрицу у валекулу и притискајући на хипоепиглотични лигамент

Успех са закривљеном оштрицом зависи од правилног постављања врха оштрице у валекули и смера силе подизања.

Подизање епиглотиса коришћењем сваке технике показује задње ларингеалне структуре (аритеноидне хрскавице, интерартеноидна инцизура), глотис и гласнице.

Ако је врх сечива уметнут предубоко, оријентири ларинкса могу у потпуности одсуствовати, а тамна, кружна рупа на једњаку може се погрешно заменити са отвором глотиса.

Ако је идентификација структура тешка, манипулација ларинкса десном руком на предњем делу врата (омогућавајући десној и левој руци да раде заједно) може оптимизовати поглед на ларинкс.

Друга техника укључује подизање главе према горе (подизање на нивоу потиљка, а не атланто-окципиталног продужетка), што помера мандибулу и побољшава видни правац.

Повишење главе се не препоручује код пацијената са потенцијалном повредом вратне кичме, а отежано је код озбиљно гојазних пацијената (који претходно морају бити постављени у рампу или главу горе).

У оптималном виду, гласне жице се могу јасно видети. Ако се гласне жице не виде, најмање би требало да се визуализују оријентири задњег гркљана и да се види врх тубуса док пролази преко интерартеноидне инцизуре и задњих хрскавица.

Прочитајте такође: Интубација током ЦПР-а била је повезана са лошијим преживљавањем и здрављем мозга

Спасиоци би требали јасно идентификовати оријентире ларинкса како би се избегла потенцијално фатална интубација једњака

Ако спасиоци нису сигурни да ли цев пролази у душник, цев не треба стављати.

Када се постигне оптималан вид, десна рука уводи цев кроз ларинкс у душник (ако је оператер притиснуо десну руку на предњи гркљан, помоћник треба да настави да врши овај притисак).

Ако цев не пролази лако, ротација цеви за 90 ° у смеру казаљке на сату може јој помоћи да лакше пролази кроз предње трахеалне прстенове.

Пре уклањања ларингоскопа, оператер треба да провери да ли цев пролази између гласних жица.

Одговарајућа дубина цеви обично је између 21 и 23 цм код одраслих и 3 пута већа од величине ендотрахеалне цеви код деце (12 цм за ендотрахеалну цев од 4.0 мм; 16.5 цм за ендотрахеалну цев од 5.5 мм).

Код одраслих цев обично мигрира у десни главни бронхус ако је нехотице узнапредовала.

Алтернативни уређаји за интубацију трахеје

Разни уређаји и технике се све чешће користе за интубацију у случајевима неуспеле ларингоскопије или као почетни приступ интубацији.

Ови уређаји укључују

• Видео ларингоскопи
• Ларингоскопи са огледалом
• Ларингеална маска са луменом омогућава интубацију трахеје
• Фиброскопи и оптичке стезне главе
• Измењивач цеви

Сваки уређај има своје посебности; спасиоци са искуством у стандардним ларингоскопским техникама интубације не би требало да претпостављају да ће бити у могућности да користе један од ових уређаја (нарочито након употребе курара), а да се претходно не упознају.

Видео-ларингоскопи и ларингоскопи са огледалима омогућавају оператерима да погледају око закривљености језика и генерално пружају одличну визуелизацију ларинкса.

Међутим, цеви је потребан много већи угао закривљености да би се заобишао језик, па може бити теже манипулисати и уметнути.

Неке гркљанске маске имају пролаз који омогућава ендотрахеалну интубацију.

Да би ендотрахеални тубус прошао кроз гркљан маску, спасиоци морају знати како оптимално поставити маску преко гркљанског адитуса; понекад постоје механичке потешкоће при проласку ендотрахеалне цеви.

Флексибилним фиброскопима и оптичким стезаљкама врло је лако руковати и могу се користити код пацијената са анатомским абнормалностима.

Међутим, потребан је тренинг за препознавање ларингеалних оријентира у фибреоптичком виду

У поређењу са видео-ларингоскопом и огледалним ларингоскопом, влакнима је теже руковати и склонији су проблемима у присуству крви и секрета; штавише, они не раздвајају и не деле ткива, већ се морају померати кроз пролазне канале.

Измењивачи цеви (обично се називају гуми еластични бугији) су полукрути стилови који се могу користити када визуализација гркљана није оптимална (нпр. Епиглотис је видљив, али отвор ларинкса није).

У таквим случајевима уводник се пролази дуж доње површине епиглотиса; од ове тачке је вероватно уметање у душник.

Улазак у душник сугерише тактилна повратна информација, перципирана док врх прелази преко прстена трахеје.

Ендотрахеална цев се затим убаци преко измењивача у душник.

Када прелазите цевчицом преко уводника или бронхоскопа, врх се понекад завршава на десном ариепиглоттичном набору. Окретање цеви за 90 ° у смеру кретања казаљке на сату често ослобађа врх и омогућава му слободан наставак.

Након уметања

Трн се уклања и манжетна се надувава ваздухом помоћу шприца од 10 мл; помоћу манометра се проверава да ли је притисак у манжетни <30 цм-Х2О. Ендотрахеалним цевкама правилне величине може бити потребно много <10 мл ваздуха да би се применио тачан притисак.

После надувавања манжете, постављање цеви треба проверити на различите начине, укључујући:

• Инспекција и аускултација
• Детекција угљен-диоксида
• Уређаји за откривање интубације једњака
• Повремено, рендген грудног коша

Када је цев правилно постављена, ручна вентилација треба да произведе симетрично ширење грудног коша, добар везикуларни шум над оба плућа, без стварања клокотања изнад горњег дела стомака.

Издахнути ваздух треба да садржи угљен-диоксид, док гастрични ваздух не садржи; детекција угљен-диоксида колориметријским уређајем за крајњу плимну атмосферу или капнографским таласом потврђује постављање трахеје.

Међутим, током продуженог срчаног застоја (тј. Са мало или нимало метаболичке активности), угљен-диоксид може бити неоткривен чак и уз правилно постављање епрувете. У таквим случајевима може се користити уређај за детекцију интубације једњака.

Ови уређаји користе сијалицу на надувавање или велики шприц за примену негативног притиска на ендотрахеалну цев.

Флексибилни једњак сарађује, а проток ваздуха у уређај пролази мало или нимало; за разлику од тога, крути душник не сарађује, а резултирајући проток ваздуха потврђује постављање душника.

У одсуству срчаног застоја, постављање цеви се такође обично потврђује рентгеном грудног коша.

Након што се потврди правилно постављање, цев треба осигурати комерцијално доступним уређајем или лепљивом траком.

Адаптери повезују ендотрахеалну цев са вентилационом балоном, са Т цевчицом која обезбеђује влажење и кисеоник, или са механичким вентилатором.

Ендотрахеалне цеви могу се померати, посебно у хаотичним ситуацијама оживљавања, па положај цеви треба често проверавати

Ако звукови дисања одсуствују лево, интубација десног главног бронха је много вероватнија од хипертензивног пнеумоторакса, али треба узети у обзир оба.

Насотрахеална интубација

Ако пацијенти спонтано дишу, назотрахеална интубација се може користити у одређеним хитним ситуацијама, нпр. Када пацијенти имају озбиљне оралне или цервикалне деформације (нпр. Лезије, едеми, ограничење покрета) које отежавају ларингоскопију.

Насотрахеална интубација је апсолутно контраиндикована код пацијената са познатим или сумњивим преломима средње површине или базе лобање.

Историјски гледано, назална интубација се такође користила када лековити лекови нису били доступни или забрањени (нпр. У ванболничком окружењу, на неким одељењима хитне помоћи) и за пацијенте са тахипнојом, хиперпнејом и присилним седећим положајем (нпр. Они са срчаном инсуфицијенцијом) може постепено напредовати цев у дисајни пут.

Међутим, доступност неинвазивних средстава за вентилацију (нпр. Двостепени позитивни притисак у дисајним путевима), побољшана доступност и обука за употребу интубационих лекова и нови уређаји за дисајне путеве знатно су смањили употребу назалне интубације.

Додатна разматрања укључују проблеме повезане са назалном интубацијом, укључујући синуситис (константан након 3 дана), и чињеницу да се епрувете довољне величине за бронхоскопију (нпр. ≥ 8 мм) ретко могу назално убацити.

Када се изводи интубација назо-трахеје, вазоконстриктор (нпр. Фенилефрин) и локални анестетик (нпр. Бензокаин, лидокаин) треба применити на носну слузницу и ларинкс како би се спречило крварење и пригушили заштитни рефлекси.

Неки пацијенти могу такође захтевати седативе, опијате или дисоцијативне ЕВ лекове.

Након припреме носне слузокоже, треба убацити меку назофарингеалну канилу како би се осигурала адекватна проходност изабраног носног пролаза и створио проводник за топикалне лекове до ждрела и гркљана.

Назофарингеална канила се може поставити уз помоћ једноставног гела или обогаћеног анестетиком (нпр. Лидокаин).

Назофарингеална канила се уклања након што фарингеална слузница добије спреј за лекове.

Затим се назо-трахеална цев убаци приближно 14 цм дубоко (тик изнад адитуса гркљана код већине одраслих); у овом тренутку проток ваздуха треба да буде аускултативан. Како пацијент удише, отварајући гласнице, цев се одмах гура у душник.

Почетни неуспели покушај уметања често доводи до кашљања пацијента.

Оператери морају предвидети овај догађај, што омогућава другу прилику за пролазак цеви кроз отворени глотис.

Флексибилније ендотрахеалне цеви са подесивим врхом побољшавају шансе за успех.

Неки спасиоци омекшавају епрувете стављајући их у топлу воду како би смањили ризик од крварења и олакшали уметање.

Мала, комерцијално доступна звиждаљка такође може бити причвршћена на проксимални конектор цеви да би се нагласио звук протока ваздуха када је цев у правилном положају преко ларинкса и у душник.

Компликације интубације трахеје

Компликације укључују

• Директна траума
• Интубација једњака
• Ерозија или стеноза трахеје

Ларингоскопија може оштетити усне, зубе, језик и супраглотична и субглотична подручја.

Ако се цев не постави у једњак, резултира неуспехом вентилације и потенцијално смрћу или хипоксичном повредом.

Инфулација кроз цев у једњак узрокује регургитацију, што може довести до удисања, компромитовати накнадну вентилацију балоном и маском вентила и затамнити вид у наредним покушајима интубације.

Свака трансларингеална цев донекле ће оштетити гласнице; понекад се јављају улцерација, исхемија и продужена парализа гласница.

Субглотична стеноза се може јавити касно (обично након 3-4 недеље).

Ерозија душника је ретка. Обично је последица прекомерног притиска манжетне.

Ретко се јављају крварења из главних судова (нпр. Анонимна артерија), фистуле (посебно трахеоезофагеалне) и стеноза трахеје.

Употреба слушалица ниског притиска велике запремине са цевима одговарајуће величине и често мерење притиска у манжетни (на сваких 8 х) уз задржавање <30 цм-Х2О смањују ризик од нехерозе исхемијског притиска, али пацијенти у шоку са ниским срчаним поремећајима излаз или са сепсом и даље су посебно подложни.

Прочитајте такође:

Брза инкубација секвенци од стране летачког медицинског особља интензивне неге у Викторији, Аустралија

Извор:

МСД - Ванесса Молл, доктор медицине, ДЕСА, Медицински факултет Универзитета Емори, Одељење за анестезиологију, Одељење за медицину критичне неге