Emergency Live | 10 Steps to perform a Correct Spinal Immobilization of a Trauma Patient image 5 — Имобилизација трауматолошких болесника појасевима

Имобилизација кичме пацијента: када треба одложити даску за кичму?

By Цристиано Антонино On 29. август 2022

О имобилизацији кичме: даска за кичму је дуго била предмет понекад жучних дијалога, који су довели до веће свести о медицинском уређају, али и о његовој правилној употреби. Слична дискусија се односи и на цервикалне крагне

Рефлексно постављање пацијента у кичмену имобилизацију може негативно утицати на дисање и управљање дисајним путевима, али да ли те могућности надмашују опасност од неимобилизације?

Прва запажена студија о примени табли и Ц-огрлица спроведена је 1960-их, али већина препорука је заснована на традицији и информисаном мишљењу, а не нужно потврђеним научним доказима [1,2,3].

На пример, док су Америчко удружење неуролошких хирурга и Заједничка комисија Конгреса неуролошких хирурга дали препоруке да подрже употребу Спинална имобилизација (како је дефинисано као Ц-огрлица и табла), већина њих је заснована на доказима нивоа ИИИ [4].

Нажалост, постоји мало доказа за примену и наставак употребе имобилизације кичме

Цоцхране преглед из 2007. године приметио је, на пример, да није постојао ни један проспективни РЦТ о имобилизацији кичме [5].

Тренутно, већина потврђених доказа о заштити кичмене мождине потиче из студија које процењују који пацијенти захтевају снимање пре уклањања.

И критеријуми НЕКСУС-а и канадска правила за Ц-кичму су потврђени, а цитирају их Америчко удружење неуролошких хирурга и Заједничка комисија Конгреса неуролошких хирурга у својим званичним препорукама о лечењу акутне повреде кичмене мождине.

Критеријуми НЕКСУС-а и канадска правила за Ц-кичму су примењени у преболничком окружењу; они којима је потребно снимање стављају се у цервикални оковратник ради стабилизације ц-кичме.

Међутим, никада није било контролисаног испитивања на пацијентима који су испитивали да ли Ц-огрлице заиста стабилизују кичму.

Било је мноштво испитивања на добровољцима и моделима, од којих су многи имали контрадикторне резултате.

Док неке студије показују да Ц-огрлице стабилизују врат, други показују да огрлице могу заправо повећати кретање врата [6].

Док су подаци који подржавају имобилизацију кичме слаби, постоји све већа количина доказа који указују на потенцијалне ризике и морбидитет повезане са имобилизацијом кичме.

Имобилизација кичме је коришћена да би се спречиле тешке повреде кичмене мождине

Међутим, у контроверзној студији коју су урадили Хаусвалд и сарадници, неимобилисани пацијенти у Малезији имали су боље неуролошке исходе од сличних пацијената са повредама који су били имобилисани у Новом Мексику (ОР 2.03) [7].

Иако су ове студије спроведене у веома различитим земљама, општа идеја да је секундарна повреда пупчане врпце услед транспорта ретка јер су силе које се примењују током транспорта слабе у поређењу са онима које су потребне за повреду кичмене мождине још увек важи.

Друге студије су показале повећан морталитет (ОР 2.06-2.77) код пацијената са продорном траумом и имобилизацијом кичме, највероватније зато што је потребно време (приближно пет минута, у најбољем случају [8]) да се пацијент стави у потпуну имобилизацију, што одлаже реанимацију и довођење пацијента у операциону салу [9,10,11,12].

Док је циљ Ц-овратника да смање померање вратне кичме и заштите кичмену мождину, неколико студија случаја је показало да присиљавање врата у „анатомски положај“ заправо може изазвати повреду кичмене мождине, посебно код пацијената са анкилозирајућим спондилитисом и старији [13].

Студија на лешевима је приметила да огрлице за извлачење изазивају повећан степен раздвајања између пршљенова када је дошло до дисоцијативне повреде [14].

Стављање пацијента у имобилизацију кичме може негативно утицати на дисање и управљање дисајним путевима

Једна студија спроведена на здравим добровољцима показала је да стављање пацијента на таблу ограничава дисање, док старији пацијенти имају већи степен ограничења [15].

Није тешко замислити да ограничење може имати значајан утицај на пацијенте са респираторни дистрес или код оних пацијената са основном плућном болешћу.

Имобилизација кичме такође може отежати управљање дисајним путевима, јер је често много теже интубирати пацијента у Ц-огрлици.

Поред тога, пацијенти којима није потребна контрола дисајних путева су под повећаним ризиком од аспирације од повраћање.

У систематском прегледу који су урадили Спарке ет ал, било је неколико студија које су примећивале повећање интракранијалног притиска са постављањем Ц-овратника [16].

У студији коју је спровео Колб, измерено је повећање од скоро 25 ммХг (мерено ЛП притисцима) када су Ц-огрлице постављене здравим добровољцима [17].

Ризик од повећаног ИЦП-а је 35.8%, како је проценио Дунхам у свом прегледу упоређујући ИЦП пацијената са Ц-овратником који се подударају са повредама са онима без Ц-овратника у различитим студијама [18].

Сматра се да је повећан ИЦП последица притиска на југуларну вену (узрокујући венску конгестију); међутим, нема правог сазнања о етиологији повећаног ИЦП.

Поред тога, декубитус су веома болне компликације због имобилизације кичме

Чиреви од притиска почињу да се формирају у року од 30 минута од имобилизације [19].

Ово је посебно забрињавајуће јер је друга студија показала да је просечно време које пацијент проведе на табли износи отприлике сат времена [20].

Показало се да процес имобилизације изазива повећане резултате бола код здравих добровољаца, тако да чак и они који немају осетљивост кичме у средини на терену могу имати осетљивост по доласку у одељење хитне помоћи.

Коначно, када су пацијенти имобилисани, већа је вероватноћа да ће се подвргнути снимању како би им се Ц-кичма очистила. У студији Леонарда и сарадника, деца која су била стављена у Ц-огрлицу имала су много вероватније да ће бити подвргнута снимању ради чишћења ц-кичме (56.6 према 13.4%) и много је већа вероватноћа да ће бити примљена у болницу ( 41.6 према 14.3%) [21].

Ови резултати су се задржали чак и након прилагођавања за оне са повредом кичме.

Ово има озбиљне импликације на дужину боравка и трошкове и за пацијента и за болницу.

Релатед Поруке

Капнографија у респираторној пракси: зашто нам је потребна…

24. марта 2023

Како одабрати и користити пулсни оксиметар?

21. марта 2023

Медицинска опрема: Како читати монитор виталних знакова

18. марта 2023

Вентилатори, све што треба да знате: разлика између…

18. марта 2023

Док су докази који подржавају имобилизацију кичме минимални, посебно код пацијената који су будни и немају неуролошке симптоме, очувана последица изазивања додатне повреде кичмене мождине је толико озбиљна да су рандомизоване, контролисане студије на ову тему ретке и тешко изводљиве.

Међутим, све је више доказа о потенцијалној штети потпуном имобилизацијом кичме.

Као одговор на истраживање, Ватрогасна служба Сент Луиса – Одељење хитне медицинске помоћи, Америцан Медицал Респонсе/Абботт ЕМС и Цлаитон Фире Департмент уклонили су табле из свог протокола у септембру 2014. године, иако стабилизација Ц-овратника и Ц-кичме и даље остаје део њихове преболничке неге.

Имобилизација кичме, кључне препоруке:

Користите дугачке даске само за потребе извлачења, а не за транспорт. Лонгбоардс нису бенигна процедура. Досадашњи докази не показују да лонгбоардс смањују кретање кичме или ограничавају неуролошке компликације. Уместо тога, докази показују да таква употреба повећава смртност, посебно код пенетрирајуће трауме, као и да узрокује веће потешкоће са вентилацијом, болом и декубитусом.
Користите Ц-огрлице и Ц-имобилизацију кичме према НЕКСУС критеријумима. Међутим, како се новије студије објављују, ово може бити подложно променама.

Резиме НЕКСУС критеријума за снимање повреда кичмене мождине

Сликање није потребно ако је присутно све од следећег:

Нема осетљивости задње средње линије грлића материце
Нормалан ниво будности
Нема доказа о интоксикацији
Нема абнормалних неуролошких налаза
Нема болних ометајућих повреда

Референце:

1. Фаррингтон ЈД. Извлачење жртава – хируршки принципи. Тхе Јоурнал оф Траума. 1968;8(4):493-512.
2. Коссутх ЛЦ. Уклањање повређеног особља из хаваријских возила. Тхе Јоурнал оф Траума. 1965; 5(6):703-708.
3. Фаррингтон ЈД. Смрт у јарку. Амер Цолл оф Сургеонс. 1967. јун; 52(3):121-130.
4. Валтерс БЦ, Хадлеи МН, Хурлберт РЈ, Аараби Б, Дхалл СС, Гелб ДЕ, Харриган МР, Розелле ЦЈ, Рикен ТЦ, Тхеодоре Н; Америчко удружење неуролошких хирурга; Конгрес неуролошких хирурга. Смернице за лечење акутних повреда вратне кичме и кичмене мождине: ажурирање из 2013. Неурохирургија. 2013. август; 60 Суппл 1:82-91.
5. Кван И, Бунн Ф, Робертс И. Имобилизација кичме за пацијенте са траумом. Цоцхране Датабасе Сист Рев. 2001;(2):ЦД002803.
6. Сундстрøм Т, Асбјøрнсен Х, Хабиба С, Сунде ГА, Вестер К. Прехоспитална употреба цервикалних овратника код пацијената са траумом: Критички преглед. Ј Неуротраума. 2014. 15. март;31(6):531-40.
7. Хаусвалд М, Онг Г, Тандберг Д, Омар З. Имобилизација кичме изван болнице: њен ефекат на неуролошке повреде. Ацад Емерге Мед. 1998 Мар;5(3):214-9.
8. Стуке ЛЦ, Понс ПТ, Гуи ЈС, Цхаплеау ВП, Бутлер ФК, МцСваин Н. Прехоспитална имобилизација кичме за пенетрирајућу трауму – преглед и препоруке Прехоспитал Траума Лифе Суппорт Екецутиве Цоммиттее. Јоурнал оф Траума. 2011 Септ; 71(3):763-770.
9. Ланце с, Понс П, Гуи Ј, Цхаплеу В, Бутлер Ф, МцСваин Н. Прехоспитална имобилизација кичме за пенетрирајућу трауму – преглед и препоруке Прехоспитал Траума Лифе Суппорт Екецутиве Цоммиттее. Ј Траума. 2011, септембар 71(3):763-770.
10. Вандерлан В, Тев Б, МцСваин Н, Повећан ризик од смрти са имобилизацијом цервикалне кичме у пенетрирајућој трауми грлића материце. Повреда. 2009;40:880-883.
11. Бровн ЈБ, Банкеи ПЕ, Сангосаниа АТ, Цхенг ЈД, Стассен НА, Гестринг МЛ. Чини се да прехоспитална имобилизација кичме није корисна и може закомпликовати негу након прострелне повреде трупа. Ј Траума. 2009. октобар;67(4):774-8.
12. Хаут ЕР, Балисх БТ, ЕфронДТ, ет ал. Имобилизација кичме код продорне трауме: више штете него користи? Ј Траума. 2010;68:115-121.
13. Пападопулос МЦ, Цхакраборти А, Валдрон Г, Белл БА. Лекција недеље: погоршање повреде вратне кичме применом тврде крагне. БМЈ. 1999 Јул 17;319(7203):171-2.
14. Бен-Галим П, Дреиангел Н, Матток КЛ, Реитман ЦА, Калантар СБ, Хипп ЈА. Огрлице за извлачење могу довести до абнормалног одвајања између пршљенова у присуству дисоцијативне повреде. Ј Траума. 2010. август;69(2):447-50.
15. Тоттен ВИ, Сугарман ДБ. Респираторни ефекти имобилизације кичме. Прехосп Емерге Царе.1999 Окт-Дец;3(4):347-52.
16. Спарке А, Восс С, Бенгер Ј. Мерење притиска на интерфејсу ткива и промена параметара југуларних вена повезаних са уређајима за имобилизацију грлића материце: систематски преглед. Сцанд Ј Траума Ресусц Емерг Мед. 2013 Дец 3;21:81.
17. Колб ЈЦ, Суммерс РЛ, Галли РЛ. Промене интракранијалног притиска изазване цервикалним овратником. Ам Ј Емерге Мед. 1999 Мар;17(2):135-7.
18. Дунхам ЦМ, Броцкер БП, Цоллиер БД, Геммел ДЈ. Ризици повезани са магнетном резонанцом и цервикалним овратником код пацијената са коматозом, тупом траумом са негативном свеобухватном компјутеризованом томографијом вратне кичме и без очигледног кичменог дефицита. Црит Царе. 2008;12(4):Р89.
19. Спарке А, Восс С, Бенгер Ј. Мерење притиска на интерфејсу ткива и промена параметара југуларних вена повезаних са уређајима за имобилизацију грлића материце: систематски преглед. Сцанд Ј Траума Ресусц Емерг Мед. 2013 Дец 3;21:81.
20. Цоонеи ДР, Валлус Х, Асали М, Војцик С. Време на позадини за пацијенте који примају имобилизацију кичме од стране хитне медицинске помоћи. Инт Ј Емерге Мед. 2013. Јун 20;6(1):17.
21. Леонард Ј, Мао Ј, Јаффе ДМ. Потенцијални нежељени ефекти имобилизације кичме код деце. Прехосп. Емерг. Нега. 2012. октобар-дец;16(4):513-8.