Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Управљање вентилатором: вентилација пацијента

By Цристиано Антонино On 24. фебруара 2023.

Инвазивна механичка вентилација је често коришћена интервенција код акутних пацијената којима је потребна респираторна подршка или заштита дисајних путева

Вентилатор омогућава одржавање размене гасова док се примењују други третмани за побољшање клиничких стања

Ова активност разматра индикације, контраиндикације, управљање и могуће компликације инвазивне механичке вентилације и наглашава важност интерпрофесионалног тима у управљању збрињавањем пацијената којима је потребна респираторна подршка.

Потреба за механичком вентилацијом је један од најчешћих узрока пријема на интензивну терапију.[1][2][3]

НОСИЛА, ДАСКИЦЕ, ВЕНТИЛАТОРИ ПЛУЋА, СТОЛИЦЕ ЗА ЕВАКУАЦИЈУ: ПРОИЗВОДИ СПЕНЦЕР У ДВОСТРУ НА ВАНРЕДНОЈ ИЗЛОЖБИ

Неопходно је разумети неке основне појмове да бисте разумели механичку вентилацију

ventilacija: Размена ваздуха између плућа и ваздуха (амбијентног или који се доводи од вентилатора), другим речима, то је процес кретања ваздуха у и из плућа.

Његов најважнији ефекат је уклањање угљен-диоксида (ЦО2) из тела, а не повећање садржаја кисеоника у крви.

У клиничким условима, вентилација се мери као минутна вентилација, израчуната као брзина дисања (РР) пута запремина дисања (Вт).

Код пацијената са механичком вентилацијом, садржај ЦО2 у крви може да се промени променом дисајног волумена или брзине дисања.

Оксигенација: Интервенције које обезбеђују повећану испоруку кисеоника у плућа, а самим тим и у циркулацију.

Код пацијената са механичком вентилацијом, ово се може постићи повећањем фракције удахнутог кисеоника (ФиО 2%) или позитивног притиска на крају издисаја (ПЕЕП).

ПРОВИРИТИ: Позитивни притисак који остаје у дисајним путевима на крају респираторног циклуса (крај издисаја) већи је од атмосферског притиска код пацијената са механичком вентилацијом.

За комплетан опис употребе ПЕЕП-а, погледајте чланак под насловом „Позитивни притисак на крају издисаја (ПЕЕП)“ у библиографским референцама на крају овог чланка

Запремина дисања: Волумен ваздуха који улази и излази из плућа у сваком респираторном циклусу.

ФиО2: Проценат кисеоника у смеши ваздуха која се испоручује пацијенту.

Проток: Брзина у литрима у минути којом вентилатор даје удисаје.

Сагласност: Промена запремине подељена променом притиска. У респираторној физиологији, потпуна усклађеност је мешавина сагласности плућа и зида грудног коша, пошто се ова два фактора не могу раздвојити код пацијента.

Пошто механичка вентилација дозвољава лекару да промени вентилацију и оксигенацију пацијента, она игра важну улогу у акутној хипоксичној и хиперкапничној респираторној инсуфицијенцији и тешкој ацидози или метаболичкој алкалози.[4][5].

Физиологија механичке вентилације

Механичка вентилација има неколико ефеката на механику плућа.

Нормална респираторна физиологија функционише као систем негативног притиска.

Када се дијафрагма притисне надоле током инспирације, ствара се негативан притисак у плеуралној шупљини, што заузврат ствара негативан притисак у дисајним путевима који увлаче ваздух у плућа.

Овај исти интраторакални негативни притисак смањује притисак у десној преткомори (РА) и ствара ефекат усисавања на доњој шупљој вени (ИВЦ), повећавајући венски повратак.

Примена вентилације са позитивним притиском мења ову физиологију.

Позитиван притисак који ствара вентилатор преноси се на горње дисајне путеве и на крају у алвеоле; ово се, заузврат, преноси у алвеоларни простор и торакалну шупљину, стварајући позитиван притисак (или барем нижи негативни притисак) у плеуралном простору.

Повећање притиска РА и смањење венског повратка доводи до смањења предоптерећења.

Ово има двоструки ефекат смањења минутног волумена срца: мање крви у десној комори значи да мање крви стиже у леву комору и мање крви може да се испумпа, смањујући минутни волумен срца.

Мање предоптерећење значи да срце ради у мање ефикасној тачки на кривој убрзања, стварајући мање ефикасан рад и даље смањујући минутни волумен срца, што ће резултирати падом средњег артеријског притиска (МАП) ако нема компензационог одговора кроз повећање системски васкуларни отпор (СВР).

Ово је веома важно за пацијенте који можда нису у могућности да повећају СВР, као што су пацијенти са дистрибутивним шоком (септичним, неурогеним или анафилактичким).

С друге стране, механичка вентилација са позитивним притиском може значајно смањити рад дисања.

Ово, заузврат, смањује доток крви у респираторне мишиће и прераспоређује је до најкритичнијих органа.

Смањење рада респираторних мишића такође смањује стварање ЦО2 и лактата из ових мишића, помажући у побољшању ацидозе.

Ефекти механичке вентилације са позитивним притиском на венски повратак могу бити корисни код пацијената са кардиогеним плућним едемом

Код ових пацијената са преоптерећењем запремине, смањење венског повратка ће директно смањити количину насталог плућног едема, смањујући минутни волумен десног срца.

У исто време, смањење венског повратка може побољшати пренапрегнутост леве коморе, стављајући је у повољнију тачку на Франк-Старлинговој кривој и евентуално побољшавајући минутни волумен срца.

Правилно управљање механичком вентилацијом такође захтева разумевање плућних притисака и плућне усклађености.

Нормална флексибилност плућа је око 100 мл/цмХ20.

То значи да ће у нормалним плућима давање 500 мл ваздуха вентилацијом са позитивним притиском повећати алвеоларни притисак за 5 цм Х2О.

Насупрот томе, примена позитивног притиска од 5 цм Х2О ће довести до повећања запремине плућа за 500 мЛ.

Када радите са абнормалним плућима, усклађеност може бити много већа или много нижа.

Било која болест која уништава плућни паренхим, као што је емфизем, повећаће усклађеност, док свака болест која ствара чвршћа плућа (АРДС, пнеумонија, плућни едем, плућна фиброза) ће смањити усаглашеност плућа.

Проблем са ригидним плућима је у томе што мала повећања запремине могу изазвати велика повећања притиска и изазвати баротрауму.

Ово ствара проблем код пацијената са хиперкапнијом или ацидозом, јер ће можда бити потребно повећати минутну вентилацију да би се ови проблеми исправили.

Повећање брзине дисања може управљати овим повећањем минутне вентилације, али ако то није изводљиво, повећање плимног волумена може повећати притисак на платоу и створити баротрауму.

Постоје два важна притиска у систему које треба имати на уму приликом механичке вентилације пацијента:

Максимални притисак је притисак који се постиже током удисаја када се ваздух гура у плућа и представља мера отпора дисајних путева.
Плато притисак је статички притисак постигнут на крају пуног удаха. Да би се измерио притисак на платоу, на вентилатору се мора извршити пауза удисаја како би се омогућило да се притисак изједначи кроз систем. Плато притисак је мера алвеоларног притиска и савитљивости плућа. Нормалан притисак у платоу је мањи од 30 цм Х20, док виши притисак може да створи баротрауму.

Индикације за механичку вентилацију

Најчешћа индикација за интубацију и механичку вентилацију је у случајевима акутне респираторне инсуфицијенције, хипоксичне или хиперкапничке.

Друге важне индикације су смањен ниво свести са немогућношћу заштите дисајних путева, респираторни дистрес који није успео са неинвазивном вентилацијом позитивним притиском, случајеви масивне хемоптизе, тешког ангиоедема или било који случај компромитовања дисајних путева као што су опекотине дисајних путева, застој срца и шок.

Уобичајене елективне индикације за механичку вентилацију су операције и неуромишићни поремећаји.

Контраиндикације

Не постоје директне контраиндикације за механичку вентилацију, јер је она спасоносна мера код критично болесног пацијента и свим пацијентима треба понудити могућност да је користе ако је потребно.

Једина апсолутна контраиндикација за механичку вентилацију је ако је у супротности са израженом жељом пацијента за вештачким мерама одржавања живота.

Једина релативна контраиндикација је ако је доступна неинвазивна вентилација и ако се очекује да ће њена употреба решити потребу за механичком вентилацијом.

Ово треба прво започети, јер има мање компликација од механичке вентилације.

Потребно је предузети неколико корака за покретање механичке вентилације

Неопходно је проверити исправност постављања ендотрахеалне цеви.

Ово се може урадити капнографијом на крају плиме или комбинацијом клиничких и радиолошких налаза.

Неопходно је обезбедити адекватну кардиоваскуларну подршку течностима или вазопресорима, како је назначено од случаја до случаја.

Уверите се да су на располагању адекватна седација и аналгезија.

Пластична цев у грлу пацијента је болна и непријатна, а ако је пацијент немиран или се мучи са цевчицом или вентилацијом, биће много теже контролисати различите параметре вентилације и оксигенације.

Начини вентилације

Након интубације пацијента и његовог повезивања са вентилатором, време је да изаберете који режим вентилације ћете користити.

Да би се ово радило доследно у корист пацијента, потребно је разумети неколико принципа.

Као што је раније поменуто, усклађеност је промена запремине подељена променом притиска.

Приликом механичке вентилације пацијента, можете одабрати начин на који ће вентилатор испоручивати дах.

Вентилатор се може подесити да испоручује унапред одређену количину запремине или унапред одређену количину притиска, а на лекару је да одлучи шта је најкорисније за пацијента.

Када бирамо испоруку вентилатора, бирамо која ће бити зависна варијабла, а која независна варијабла у једначини плућне усклађености.

Ако одлучимо да пацијенту започнемо вентилацију са контролисаном запремином, вентилатор ће увек испоручивати исту количину запремине (независна варијабла), док ће створени притисак зависити од усклађености.

Ако је усклађеност лоша, притисак ће бити висок и може доћи до баротрауме.

С друге стране, ако одлучимо да пацијенту започнемо вентилацију контролисаном притиском, вентилатор ће увек испоручивати исти притисак током респираторног циклуса.

Међутим, плимни волумен ће зависити од усаглашености плућа, а у случајевима када се усклађеност често мења (као код астме), то ће створити непоуздане дисајне запремине и може изазвати хиперкапнију или хипервентилацију.

Након избора начина давања (притиском или запремином), лекар мора да одлучи који режим вентилације да користи.

То значи одабир да ли ће вентилатор помоћи свим удисајима пацијента, неким удисајима пацијента или ниједном, и да ли ће вентилатор испоручивати удисаје чак и ако пацијент не дише сам.

Други параметри које треба узети у обзир су брзина испоруке даха (проток), таласни облик протока (успорени таласни облик опонаша физиолошке удисаје и удобнији је за пацијента, док квадратни таласни облици, у којима се проток испоручује максималном брзином током инспирације, су непријатније за пацијента, али обезбеђују краће време удисања) и брзину којом се удисаји испоручују.

Сви ови параметри морају да се подесе да би се постигла удобност пацијента, жељени гасови у крви и избегло заробљавање ваздуха.

Постоји неколико начина вентилације који се минимално разликују један од другог. У овом прегледу ћемо се фокусирати на најчешће режиме вентилације и њихову клиничку употребу.

Режими вентилације укључују помоћну контролу (АЦ), подршку притиска (ПС), синхронизовану повремену обавезну вентилацију (СИМВ) и вентилацију за отпуштање притиска у дисајним путевима (АПРВ).

Потпомогнута вентилација (АЦ)

Контрола асистенције је где вентилатор помаже пацијенту тако што пружа подршку за сваки удах који пацијент узима (ово је део помоћи), док вентилатор има контролу над брзином дисања ако падне испод подешене брзине (контролни део).

У контроли асистенције, ако је фреквенција подешена на 12 и пацијент дише на 18, вентилатор ће помоћи са 18 удисаја, али ако фреквенција падне на 8, вентилатор ће преузети контролу над брзином дисања и узети 12 удисаја. по минути.

У асистирано-контролној вентилацији, удисаји се могу испоручити било запремином или притиском

Ово се назива вентилација контролисаном запремином или вентилација контролисаном притиском.

Да бисмо били једноставни и разумели да пошто је вентилација обично важније питање од контроле притиска и контроле јачине звука се чешће користи од контроле притиска, у остатку овог прегледа користићемо термин „контрола јачине звука“ наизменично када говоримо о асистентној контроли.

Помоћна контрола (контрола јачине звука) је начин избора који се користи у већини интензивних одељења у Сједињеним Државама јер је једноставан за коришћење.

Четири подешавања (брзина дисања, дисајни волумен, ФиО2 и ПЕЕП) могу се лако подесити у вентилатору. Волумен који вентилатор испоручује при сваком удисању у потпомогнутој контроли ће увек бити исти, без обзира на удах који је иницирао пацијент или вентилатор и комплијансу, вршни или плато притисак у плућима.

Сваки удисај може бити темпиран (ако је пацијентова брзина дисања нижа од подешавања вентилатора, машина ће испоручивати удисаје у задатом интервалу) или активирати од стране пацијента, у случају да пацијент сам започне дах.

Ово чини помоћну контролу веома удобним режимом за пацијента, јер ће сваки његов или њен напор бити допуњен вентилатором

Након измена на вентилатору или након покретања пацијента на механичку вентилацију, треба пажљиво проверити гасове артеријске крви и пратити засићеност кисеоником на монитору да би се утврдило да ли је потребно извршити било какве даље промене на вентилатору.

Предности АЦ режима су повећана удобност, лака корекција респираторне ацидозе/алкалозе и слаб рад дисања за пацијента.

Недостаци укључују чињеницу да пошто је ово режим циклуса запремине, притисци се не могу директно контролисати, што може изазвати баротрауму, пацијент може развити хипервентилацију са слагањем даха, аутоПЕЕП и респираторну алкалозу.

За комплетан опис потпомогнутог управљања, погледајте чланак под насловом „Вентилација, потпомогнута контрола“ [6], у делу Библиографске референце на крају овог чланка.

Синхронизована испрекидана обавезна вентилација (СИМВ)

СИМВ је још један често коришћени модалитет вентилације, иако је његова употреба престала да се користи због мање поузданих плимних запремина и недостатка бољих резултата од АЦ.

„Синхронизовано“ значи да вентилатор прилагођава испоруку својих удисаја напорима пацијента. „Интермитентни“ значи да нису нужно сви удисаји подржани, а „обавезна вентилација“ значи да је, као у случају ЦА, одабрана унапред одређена фреквенција и да вентилатор испоручује ове обавезне удисаје сваког минута без обзира на пацијентове респираторне напоре.

Обавезни удисаји се могу покренути од стране пацијента или времена ако је пацијентов РР спорији од РР вентилатора (као у случају ЦА).

Разлика у односу на АЦ је у томе што ће код СИМВ-а вентилатор испоручивати само удисаје за које је фреквенција подешена; било који удисаји који пацијент направи изнад ове фреквенције неће добити плимни волумен или пуну подршку притиска.

То значи да ће за сваки удах који пацијент удахне изнад постављеног РР-а, плимни волумен који пацијент испоручује зависи искључиво од пацијентове флексибилности плућа и напора.

Ово је предложено као метод за „тренинг“ дијафрагме како би се одржао тонус мишића и брже одвикавање пацијената од вентилатора.

Међутим, бројне студије су показале да нема користи од СИМВ-а. Поред тога, СИМВ генерише више респираторног рада него АЦ, што има негативан утицај на исход и ствара респираторни замор.

Опште правило које треба следити је да ће пацијент бити пуштен са вентилатора када буде спреман, а ниједан посебан начин вентилације то неће учинити бржим.

У међувремену, најбоље је да пацијент буде што удобнији, а СИМВ можда није најбољи начин да се то постигне.

Вентилација за подршку притиска (ПСВ)

ПСВ је режим вентилације који се у потпуности ослања на удисаје које активира пацијент.

Као што име говори, то је режим вентилације под притиском.

У овом режиму све удисаје покреће пацијент, пошто вентилатор нема резервну брзину, тако да сваки удисај мора да покрене пацијент. У овом режиму, вентилатор прелази са једног притиска на други (ПЕЕП и потпорни притисак).

ПЕЕП је притисак који остаје на крају издисаја, док је подршка притиску притисак изнад ПЕЕП који ће вентилатор применити током сваког удисаја да би одржао вентилацију.

То значи да ако је пацијент подешен на ПСВ 10/5, он ће добити 5 цм Х2О ПЕЕП-а и током инспирације ће добити 15 цм Х2О подршке (10 ПС изнад ПЕЕП-а).

Пошто не постоји резервна фреквенција, овај режим се не може користити код пацијената са губитком свести, шоком или срчаним застојем.

Тренутне запремине зависе искључиво од пацијентовог напора и усаглашености плућа.

ПСВ се често користи за одвикавање од вентилатора, јер само повећава пацијентове респираторне напоре без обезбеђивања унапред одређеног плимног волумена или брзине дисања.

Главни недостатак ПСВ-а је непоузданост плимног волумена, који може изазвати задржавање ЦО2 и ацидозу, као и висок рад дисања који може довести до респираторног замора.

Да би се решио овај проблем, креиран је нови алгоритам за ПСВ, назван вентилација са подршком запремином (ВСВ).

ВСВ је режим сличан ПСВ-у, али се у овом режиму тренутна јачина звука користи као контрола повратне спреге, тако да се подршка притиска која се пружа пацијенту константно прилагођава тренутној јачини звука. У овој поставци, ако се дисајна запремина смањи, вентилатор ће повећати потпору пресора како би смањио дисајну запремину, док ће се, ако се дисајни волумен повећа, потпора притиска смањити како би задржао дисни волумен близу жељене минутне вентилације.

Неки докази сугеришу да употреба ВСВ може да смањи време потпомогнуте вентилације, укупно време одвикавања и укупно време Т-комада, као и да смањи потребу за седацијом.

Вентилација за ослобађање дисајних путева (АПРВ)

Као што назив говори, у АПРВ режиму, вентилатор испоручује константан висок притисак у дисајним путевима, чиме се обезбеђује оксигенација, а вентилација се врши отпуштањем овог притиска.

Релатед Поруке

Капнографија у респираторној пракси: зашто нам је потребна…

24. марта 2023

Како одабрати и користити пулсни оксиметар?

21. марта 2023

Медицинска опрема: Како читати монитор виталних знакова

18. марта 2023

Вентилатори, све што треба да знате: разлика између…

18. марта 2023

Аир Амбуланце 720×90 Асиде Лого - Асиде Лого Мастер

Овај режим је недавно стекао популарност као алтернатива за пацијенте са АРДС-ом који се тешко оксигенишу, код којих други режими вентилације не успевају да остваре своје циљеве.

АПРВ је описан као континуирани позитивни притисак у дисајним путевима (ЦПАП) са фазом повременог ослобађања.

То значи да вентилатор примењује континуирани високи притисак (П високо) током одређеног временског периода (Т хигх), а затим га отпушта, обично се враћа на нулу (П лов) за много краћи временски период (Т лов).

Идеја која стоји иза овога је да током Т високог (покрива 80%-95% циклуса) постоји константно алвеоларно регрутовање, што побољшава оксигенацију јер је време одржавања високог притиска много дуже него током других типова вентилације (стратегија отворених плућа). ).

Ово смањује понављајуће надувавање и дефлацију плућа која се јавља код других начина вентилације, спречавајући повреде плућа изазване вентилатором.

Током овог периода (Т високо) пацијент је слободан да спонтано дише (што му или њој чини пријатним), али ће повући мале дисајне запремине јер је издисање против таквог притиска теже. Затим, када се достигне високо Т, притисак у вентилатору пада на П ниско (обично нула).

Ваздух се затим избацује из дисајних путева, омогућавајући пасивно издисање док се не достигне ниско Т и вентилатор испоручи још један удах.

Да би се спречио колапс дисајних путева током овог периода, ниски Т се поставља на кратко, обично око 0.4-0.8 секунди.

У овом случају, када је притисак вентилатора подешен на нулу, еластични трзај плућа гура ваздух напоље, али време није довољно дуго да се сав ваздух извуче из плућа, тако да алвеоларни притисак и притисак дисајних путева не достижу нулу. а до колапса дисајних путева не долази.

Ово време се обично подешава тако да се ниски Т завршава када проток издисаја падне на 50% почетног протока.

Стога ће вентилација у минути зависити од ниског Т и пацијентовог дисајног волумена током високог Т

Индикације за употребу АПРВ:

АРДС се тешко оксигенише са АЦ
Акутна повреда плућа
Постоперативна ателектаза.

Предности АПРВ-а:

АПРВ је добар модалитет за заштитну вентилацију плућа.

Могућност постављања високог П значи да оператер има контролу над притиском на платоу, што може значајно смањити учесталост баротрауме.

Како пацијент почиње са својим респираторним напорима, постоји боља дистрибуција гаса због бољег подударања В/К.

Стално висок притисак значи повећано запошљавање (стратегија отворених плућа).

АПРВ може побољшати оксигенацију код пацијената са АРДС-ом које је тешко оксигенисати АЦ.

АПРВ може смањити потребу за седацијом и агенсима за неуромускуларну блокаду, јер пацијент може бити удобнији у поређењу са другим модалитетима.

Недостаци и контраиндикације:

Пошто је спонтано дисање важан аспект АПРВ-а, оно није идеално за пацијенте са јаким седативима.

Нема података о употреби АПРВ-а код неуромускуларних поремећаја или опструктивних болести плућа, и његову примену код ових популација пацијената треба избегавати.

Теоретски, константно висок интраторакални притисак може довести до повишеног притиска у плућној артерији и погоршања интракардијалних шантова код пацијената са Ајзенменгеровом физиологијом.

Потребно је снажно клиничко резоновање када се бира АПРВ као начин вентилације у односу на конвенционалније начине као што је АЦ.

Додатне информације о детаљима различитих режима вентилације и њиховом подешавању можете пронаћи у чланцима о сваком посебном режиму вентилације.

Употреба вентилатора

Почетна поставка вентилатора може значајно да варира у зависности од узрока интубације и сврхе овог прегледа.

Међутим, постоје неке основне поставке за већину случајева.

Најчешћи режим рада вентилатора који се користи код новоинтубираних пацијената је АЦ режим.

АЦ режим пружа добар комфор и лаку контролу неких од најважнијих физиолошких параметара.

Почиње са ФиО2 од 100% и смањује се вођено пулсном оксиметријом или АБГ, према потреби.

Показало се да вентилација малог плимног волумена штити плућа не само код АРДС-а већ и код других врста болести.

Започињање пацијента са малим дисајним волуменом (6 до 8 мЛ/Кг идеалне телесне тежине) смањује инциденцу повреда плућа изазваних вентилатором (ВИЛИ).

Увек користите стратегију заштите плућа, јер већи плимни волумени имају малу корист и повећавају напон смицања у алвеолама и могу изазвати повреду плућа.

Почетни РР треба да буде удобан за пацијента: довољно је 10-12 откуцаја у минути.

Веома важно упозорење се тиче пацијената са тешком метаболичком ацидозом.

За ове пацијенте, вентилација у минути мора барем да одговара вентилацији пре интубације, јер се иначе ацидоза погоршава и може изазвати компликације као што је срчани застој.

Проток треба покренути на или изнад 60 Л/мин да би се избегао аутоПЕЕП

Почните са ниским ПЕЕП од 5 цм Х2О и повећајте у складу са толеранцијом пацијента на циљ оксигенације.

Обратите посебну пажњу на крвни притисак и удобност пацијента.

АБГ треба да се добије 30 минута након интубације и подешавања вентилатора треба да се подесе према резултатима АБГ.

Вршне и плато притиске треба проверити на вентилатору како би се уверили да нема проблема са отпором дисајних путева или алвеоларним притиском како би се спречило оштећење плућа изазвано вентилатором.

Треба обратити пажњу на криве запремине на дисплеју вентилатора, јер очитавање које показује да се крива не враћа на нулу након издисаја указује на непотпун издисај и развој ауто-ПЕЕП; стога треба одмах извршити корекције на вентилатору.[7][8]

Решавање проблема са вентилатором

Уз добро разумевање концепата о којима се расправља, управљање компликацијама вентилатора и решавање проблема требало би да постану друга природа.

Најчешће корекције вентилације укључују хипоксемију и хиперкапнију или хипервентилацију:

Хипоксија: оксигенација зависи од ФиО2 и ПЕЕП (високи Т и високи П за АПРВ).

Да би се исправила хипоксија, повећање било ког од ових параметара би требало да повећа оксигенацију.

Посебну пажњу треба обратити на могуће штетне ефекте повећања ПЕЕП-а, који могу изазвати баротрауму и хипотензију.

Повећање ФиО2 није без бриге, јер повишен ФиО2 може изазвати оксидативно оштећење у алвеолама.

Други важан аспект управљања садржајем кисеоника је постављање циља оксигенације.

Генерално, од мале је користи одржавати засићеност кисеоником изнад 92-94%, осим, на пример, у случајевима тровања угљен-моноксидом.

Нагли пад засићења кисеоником би требало да изазове сумњу на погрешну позицију цеви, плућну емболију, пнеумоторакс, плућни едем, ателектазу или развој слузних чепова.

хиперкапнија: Да би се променио садржај ЦО2 у крви, алвеоларна вентилација мора бити модификована.

Ово се може урадити променом плимног волумена или брзине дисања (низак Т и низак П у АПРВ).

Повећање брзине или плимног волумена, као и повећање ниског Т, повећава вентилацију и смањује ЦО2.

Мора се водити рачуна са све већом учесталошћу, јер ће такође повећати количину мртвог простора и можда неће бити тако ефикасан као плимни волумен.

Приликом повећања запремине или фреквенције, посебна пажња се мора обратити на петљу проток-запремина како би се избегао развој ауто-ПЕЕП.

Високи притисци: Два притиска су важна у систему: вршни притисак и плато притисак.

Врхунски притисак је мера отпора дисајних путева и усклађености и укључује цев и бронхијално стабло.

Притисци на платоу одражавају алвеоларни притисак, а самим тим и поклапање плућа.

Ако дође до повећања вршног притиска, први корак је да направите инспирациону паузу и проверите плато.

Висок вршни притисак и нормалан плато притисак: висок отпор дисајних путева и нормална усклађеност

Могући узроци: (1) Уврнута ЕТ цев-Решење је да се цев одврне; користите браву за угриз ако пацијент угризе цев, (2) слузни чеп-Решење је аспирација пацијента, (3) Бронхоспазам-Решење је давање бронходилататора.

Високи врх и високи плато: проблеми усклађености

Могући узроци укључују:

Главна интубација трупа - Решење је увлачење ЕТ цеви. За дијагнозу, наћи ћете пацијента са једностраним звуковима дисања и искљученим контралатералним плућима (ателектатично плућно крило).
Пнеумоторакс: Дијагноза ће се поставити једностраним слушањем звукова дисања и проналажењем контралатералног хиперрезонантног плућа. Код интубираних пацијената, постављање грудне цеви је императив, јер ће позитиван притисак само погоршати пнеумоторакс.
Ателектаза: Почетни третман се састоји од ударања у груди и регрутације. Бронхоскопија се може користити у резистентним случајевима.
Плућни едем: диуреза, инотропи, повишен ПЕЕП.
АРДС: Користите мали плимни волумен и високу ПЕЕП вентилацију.
Динамичка хиперинфлација или ауто-ПЕЕП: је процес у коме се део удахнутог ваздуха не издахне у потпуности на крају респираторног циклуса.
Акумулација заробљеног ваздуха повећава притисак у плућима и изазива баротрауму и хипотензију.
Пацијента ће бити тешко вентилирати.
Да би се спречио и решио само-ПЕЕП, мора се оставити довољно времена да ваздух напусти плућа током издисаја.

Циљ у управљању је смањење односа удаха/издисаја; ово се може постићи смањењем брзине дисања, смањењем дисајног волумена (већи волумен ће захтевати дуже време да напусти плућа) и повећањем протока удисаја (ако се ваздух испоручује брзо, време удисаја је краће и време издисаја ће бити дуже при било којој брзини дисања).

Исти ефекат се може постићи коришћењем квадратног таласног облика за инспираторни ток; то значи да можемо подесити вентилатор да испоручи цео ток од почетка до краја инспирације.

Друге технике које се могу применити су обезбеђивање адекватне седације како би се спречила хипервентилација пацијента и употреба бронходилататора и стероида за смањење опструкције дисајних путева.

Ако је ауто-ПЕЕП озбиљан и изазива хипотензију, одвајање пацијента од вентилатора и омогућавање издахивања целог ваздуха може бити мера спасавања живота.

За комплетан опис управљања ауто-ПЕЕП, погледајте чланак под насловом „Позитивни притисак на крају издисаја (ПЕЕП).“

Још један уобичајени проблем са којим се сусрећу пацијенти који су подвргнути механичкој вентилацији је дисинхронија пацијент-вентилатор, која се обично назива „борба вентилатора“.

Важни узроци укључују хипоксију, само-ПЕЕП, неиспуњавање пацијентових потреба за оксигенацијом или вентилацијом, бол и нелагодност.

Након што искључите важне узроке као што су пнеумоторакс или ателектаза, размотрите удобност пацијента и обезбедите адекватну седацију и аналгезију.

Размислите о промени режима вентилације, јер неки пацијенти могу боље реаговати на различите режиме вентилације.

Посебну пажњу треба обратити на подешавања вентилације у следећим околностима:

ХОБП је посебан случај, пошто чиста ХОБП плућа имају високу усклађеност, што узрокује високу тенденцију динамичке опструкције протока ваздуха услед колапса дисајних путева и заробљавања ваздуха, што чини пацијенте са ХОБП веома склоним развоју ауто-ПЕЕП. Коришћење стратегије превентивне вентилације са високим протоком и ниском брзином дисања може помоћи у спречавању само-ПЕЕП. Још један важан аспект који треба узети у обзир код хроничне хиперкапничне респираторне инсуфицијенције (због ХОБП или неког другог разлога) је да није потребно кориговати ЦО2 да би се вратио у нормалу, пошто ови пацијенти обично имају метаболичку компензацију за своје респираторне проблеме. Ако се пацијент вентилира до нормалног нивоа ЦО2, његов бикарбонат се смањује и, када се екстубира, брзо прелази у респираторну ацидозу јер бубрези не могу да реагују тако брзо као плућа и ЦО2 се враћа на почетну вредност, изазивајући респираторну инсуфицијенцију и реинтубацију. Да би се ово избегло, циљеви ЦО2 се морају одредити на основу пХ вредности и претходно познате или израчунате основне вредности.
Астма: Као и код ХОБП, пацијенти са астмом су веома склони заробљавању ваздуха, иако је разлог патофизиолошки другачији. Код астме, заробљавање ваздуха је узроковано упалом, бронхоспазмом и слузним чеповима, а не колапсом дисајних путева. Стратегија за превенцију само-ПЕЕП је слична оној која се користи код ХОБП.
Кардиогени плућни едем: повишен ПЕЕП може смањити венски повратак и помоћи у отклањању плућног едема, као и да подстакне минутни волумен срца. Пре екстубације треба водити рачуна о томе да пацијент има адекватан диуретик, јер уклањање позитивног притиска може изазвати нови плућни едем.
АРДС је врста некардиогеног плућног едема. Показало се да стратегија отворених плућа са високим ПЕЕП и малим дисајним волуменом побољшава морталитет.
Плућна емболија је тешка ситуација. Ови пацијенти су веома зависни од преоптерећења због акутног пораста притиска у десној преткомори. Интубација ових пацијената ће повећати притисак РА и додатно смањити венски повратак, уз ризик од преципитације шока. Ако не постоји начин да се избегне интубација, треба обратити пажњу на крвни притисак и одмах започети примену вазопресора.
Тешка чиста метаболичка ацидоза је проблем. Приликом интубације ових пацијената, велику пажњу треба обратити на њихову минутну вентилацију пре интубације. Ако се ова вентилација не обезбеди када се покрене механичка подршка, пХ ће додатно пасти, што може изазвати срчани застој.

Библиографске референце

Метерски МЛ, Калил АЦ. Лечење пнеумоније повезане са вентилацијом: Смернице. Цлин Цхест Мед. КСНУМКС Дец;39(4):797-808. [ЦроссРеф]
Цхомтон М, Броссиер Д, Саутхиер М, Валлиерес Е, Дубоис Ј, Емериауд Г, Јоувет П. Пнеумонија повезана са вентилацијом и догађаји у педијатријској интензивној нези: студија једног центра. Педиатр Црит Царе Мед. КСНУМКС Дец;19(12):1106-1113. [ЦроссРеф]
Вандана Калваје Е, Релло Ј. Менаџмент пнеумоније повезане са вентилатором: Потреба за персонализованим приступом. Екперт Рев Анти Инфецт Тхер. КСНУМКС Ауг;16(8):641-653. [ЦроссРеф]
Јанссон ММ, Сирјала ХП, Талман К, Мерилаинен МХ, Ала-Кокко ТИ. Познавање медицинских сестара интензивне неге, придржавање и препреке према пакету респиратора специфичног за институцију. Ам Ј Инфективна контрола. КСНУМКС Сеп;46(9):1051-1056. [ЦроссРеф]
Пираино Т, Фан Е. Акутна по живот опасна хипоксемија током механичке вентилације. Цурр Опин Црит Царе. КСНУМКС Дец;23(6):541-548. [ЦроссРеф]
Мора Царпио АЛ, Мора ЈИ. СтатПеарлс [Интернет]. СтатПеарлс Публисхинг; Треасуре Исланд (ФЛ): 28. април 2022. Контрола помоћи при вентилацији. [ЦроссРеф]
Кумар СТ, Иассин А, Бховмицк Т, Дикит Д. Препоруке из Смерница из 2016. за управљање одраслима са болничком пнеумонијом или пнеумонијом повезаном са вентилацијом. П Т. КСНУМКС Дец;42(12):767-772. [ПМЦ бесплатан чланак] [ЦроссРеф]
Дел Сорбо Л, Голигхер ЕЦ, МцАулеи ДФ, Рубенфелд ГД, Броцхард Љ, Гаттинони Л, Слутски АС, Фан Е. Механичка вентилација код одраслих са акутним респираторним дистрес синдромом. Резиме експерименталних доказа за смернице за клиничку праксу. Анн Ам Тхорац Соц. КСНУМКС Оцт;14(Супплемент_4):С261-С270. [ЦроссРеф]
Цхао ЦМ, Лаи ЦЦ, Цхан КС, Цхенг КЦ, Хо ЦХ, Цхен ЦМ, Цхоу В. Мултидисциплинарне интервенције и континуирано побољшање квалитета за смањење непланиране екстубације у јединицама интензивне неге одраслих: 15-годишње искуство. Медицине (Балтимор). КСНУМКС Јул;96(27):е6877. [ПМЦ бесплатан чланак] [ЦроссРеф]
Бадњевић А, Гурбета Л, Јименез ЕР, Иаданза Е. Тестирање механичких вентилатора и инкубатора за бебе у здравственим установама. Тецхнол Хеалтх Царе. КСНУМКС;25(2):237-250. [ЦроссРеф]