Лекар ВС Парамедиц: ЦПР, Ко је бољи?
Резултати ове мета-анализе показују да је ЦПР вођен од стране ЕМС лекара повезан са побољшаним стопама РОСЦ-а, пријемом у болницу и болничким отпуштањем у поређењу са ЦПР вођеним од стране болничара у ООХЦА пацијентима
Прије навођења тих закључака сматрамо да ова Метанализа има неколико важних ограничења:
- Не постоји РЦТ (и вјероватно никада неће) о овој теми, па су укључене само проспективна и ретроспективна студија
- Упркос великом броју (болесници са КСНУМКС) КСНУМКС% укључених пацијената долази из две велике студије из Јапана и нису спроведене анализе осетљивости које искључују ове две студије.
- Ниједан РЦТ не значи пристраност селекције. Један пример: ЕМС-лекар-особље амбуланте имају способност да прогласе узалудним покретање ЦПР-а што је могло утицати на називник "потенцијалних срчаних хапшења" у смислу повољнијих исхода у амбулантним амбулантним болницама.
- Географска дистрибуција ЕМС система је веома варијабилна и често је под утицајем многих историјских фактора који су све можда збунили резултате ове мета-анализе.
Упркос значајним ограничењима, овај систематски преглед пружа једино доступне доказе о ефикасности а парамедицина насупрот систему хитних реакција прехоспиталног застоја на основу лекара заснованог на ЕМС.
Шта би лекари ЕМС-а могли да пруже даље од онога што болничари већ дају?
-
Показано је да због ограниченог броја инвазивних поступака које обављају посаде ЕМС-а (као што су управљање дишним путевима, интубација трахеје, итд.) У ванболничким пацијентима, веома је тешко добити или задржати вјештине спашавања живота и лијечника присуство повећава инвазивне процедуре и испоруку лекова.
-
Присутно је да присуство лекара током КПР повећава усаглашеност са смерницама, што доводи до мањег времена прекида рада током КПР.
Утицај присуства ЕМС-лекара на преживљавање након ванболничке кардиопулмоналне реанимације: систематски преглед и мета-анализа
позадина
Докази указују на то да кардиопулмонална реанимација (ЦПР) која је вођена од стране ЕМС-лекара може да буде повезана са побољшаним исходима, али рандомизоване контролисане студије нису доступне. Циљ ове мета-анализе био је да се утврди повезаност између ЕМС-лекара- против ЦПР и преживљавање након ООХЦА.
Методе и резултати
Студије које упоређују ЕМС-лекара- против ЦПР у ООХЦА, вођен од парамедика, објављен до јуна КСНУМКС-а, систематски су претраживане у МЕДЛИНЕ, ЕМБАСЕ и Цоцхране базама података. Све студије су морале да садрже податке о преживљавању. Издвојени су подаци о карактеристикама студије, методама и резултатима преживљавања. За мета-анализу је коришћен модел случајних ефеката због високог степена хетерогености међу студијама (I 2 = 44%). Повратак спонтане циркулације [РОСЦ], преживљавање до пријема у болницу и преживљавање до отпуста из болнице били су мере исхода.
Од 3,385 потенцијално прихватљивих студија, 14 је испунило критеријуме за укључивање. У обједињеној анализи (н = 126,829), КПР вођен лекаром према ЕМС-у био је повезан са значајно побољшаним исходима у поређењу са КПР-ом вођеним болничарима: РОСЦ 36.2% (95% интервал поверења [ЦИ] 31.0 - 41.7%) наспрам 23.4% ( 95% ИЗ 18.5 - 29.2%) (обједињени однос квота [ИЛИ] 1.89, 95% ИЗ 1.36 - 2.63, п <0.001); преживљавање на пријему у болницу 30.1% (95% ЦИ 24.2 - 36.7%) наспрам 19.2% (95% ЦИ 12.7 - 28.1%) (обједињено ОР 1.78, 95% ЦИ 0.97 - 3.28, п = 0.06); и преживљавање до испуштања 15.1% (95% ЦИ 14.6 - 15.7%) наспрам 8.4% (95% ЦИ 8.2 - 8.5%) (обједињено ОР 2.03, 95% ЦИ 1.48 - 2.79, п <0.001).
Закључци
Овај систематски преглед указује на то да је ЦПР-ом вођен од стране ЕМС-лекара у ванболничком застоју срца повезан са побољшаним исходима преживљавања.
Кључне речи:
Срчани застој; Кардиопулмонална реанимација; Исходи; Лекари хитне медицинске службе; Парамедицс
позадина
Конфигурација система оптималне хитне медицинске службе (ЕМС) и особље за ванболничку кардиопулмоналну реанимацију (ЦПР) контроверзно [1] -[3]. У неколико земаља, ЕМС лекари су саставни део прехоспиталних ЕМС тимова и често се шаљу у најтеже случајеве, укључујући срчани застој. Лекари ЕМС-а су прошли специјалну обуку о хитној медицини која често превазилази тренутне напредне стандарде за подршку срчаном животу[1] -[7]. Упркос интуитивној привлачности лекара ЕМС-а који воде ван болничке ЦПР, постоје само ограничени докази о утицају ЦПР-а вођеног од стране ЕМС-лекара на исходе након ванболничког застоја срца (ООХЦА). Студије које упоређују ефекте различитих ЕМС система (тј. ЕМС-лекара са нефизичким (парамедицинским) системима) и њихове ефекте на преживљавање код пацијената са ООХЦА су ноторно тешки за спровођење и стога су ограничени [1] -[3]. Интересантно је да скоро све компаративне студије великих размјера показују корист од преживљавања повезане са ЦПР за ООХЦА, вођену од стране ЕМС-лекара. [2] -[5], [7].
Стога је циљ ове студије био да се сумирају постојећи докази који упоређују ЦПР и преживљавање вођене од стране ЕМС-лекара и вођством болничара.
Методе
Жељене ставке извештавања за систематске прегледе и мета-анализе (ПРИСМА) [8и Мета-анализа опсервацијских студија у епидемиологији (МООСЕ) [9] су праћене у овој мета-анализи.
Сеарцх стратеги
Извршили смо претрагу литературе која је приступила базама података МЕДЛИНЕ, ЕМБАСЕ и Цоцхране за студије објављене до јуна КСНУМКС користећи следеће термине за претраживање и кључне речи: ПубМед: (Срчани застој [мх] ОР ((срчани [тв] ИЛИ срце [тв]) И хапшење [тв])) АНД (прехоспитал [тв] ИЛИ пре-хоспитал [тв] ИЛИ оут-оф-хоспитал [тв] ИЛИ “емерг * доцтор *” [тв] ИЛИ “прехосп * лекар *” [тв]) АНД ( АЛС [тв] ИЛИ напредна картица * подршка * [тв] ИЛИ напредна подршка за срчани живот [мх] ИЛИ ресусцитат * [тв] ИЛИ реанимација [мх] ИЛИ кардиопулмонална реанимација [мх]). Стратегија претраге се заснивала на комбинацијама термина насловног предмета и текстуалних речи и није била ограничена на одређени језик или годину објављивања. Претражене су електронске базе података - Цоцхране база података за систематске прегледе и Централни регистар контролисаних суђења (http://www.cochrane.org/), МЕДЛИНЕ (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) и ЕМБАСЕ (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - и ручне претраге часописа, прегледних чланака и књига. Поред тога, ручно смо проверили листу референци сваког чланка. Главни фокус ове студије био је на проспективним клиничким испитивањима, а укључили смо и анализу ретроспективних кохортних студија посматрања.
Избор студије
Пошто није било доступних рандомизованих контролисаних клиничких испитивања, у ову мета-анализу укључили смо све проспективне и ретроспективне студије кохорте. За укључивање су били потребни следећи критеријуми прихватљивости: студије опсервацијске кохорте; поређење између ЦПР-а вођеног од стране ЕМС-лекара и вођеног од болничара; доступни подаци о преживљавању; одрасло становништво; и ООХЦА. Чланци су разматрани ако су објављени на енглеском или њемачком језику. За студију Хагихара и сар. [10], изабрали смо само кохорту са склоношћу склоности да бисмо смањили пристрасност избора (n = КСНУМКС ЕМС-лечени третман срчаних обољења у односу на срчана хронична обољења третирана КСНУМКС-ом).
Дата ектрацтион
Информације о величини узорка, дизајну студије и карактеристикама су извучене из чланака као и следећи подаци: пацијенти лечени од стране ЕМС лекара и болничара, пацијенти који су остварили повратак спонтане циркулације (РОСЦ), преживели до пријема у болницу, и до отпуста из болнице, као и преживљавање КСНУМКС дана. Преживљавање до отпуста из болнице је била примарна варијабла исхода. Ако подаци о преживљењу до пражњења из болнице нису били доступни, користили смо РОСЦ и пријем у болницу као примарне исходе. Користили смо податке о преживљавању КСНУМКС-а ако подаци о преживљавању нису били доступни.
Статистичка анализа
Анализу смо извршили помоћу софтвера Цомпрехенсиве Мета-Аналисис, верзија 2.2.064 (Биостат, Енглевоод, Њ, САД). Односи ризика и интервали поверења од 95% (КИ) израчунати су (пре) израчунати за сваку студију и обједињени како у моделу фиксних ефеката тако и у моделу случајних ефеката. Свеобухватни софтвер за мета-анализу користи метод инверзне варијансе за студије вагања. Међутим, могу се одабрати и друге методе, попут Мантел – Хаенсзел. Резултати у нашој мета-анализи нису се разликовали између појединих метода. Хетерогеност међу студијама формално је проценила Q I2 статистике. Пристрасност публикације тестирана је Еггеровим регресионим тестом.
Резултати
Претраживање литературе је идентификовало публикације КСНУМКС које су испуњавале критеријуме претраге. Детаљна евалуација сажетака и комплетних чланака резултирала је КСНУМКС студијама које су обухватиле критеријуме укључивања и искључивања (сл. 1, Сто 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Квалитет укључених студија је варијабилан и хетерогеност је висока (I2 = 44%). Табела левка обухваћених студија показује малу вероватноћу пристрасности објављивања (додатна датотека 1: Слика СКСНУМКС). Укупна величина узорка била је КСНУМКС пацијената са срчаним застојем.
Табела КСНУМКС. Карактеристике укључених студија са лекарима и не-лекарима (болничарима) у ванболничком ЦПР-у
У обједињеној анализи, КПР вођен лекаром према ЕМС-у повезан је са значајно побољшаним исходима у поређењу са КПР-ом вођеним од стране медицинског особља. Обједињена процена РОСЦ-а за КПР-ом вођену од стране лекара била је 36.2% (95% ИЗ 31.0–41.7%), а за болничаре 23.4% (95% ИЗ 18.5–29.2%) (обједињени однос шанси (ОР) 1.89, 95% ЦИ 1.36–2.63, p <0.001) (сл. 2a; Аддитионал филе 1: Слика С2А). Обједињена процењена стопа пријема у болницу за спровођење КПР-а вођене лекарима од стране ЕМС-а износила је 30.1% (95% ЦИ 24.2–36.7%), а за болничаре 19.2% (95% ЦИ 12.7–28.1%) (обједињено ОР 1.78, 95 % ИЗ 0.97–3.28, p = КСНУМКС; Шипак. 2b; Аддитионал филе 1: Слика С2Б). Збирна процењена стопа отпуштања из болнице за спроведену ЕМС лекару вођену од стране ЕМС-а била је 15.1% (95% ЦИ 14.6-15.7%), а за болничаре 8.4% (95% ЦИ 8.2–8.5%) (збирно ОР 2.03, 95 % ИЗ 1.48–2.79, p <0.001; Шипак. 2c; Аддитионал филе 1: Слика СКСНУМКСЦ).
Дискусија
Резултати ове мета-анализе показују да је ЦПР вођен од стране ЕМС лекара повезан са побољшаном стопом РОСЦ-а, пријемом у болницу и болничким отпуштањем у поређењу са ЦПР вођеним од стране болничара у ООХЦА пацијентима.
Ова мета-анализа је укључивала међународне КСНУМКС студије са обједињеном величином узорка више од КСНУМКС пацијената. Две студије из Јапана [10], [17] чинили су готово 90% укупне величине узорка и стога су имали највећу тежину у метаанализи. Будући да су појединачне студије биле у великој мери доследне у процени величине ефекта, нисмо спровели анализе осетљивости искључујући ове две студије.
Ова студија је искључила неколико студија које су имале одличну методологију, али нису директно упоређивале КПР-у који је вођен ЕМС-ом са ЦПР-ом под вођством болничара, што може утицати на његову генерализацију. У неколико студија, лекари хитне медицинске помоћи пружили су напредну подршку животу, док је болничарима било дозвољено да раде основна подршка за живот без примене лекова за реанимацију или напредног управљања дисајним путевима. С друге стране, већина земаља које имају систем хитне медицинске помоћи само за болничаре дозвољавају болничарима скоро идентичан обим прехоспиталне праксе у поређењу са лекарима хитне медицинске помоћи. Стога је нејасно да ли наши резултати показују претежно супериорност напредног одржавања живота у ООХЦА над основним одржавањем живота или истинску супериорност ЦПР-а под вођством ЕМС-а. У мултицентричној студији Онтарио Прехоспитал Адванцед Лифе Суппорт Студи (ОПЛАС), Стиелл ет ал. [21] директно упоредио напредне са основном животном подршком за ООХЦА и није пронашао позитиван ефекат напредне подршке живота од стране болничара на опстанак након ООХЦА. Овакво запажање би се противило превладавајућем ефекту напредне животне подршке над основном животном подршком.
Ова мета-анализа има неколико ограничења. Прво, мета-анализе обједињују постојеће доказе и стога зависе од научног квалитета укључених студија. Типично, мета-анализе рандомизираних контролисаних студија дају најјачи и најснажнији доказ. У нашој студији не постоје рандомизирана контролисана испитивања која успоређују ЦПР лијечника с ЕМС лијечником и вјеројатно никада неће, због чињенице да цијеле државе и земље управљају једним ЕМС суставом и сустави пребацивања су врло скупи. Упркос неандомизованој природи студија укључених у ову мета-анализу [4], [5], [7], [10] -[20], докази који подржавају ЦПУ за ООХЦА, вођену од стране ЕМС-лекара, чини се робусним јер су скоро све студије откриле сличан позитиван ефекат преживљавања. Друго, селективна пристрасност може утицати на резултате појединих студија. У неким ЕМС системима, амбулантна кола са ЕМС-лекарима можда нису упућена у случајеве ООХЦА, који су узалудни на основу процјене посаде хитне помоћи на лицу мјеста. Алтернативно, лекари ЕМС-а су можда на лицу места утврдили да иницијација ЦПР-а није одговарајућа, што је могло утицати на именилац „потенцијалних срчаних застоја“. То би ограничило ЦПР-а које је водио лијечник ЕМС-а на случајеве ООХЦА са већом вјероватноћом успјешног оживљавања. Треће, географска дистрибуција ЕМС система је веома варијабилна и често је под утицајем многих историјских фактора који су сви можда збунили резултате ове мета-анализе.
Ако су резултати ове мета-анализе истинити - то јест, ЦПР-ом вођен од стране лијечника ЕМС-а пружа добробит за преживљавање у ООХЦА у односу на ЦПР с вођством болничара - који могу бити узроци? Шта би лекари ЕМС-а могли да пруже даље од онога што болничари већ дају? Прво, показано је да је због ограниченог броја инвазивних поступака које обављају посаде ЕМС-а (као што су управљање дишним путевима, интубација трахеје, итд.) У ванболничким пацијентима, веома тешко добити или задржати вјештине за спасавање живота [22] -[25]. На пример, чак и након 150 покушаја интубирања душника код елективних хируршких пацијената под оптималним условима у операционој сали, успех је само 95% [26]. У ванболничком окружењу, међутим, услови су генерално тежи, што доводи до изазовнијег управљања предшколским дишним путевима [27], [28]. Са друге стране, ЕМС лекари су често анестезиолози који одржавају вештине у дисајним путевима у операционој сали док раде само пола радног времена у ЕМС медицини. Друго, пријављено је да присуство лекара током ЦПР-а повећава усклађеност са смерницама, што доводи до мањег времена искључења током ЦПР-а [11].
Рандомизирано контролисано испитивање које успоређује ЦПР с ЕМС-вођеним лијечником и парамедиком није могуће због многих разлога. Због тога, упркос значајним ограничењима која се лако признају, овај систематски преглед пружа једини расположиви доказ за ефикасност система хитних интервенција за хитне случајеве против прехоспиталног срчаног застоја. Можда постоје могућности за природне експерименте када се системи ЕМС промене од болничара до лекара ЕМС или обрнуто. Додатне анализе које користе велике регистарске податке могу помоћи у разјашњавању ове теме у будућности.
Закључци
Укратко, налази из ове мета-анализе указују да је ЦПР вођен од стране ЕМС лијечника повезан са побољшаним преживљавањем у успоредби са ЦПР-ом вођеном од парамедика код пацијената са ООХЦА.
Скраћенице
ЦИ: Интервал поузданости
ЦПР: Кардиопулмонална реанимација
ЕМС: Хитна медицинска служба
МООСЕ: Мета-анализа опсервацијских студија у епидемиологији
ООХЦА: Изванболнички срчани застој
ОР: Однос квоте
ПРИСМА: Жељене ставке извештавања за систематске прегледе и мета-анализе
РОСЦ: Повратак спонтане циркулације
Конкурентски интереси
Сви аутори изјављују да нема сукоба интереса везаних за тему овог рукописа.
Доприноси аутора
БВБ, МБ, ЈК и ПН били су одговорни за израду студије, прикупљање података и израду рукописа. ПН је био одговоран за статистичку анализу. Сви аутори су допринијели концепту студије, критичкој интерпретацији података, те припреми и ревизији рукописа. Сви аутори су прочитали и одобрили завршни рукопис.