Endotrakeal intubation (ETI) hos barn är tack och lov sällsynt och vår första framgångsgrad kunde definitivt göra med en viss förbättring

Det är svårt att jämföra effekten av olika avancerade luftvägstekniker hos barn.

Det finns naturligtvis etiska konsekvenser, men också tydliga skillnader i åldrar och i den potentiella etiologin för gripandet.

Det finns ofta tid att prata med intensivvården och göra en plan baserad på den bästa luftvägen för den givna situationen.

På samma sätt är operationssalen, hem för många luftvägar, en helt annan miljö.

Vi kommer att titta på avancerade luftvägar i fall av hjärt- / andningsstopp.

Tänk på att det alltid kommer att finnas en skillnad i timing och skicklighet mellan hjärtstopp utanför sjukhus (OHCA) till hjärtstopp på sjukhus (IHCA).

Det finns få faktiska studier som jämför de avancerade luftvägsbehandlingarna som används vid hjärtstilleståndshantering hos barn.

Det finns ännu färre studier kring användning av supraglottiska luftvägar (SGA) hos barn. De flesta av dessa är observationsstudier.

ILCOR rekommenderar för närvarande endotrakeal intubation (ETI) som det perfekta sättet att hantera en luftväg under återupplivning

De säger också att supraglottiska luftvägar är ett acceptabelt alternativ till den vanliga ventilmaskventilationen (BVM).

Det finns väldigt få kliniska prövningar på barn som dessa rekommendationer bygger på (och absolut ingen av de stränga designen under de senaste 20 åren).

På grund av denna brist på bevis beställde de en studie som en del av arbetsgruppen för pediatrisk livsstöd.

Lavonas et al. (2018) genomförde en systematisk granskning och metaanalys av användningen av avancerade luftvägsinterventioner (ETI mot SGA), jämfört med BVM enbart, för återupplivning av barn i hjärtstillestånd. Endast 14 studier identifierades.

12 av dessa var lämpliga för inkludering i metaanalysen.

De var mestadels inriktade på OHCA. Det fanns en hög risk för partiskhet och den totala kvaliteten på bevisen låg i det låga till mycket låga intervallet.

Det viktigaste utfallsmåttet var överlevnad till sjukhusutskrivning med ett bra neurologiskt resultat.

Analysen föreslog att både ETI och SGA inte var överlägsna BVM.

Så nu, låt oss täcka en del av litteraturen om användningen av supraglottiska luftvägsanordningar. Dessa är mestadels baserade på studier på vuxna.

Den perfekta ventilationsanordningen

• … Är lätt att ställa in och infoga av vem som helst så det spelar ingen roll vad teamet består av
• ... är snabb att ställa in och snabbt att infoga. Detta minskar den tid som tas bort från andra viktiga uppgifter och möjliggör den viktiga "bandbredden"
• ... möjliggör minimal risk för aspiration
• ... ger en tät tätning för att möjliggöra höga luftvägstryck vid behov
• ... är tillräckligt robust för att patienten inte kan bita igenom den och stänga av sin egen syretillförsel
• ... ger möjlighet att dekomprimera magen via samma enhet
• ... har minimal risk för oavsiktlig felplacering eller förlust av luftvägarna när den väl har införts

Om det låter för bra för att vara sant är det det. Ingen enhet kombinerar alla dessa viktiga funktioner.

Detta gör att vi bestämmer vilka som passar bäst för patienten framför oss.

Det är mycket svårt att jämföra SGA med endotrakealtub (ETT).

En ETT är en 'definitiv luftväg' som ger skydd mot aspiration.

Detta betyder inte att SGA är ett "mindre" alternativ.

En SGA är fortfarande en "avancerad luftväg" och effektivare än att använda en påse-ventil-mask-teknik.

Det är viktigt att komma ihåg att avancerade luftvägar har sina för- och nackdelar.

Även om de kan förbättra en patients sannolikhet för överlevnad med god neurologisk återhämtning, kan det finnas associerade komplikationer.

Vetenskapen bakom supraglottiska luftvägar

Så vad säger vetenskapen? Det finns få försök med barn, men det har publicerats flera banbrytande artiklar om avancerade luftvägstekniker hos vuxna. Även om de inte är direkt relaterade till barn, tar de upp några intressanta jämförelsepunkter mellan enheter.

Denna multicenter, grupperade randomiserade prövningen, genomfördes av paramediker över fyra ambulans tjänster i England. Den jämförde supraglottiska anordningar med trakealintubation hos vuxna patienter med OHCA och tittade på deras effekt på funktionellt neurologiskt resultat.

Denna studie inkluderade endast patienter över 18 år.

De hittade ingen statistiskt signifikant skillnad i 30-dagars utfall (det primära utfallsmåttet) eller i överlevnadsstatus, uppstötningshastighet, aspiration eller ROSC (sekundära utfall).

Det var en statistiskt signifikant skillnad när det gällde initial ventilation.

Supraglottic luftvägar krävde mindre försök, men deras användning leder också till en ökad sannolikhet för förlust av en etablerad luftväg

Så vad betyder detta? Det främsta problemet som blir förband när man diskuterar SGA är den högre risken för aspiration. Om det inte fanns någon skillnad i risk, skulle det ändra dig?

Detta var en randomiserad klinisk multicenterstudie i Frankrike och Belgien som tittade på OHCA under en tvåårsperiod. Återigen registrerade studien vuxna över 2 år.

De tittade på non-inferiority av BVM vs ETI med avseende på överlevnad med gynnsamt neurologiskt resultat vid 28 dagar.

Svarande team bestod av en ambulansförare, en sjuksköterska och en akutläkare.

Graden av ROSC var signifikant högre i ETI-gruppen men det var ingen skillnad i överlevnad för urladdning.

Sammantaget var studieresultaten ofullständiga på något sätt.

Om överlevnad till urladdning inte påverkas, bör vi alla spendera tid på att träna och behålla kompetens eller bör endotrakeal intubation bara hållas för dem som tränar det regelbundet i sitt dagliga jobb?

Denna kluster-randomiserade multipla crossover-design utfördes av paramediker / EMS över 27 byråer.

Det såg på vuxna patienter som fick antingen struphuvud eller endotrakeal intubation och överlevnad efter 72 timmar.

Återigen inkluderade de endast vuxna över 18 med icke-traumatisk hjärtstopp.

De hittade en 'blygsam men signifikant' förbättrad överlevnadsgrad i LMA-gruppen och detta korrelerade med en högre hastighet av ROSC.

Tyvärr inkluderade denna studie en hel del potentiell partiskhet och studiens design kanske inte är tillräckligt robust för att säkerhetskopiera skillnaden.

Skulle överlevnadsgraden kunna förklaras av framgång med första passet och mindre tid "utanför bröstet" under initial återupplivning? Ingen studie är perfekt. Värdera alltid själv kritiskt och kontrollera om studieresultat är tillämpliga på din lokala befolkning och egen praxis innan du ändrar något.

Fler frågor än svar

Efter att ha läst vetenskapen (och snälla gå en djupare dykning i dessa artiklar och utvärdera dem själva), låt oss ta itu med några vanliga frågor.

SGA: er är så enkla att du bara kan slå in och göra!

Nej. Att få in SGA är bara det första steget. Även då måste du vara säker på att du har valt lämplig storlek och bedömt för läckor. SGA är mycket mer benägna att lossna och leda till en oväntad förlust av luftvägar. Generellt sett är vi inte så noggranna med att säkra dem som vi borde vara. Använd helst ett rörband för att säkra det på plats och övervaka läget (i förhållande till tänderna). Vissa SGA: er har en svart linje på axeln som borde stämma med snittet (se upp, detta kanske bara finns i större storlekar). Precis som ETT, kräver de att du kontrollerar för tillräcklig ventilation via auskultation, ETCO2 och lyssnar för en uppenbar läcka.

Det är okej om det finns en läcka i början eftersom gelén formar sig när den värms upp

Nej. Det finns inga bevis som tyder på att formen på i-geler (detta är vanligtvis den modell som läkare hänvisar till i det här fallet) kommer att formas till insidan av struphuvudet. Forskare har försökt värma upp materialet och det finns ingen statistisk förändring i läckan. Om du har en betydande läcka, överväga att placera om, byta ut mot en annan storlek eller använda en annan modell. Du kan hitta en liten läcka som försvinner med tiden. Med tiden jigglar luftvägarna runt och sitter bättre.

Du bör alltid dekomprimera magen när du sätter i en LMA

Eventuellt. Detta återfinns inte rutinmässigt i riktlinjer eftersom det ses som mer en finjusteringsprocedur. Det kan ta tid och resurser från andra kritiska uppgifter (som bröstkompression, IV-åtkomst, optimal ventilation) men om du har resurser att göra det utan att påverka grunderna för god återupplivningsvård är det ett bra alternativ om ventilation är inte så optimalt som det kunde vara. Detta är särskilt viktigt för barn. Vi vet att de löper högre risk för diafragmatisk skenning från alltför nitisk ventilation så att det tidiga införandet av ett nasogastriskt rör verkligen kan förbättra saker.

Laryngoskopi ska användas före varje SGA-insättning

Eventuellt. Vissa platser har börjat kräva laryngoskopi på grund av att de har missat ett främmande kropps hinder, eller för att möjliggöra bättre sugning och förbättra passagen för insättning. Det finns ett argument om att SGA kan sitta bättre om det sätts in med hjälp av struphuvudet, eftersom det i ett antal fall inte har satts in tillräckligt djupt. Laryngoskopi är en komplex färdighet som tar regelbunden träning och kommer med sina egna utmaningar (skador på mun / tänder, extra tid, högre kompetens krävs).

När de har satts in kan SGA användas tillsammans med kontinuerliga bröstkompressioner

Eventuellt. Detta måste verkligen övervägas från fall till fall. SGA är en avancerad luftväg och kan användas med kontinuerliga bröstkompressioner för att öka hjärnperfusionstrycket. Det är upp till den enskilda läkaren att övervaka och avgöra om det ventilationsstöd de ger är tillräckligt under aktiva kompressioner. I fall där gripandet är sekundärt för hypoxi (som i många barnstopp) kan det vara lättare och mer användbart att fortsätta med förhållandet 30: 2 eller 15: 2 för att säkerställa att god tidvattenvolymer når lungan. Vissa studier har visat liten skillnad jämfört med 30: 2-metoden för kontinuerlig ventilation.

Läs också:

Framgångsrik intubationsövning med succinylkolin mot Rocuronium

Trakeostomi under intubation hos COVID-19-patienter: En undersökning om aktuell klinisk praxis

Trakealintubation: När, hur och varför man skapar en artificiell luftväg för patienten

Källa:

Av Jessica Rogers - Glöm inte bubblorna