Sedation och analgesi: läkemedel för att underlätta intubation
Intubationsläkemedel: Patienter utan puls och apné eller svår sensorisk mattning kan (och bör) intuberas utan farmakologisk hjälp. Andra patienter ges lugnande och förlamande läkemedel för att minimera obehag och underlätta intubation (snabbsekvensintubationsteknik)
Förbehandling före intubation
Premedicinering inkluderar vanligtvis
- 100% syre
- Lidokain
- Ibland atropin, en neuromuskulär blockerare eller båda
Om det finns tid ska patienten andas 100 % syre i 3-5 min; hos tidigare friska patienter kan detta upprätthålla tillfredsställande syresättning i upp till 8 min.
Icke-invasiv ventilation eller näskanyl med högt flöde kan användas för att underlätta försyresättning (1).
Även hos apnépatienter har sådan försyresättning visat sig förbättra arteriell syremättnad och förlänga perioden av säker apné (2).
Syrebehov och apnétider är dock nära beroende av hjärtfrekvens, lungfunktion, antal röda blodkroppar och många andra metabola faktorer.
Laryngoskopi orsakar ett sympatiskt förmedlat pressorsvar med en ökning av hjärtfrekvens, blodtryck och potentiellt endokraniellt tryck.
För att dämpa detta svar, när tiden tillåter, administrerar vissa läkare lidokain i en dos av 1.5 mg/kg EV 1 till 2 minuter före sedering och förlamning.
Barn och ungdomar får ofta en vagal reaktion (markerad bradykardi) som svar på intubation och får samtidigt 0.02 mg/kg EV av atropin (minst: 0.1 mg hos spädbarn, 0.5 mg hos barn och ungdomar).
Vissa läkare kombinerar en liten dos av en neuromuskulär blockerare, såsom vekuronium i en dos på 0.01 mg/kg EV, hos patienter > 4 år för att förhindra muskelfascikulationer orsakade av en full dos succinylkolin.
Fascikulationer kan orsaka muskelsmärta vid uppvaknande och även övergående hyperkalemi; den verkliga fördelen med sådan förbehandling är dock oklar.
Läkemedel: sedering och analgesi för intubation
Laryngoskopi och intubation orsakar obehag; hos alerta patienter är EV-administrering av ett kortverkande läkemedel med lugnande eller kombinerade lugnande och smärtstillande egenskaper obligatorisk.
Etomidat, ett hypnotikum utan barbiturat, i en dos på 0.3 mg/kg kan vara det valda läkemedlet.
Fentanyl i en dos på 5 mcg/kg (2 till 5 mcg/kg hos barn; OBS: denna dos är högre än den smärtstillande dosen och måste minskas om den används i kombination med ett lugnande medel-sömnmedel, t.ex. propofol eller etomidat) är också ett bra val och orsakar inte kardiovaskulär depression.
Fentanyl är en opioid och har därför smärtstillande och lugnande egenskaper.
Vid högre doser kan dock styvhet i bröstväggen förekomma.
Ketamin, i doser på 1-2 mg/kg, är ett dissociativt bedövningsmedel med kardiostimulerande egenskaper.
Det är i allmänhet säkert men kan orsaka hallucinationer eller beteendeförändringar vid uppvaknande.
Propofol, ett lugnande och amnesiskt medel, används vanligen vid induktion i doser på 1.5 till 3 mg/kg EV men kan orsaka kardiovaskulär depression och efterföljande hypotoni.
Tiopental, 3-4 mg/kg, och metohexital, 1-2 mg/kg, är effektiva men tenderar att orsaka hypotoni och används mindre frekvent.
Läkemedel som orsakar förlamning för intubation
Avslappning av skelettmuskler med en EV neuromuskulär blockerare underlättar avsevärt intubation.
Succinylkolin (1.5 mg/kg EV, 2.0 mg/kg för nyfödda), en depolariserande neuromuskulär blockerare, har snabbast start (30 sekunder till 1 min) och kortast verkningslängd (3 till 5 minuter).
Det bör undvikas hos patienter med brännskador, klämskador på > 1-2 dagar, ryggrads- sladdskada, neuromuskulär sjukdom, njurinsufficiens eller möjlig penetrerande ögonskada.
Cirka 1/15 000 barn (och färre vuxna) har en genetisk predisposition för malign hypertermi på grund av succinylkolin.
Succinylkolin ska alltid ges tillsammans med atropin till barn eftersom det kan leda till betydande bradykardi.
Alternativt har icke-depolariserande neuromuskulära blockerare en längre verkningstid (> 30 min) men har också en långsammare insättande effekt om de inte används i höga doser som ytterligare förlänger förlamningen.
Läkemedel inkluderar atracurium i en dos på 0.5 mg/kg, mivakurium 0.15 mg/kg, rokuronium 1.0 mg/kg och vekuronium, 0.1-0.2 mg/kg, injicerat under 60 sekunder.
Aktuella anestesiläkemedel vid intubation
Intubation av en medveten patient (används vanligtvis inte till barn) kräver bedövning av näsa och svalg.
En kommersiellt tillgänglig aerosol av bensokain, tetrakain, butylaminobensoat (butamben) och bensalkonium används vanligtvis.
Alternativt kan 4 % lidokain nebuliseras och inhaleras genom en ansiktsmask.
Läs också:
Trakealintubation: När, hur och varför man skapar en artificiell luftväg för patienten
Endotrakeal intubation hos pediatriska patienter: Anordningar för Supraglottic Airways
Storbritannien / Akutrum, pediatrisk intubation: Proceduren med ett barn i allvarligt tillstånd
Källa:
Referenser för läkemedel för att underlätta intubation:
- 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Riktlinjer för hantering av trakeal intubation hos kritiskt sjuka vuxna. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
- 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Förstå preoxygenation och apneic oxygenation under intubation hos kritiskt sjuka. Intensivvård Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0