Jämfört med den icke-gravida populationen är hjärtarytmier sällsynta under graviditeten, med en förekomst av cirka 1.2 per 1000 gravida kvinnor. De kan emellertid påverka hälsan hos både mamma och barn, särskilt om de leder till hypoperfusion.

Därför är det viktigt att ta itu med dem. Dessutom är det viktigt att förstå att hanteringen av arytmier under graviditeten kan variera avsevärt från den icke-gravida patienten på grund av de potentiella effekterna av antiarytmika och elektrisk terapi med lugnande. Således är detta en kort genomgång av utvärderingen och hanteringen av den gravida patienten som kan presentera till akutavdelningen med en takyarytmi. Patologisk bradykardi är mycket sällsynt under graviditeten och kommer inte att behandlas i den här aktuella artikeln.

 

Hantering av takykardiearytmier vid graviditet: tre fall

Fallet 1: En 37-årig G1P0-kvinna vid ungefär 17 veckors graviditetsålder presenterar en akutmottagning för akutmottagningen (ED). Hon förnekar någon tidigare medicinsk historia. Hennes hjärtfrekvens är 180 slag per minut (bpm) men annars är hennes vitala tecken inom normala gränser. Hon förnekar bröstsmärtor. Hennes elektrokardiogram (EKG) visas nedan:

Fallet 2:  En 21-årig G1P0-kvinna med ungefär 16-veckors gestationsålder presenterar ett överklagande av synkope. Hon anländer till ED med ett klagomål av lightheadedness men är uppmärksam och orienterad och kan tala om. Hon klagar på lite mild bröstsmärta. Hennes hjärtfrekvens är 160 bpm och hennes blodtryck är 85 / 60 mmHg. Hennes andra vitala tecken är inom normala gränser.

Fallet 3: En 40-årig G4P3-kvinna med ungefär 12-veckors gestationsålder presenterar efter hjärtklappning de senaste dagarna. Hon förnekar bröstsmärta, synkope eller andfåddhet. Hon förnekar alla tidigare medicinska historier och förnekar att ta några mediciner. Hennes ursprungliga hjärtfrekvens är 165 bpm (oregelbunden) och hennes blodtryck är 130 / 80 mmHg. Hennes EKG visas som följer:

 

 

Allmän fysiologi: Kort granskning

Arytmier under graviditeten kan bero på ett antal orsaker inklusive medfödd hjärtsjukdom, kanalopatier och andra strukturella hjärtsjukdomar. Exempel inkluderar Wolff Parkinson White Disease, lunghypertoni, Marfan-syndrom med en dilaterad aorta rot, arytmogen dysplasi i höger ventrikulär och till och med kranskärlssjukdom.

De kan också bero på orsaker som vanligtvis ses hos icke-gravida patienter såsom idiopatisk, infektion / sepsis, elektrolytavvikelser, mediciner, toxiner, lungemboli och hypertyreos. På liknande sätt som den allmänna befolkningen bör dessa orsaker också beaktas vid utvärdering av den underliggande orsaken till arytmin.

För vissa gravida patienter kan en arytmi vara återkommande från en tidigare diagnostiserad hjärtsjukdom eller en första presentation. På grund av de många fysiologiska förändringarna och belastningarna på det kardiovaskulära systemet kan graviditet provocera arytmier hos vissa kvinnor med odiagnostiserade strukturella hjärtsjukdomar.

Dessutom kan kvinnor med kända takyarytmier orsaka en ökad risk för återfall eller försämring av dysrytmi. En grundlig familje- och personlig historia av strukturell hjärtsjukdom bör fås utöver en familjehistoria med plötslig eller oförklarad död.

Palpitationer är vanligtvis godartade och livshotande arytmier är sällsynta hos gravida patienter, men utvärdering av mer allvarlig arytmi är alltid nödvändig från en akutmedicinstillsyn. Som tidigare nämnts är det viktigt att bedöma underliggande reversibla orsaker såsom infektion, hypertyreoidism och toxiner. Om emellertid ingen bakomliggande orsak kan hittas och / eller om patienten är instabil, är medicinsk och / eller elektrisk hantering motiverad.

 

Ostabila rytmer

I någon instabil patient gör American Heart Association (AHA) följande rekommendationer (alla nivå C-rekommendationer, konsensusutlåtanden från experter, fallstudier eller vårdstandard):

(a) Placera patienten i full vänster lateral decubitus position för att lindra aortokaval kompression.

(b) Administrera 100% syre med ansiktsmaske för att behandla och förebygga hypoxemi.

(c) Idealiskt bör intravenös (IV) tillgång etableras ovanför membranet för att säkerställa att läkemedel kan distribueras tillräckligt i cirkulationen (inte hindras av den gravida livmodern)

(d) Utvärdera för underliggande orsaker till patientens symptom.

Precis som hos icke-gravida patienter med instabil takykardi som orsakar hemodynamisk kompromiss, indikeras omedelbar likströmskardioversion. Sammantaget har DC-kardioversion visat sig vara säker i alla trimestrar av graviditeten, men det medför en liten risk att inducera en fostrets arytmi. Därför rekommenderas det starkt att när det är möjligt bör kardioversion utföras med samtidig fosterövervakning och akut kejsarsnitt (C-sektion) tillgänglighet. Kvinnor i senare stadier av graviditeten bör ha bäckenet lutat åt vänster för att lindra kompression av vena cava, men processen, inklusive dosering av elektricitet, är annars densamma som hos icke-gravida patienter. Högre doser energi (upp till 360J) i eldfasta fall är fortfarande säkert för både modern och fostret.

 

Läkemedelsalternativ för sedering (för cardioversion)

Denna artikel är inte heller avsedd att vara en översyn av säker sedering vid graviditet. Men några bra artiklar om sedering under graviditeten inkluderar:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK RUND: Säkerhet vid procedurerad sedation vid graviditet. J Obstet Gynaecol Kan 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Riktlinjer för endoskopi hos gravida och ammande kvinnor. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabila takyarytmier

Majoriteten av arytmier under graviditeten är stabila och kan hanteras med konservativa terapier. Läkemedelsbehandling bör övervägas hos patienter som är symptomatiska och / eller har takyarytmier som kan leda till negativa hemodynamiska eller fysiologiska komplikationer. En väsentlig akut hemodynamisk kompromiss bör givetvis leda till att leverantören överväger kardioversion, som nämnts i ovanstående avsnitt.

Dessutom, som tidigare diskuterats, bör en grundlig historia och fysisk utförs för att utesluta eventuella reversibla orsaker till arytmi såsom lungemboli, hypertyreoidism, blödning eller infektioner. En historia av tidigare episoder och / eller en historia av strukturell hjärtsjukdom är också viktigt att erhålla. När väl reversibla orsaker utesluts och en grundlig historia erhålls kan en primär stabil arytmi som kräver läkemedelsbehandling betraktas.

Risken för medicinering på modern och fostret bör ses över innan det administreras. De flesta antiarytmiska läkemedel har inte systematiskt studerats under graviditet och därför bör alla ses som potentiellt skadliga under graviditet.

De flesta av dessa läkemedel är märkta som en Food and Drug Administration (FDA) kategori C förutom amiodaron och atenolol, som är märkta som kategori D. Som en översyn betyder kategori C att risk inte kan uteslutas och någon kategori C-medicinering bör vara används endast om de potentiella fördelarna uppväger eventuella risker för fostret. Kategori D betyder att det finns bevis på risk. Det kan vara en fördel med detta läkemedel men att patienter ska informeras om alla risker för läkemedlet innan de ges.

Det bör noteras att från och med juni 2015 inledde FDA en övergång till märkning av graviditetskategorier och att användningen av brev kommer att fasas ut. I stället för brev kommer en berättande sammanfattning baserad på risken för varje medicinering att tillhandahållas.

Alla läkemedel som skickas till FDA efter 30 juni 2015 kommer att använda det nya formatet omedelbart och att alla receptbelagda mediciner godkända efter juni 2001 kommer att ha ny märkning inom 3-5 år. Så nu är de flesta av dessa antiarytmiska läkemedel fortfarande under den gamla bokstavskategorin men kan komma att förändras i framtiden.

Teratogen risk är också den högsta under de första åtta veckorna efter befruktning och därför bör särskilt noggrann övervägning ges till kvinnor i tidig graviditet som får läkemedelsbehandling (18). Detta är inte att säga att det inte finns någon risk i andra grader av graviditeten, men risken för fostret minskar avsevärt efter de första åtta veckorna.

Slutligen bör det komma ihåg att många av de fysiologiska förändringarna av graviditeten kommer att påverka läkemedelsmetabolismen. Några av dessa förändringar innefattar ökad plasmavolym, minskning av plasmaproteiner, förändringar i renal clearance av läkemedel och förändrad gastrointestinal absorption. Progesteronnivåerna ökar också, vilket kan påverka levermetabolism. Således är administrering av den lägsta effektiva dosen av en medication försiktig i denna patientpopulation.

 

Slutsatser

Även om det finns några skillnader, är hanteringen av takykardiska arytmier i graviditeten ganska lik den icke-gravida patienten. DC-kardioversion bör alltid utföras hos patienter med hemodynamisk instabilitet. Farmakologisk kardioversion av supraventrikulära och ventrikulära arytmier är möjlig i stallet patient. Inga droger är helt säkra i graviditeten, men de flesta är klassificerade kategori C under graviditet och om förmånen överstiger risken, kan läkemedlet ges.  Amiodaron och atenolol är två läkemedel som bör undvikas hos den gravida patienten, särskilt under första trimestern. Betygskontroll med beta-blockerare eller kalciumkanalblockerare är ett alternativ för patienter med supraventrikulär takykardi som inte är omedelbara kandidater för kardioversion. Strokerisken bör fortfarande redovisas och riskera att patienterna ska antikoaguleras med LMWH eller vitamin K-antagonister (endast i 2^nd och 3^rd trimester och inte under graviditetens sista månad). Till sist, nära hjärtövervakning av både moder och foster samt tillgänglighet av akut C-sektion bör finnas tillgänglig när medicinering eller kardioversion indikeras. Slutligen, men viktigare, obstetrik och kardiologi samråd är försiktig när en gravid patient med en onormal takykardisk arytmi presenterar ED.

 

Fallupplösning

Fallet 1: Patienten i detta fall har ny start AVNRT. Hennes elektrolyter är normala, hennes sköldkörtelfunktion är normal och hennes infektionsupparbetning är negativ. Eftersom hennes vitala tecken annars är stabila och hon förnekar bröstsmärtor, adenosin 6mg IV push administreras. Hennes rytm återvänder tillbaka till normal sinusrytm och hon släpps hem med nära kardiologi och obstetrikuppföljning.

fallet 2: Den här patienten har instabil ventrikel takykardi. Hon är omedelbart cardioverted med likström. Hon befanns slutligen ha rätt ventrikulär (RV) utflödeskanaltakykardi. Obstetrik och kardiologi konsulterades och patienten togs emot för övervakning av mödrar och foster. Hon släpptes så småningom med en beta-blockerare för profylax och kardiologi uppföljning.

 Fallet 3: Den sista patienten har förmaksflimmer med snabbt ventrikulärt svar. Hennes upparbetning för infektion är också negativ och hennes sköldkörtelfunktionstest och elektrolyter är normala. Eftersom hennes symtom hade varit närvarande i flera dagar valdes frekvenskontrollen. Metoprolol gavs och hon uppnådde tillräcklig hastighetskontroll. Hon blev antagen för ett transesofagealt eko före kardioversion och så småningom blev hon kardioverterad tillbaka till normal sinusrytm.

 

KÄLLA