Anxiolytika och lugnande medel: roll, funktion och hantering med intubation och mekanisk ventilation
Anxiolytika och lugnande medel inkluderar bensodiazepiner, barbiturater och relaterade läkemedel. Höga doser kan orsaka stupor och andningsdepression, vilket hanteras med intubation och mekanisk ventilation
Kroniska användare kan ha ett abstinenssyndrom med agitation och kramper, så beroendet hanteras med långsam minskning, med eller utan substitution (dvs med pentobarbital eller fenobarbital).
Den terapeutiska effekten av anxiolytika och lugnande medel är väl etablerad, men deras användbarhet för att lindra stress och ångest är förmodligen också varför de så ofta missbrukas.
Missbrukade anxiolytika och lugnande medel inkluderar bensodiazepiner, barbiturater och andra droger som tas som hypnoinducerare.
Patofysiologi för att ta anxiolytika och lugnande medel
Bensodiazepiner och barbiturater potentierar gamma-aminosmörsyra genom att verka på specifika receptorer som tros vara belägna bredvid receptorerna för gamma-aminosmörsyra.
Den exakta mekanismen för denna potentieringsprocess är oklar men kan vara relaterad till öppningen av klorkanaler, vilket ger ett hyperpolariserat tillstånd i den postsynaptiska neuronen som hämmar cellulär excitation.
Kroniska effekter av höga doser av anxiolytika och lugnande medel
Patienter som tar höga doser lugnande medel upplever ofta svårigheter att tänka, långsamma tal och förståelse (med viss grad av dysartri), minnesförlust, försämrat omdöme, minskad uppmärksamhetsförmåga och känslomässig labilitet.
Hos känsliga patienter kan det psykiska beroendet av läkemedlet utvecklas snabbt.
Nivån av fysiskt beroende är relaterad till dosering och användningstid; t.ex. kan pentobarbital i doser på 200 mg/dag taget under många månader inte inducera signifikant tolerans, men 300 mg/dag i > 3 månader eller 500-600 mg/dag i 1 månad kan inducera ett abstinenssyndrom när läkemedlet sätts ut.
Tolerans och takyfylax utvecklas oregelbundet och ofullständigt; Därför kan även hos vanliga användare avsevärda beteende-, humör- och kognitiva störningar kvarstå beroende på substansens dosering och farmakodynamiska effekter.
Det finns vissa korstoleranser mellan alkohol och barbiturat och icke-barbiturat anxiolytika och lugnande medel, inklusive bensodiazepiner. (Barbiturater och alkohol är anmärkningsvärt lika när det gäller beroende och abstinenssymptom och den kroniska förgiftning de ger).
Användning av anxiolytika och lugnande medel under graviditet
Långvarig användning av barbiturater under graviditeten kan orsaka barbituratabstinens hos den nyfödda.
Användning av bensodiazepiner under perinatalperioden kan också orsaka neonatalt abstinenssyndrom eller toxicitet (t.ex. apné, hypotermi, hypotoni).
Fenobarbital ökar risken för medfödda missbildningar hos fostret (1).
Patofysiologiska referenser
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Jämförande säkerhet för antiepileptika under graviditet: En systematisk översikt och nätverksmetaanalys av medfödda missbildningar och prenatala resultat. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
symtomatologi
Toxicitet eller överdosering
Tecken på progressiv förgiftning med anxiolytika och lugnande medel är minskade ytreflexer, fin lateral nystagmus, mild minskning av vakenhet med grov eller snabb nystagmus, ataxi, sluddrigt tal och postural instabilitet.
Ökad toxicitet kan orsaka nystagmus av framåtriktade ögonrörelser, mios, dåsighet, markant ataxi med fall, förvirring, stupor, andningsdepression och slutligen död.
Överdosering av ett bensodiazepin orsakar sällan hypotoni, och dessa läkemedel orsakar inte arytmier.
Nykterhet
När terapeutiska doser av anxiolytika och lugnande medel avbryts eller sänks under en kritisk nivå, kan ett milt självbegränsande abstinenssyndrom uppstå.
Efter bara några veckors användning kan försök att avbryta läkemedlet förvärra sömnlöshet och orsaka agitation, mardrömmar, frekventa uppvaknanden och spänningar under de tidiga morgontimmarna.
Utsättning av bensodiazepin är sällan livshotande.
Symtom kan inkludera takypné, takykardi, skakningar, hyperreflexi, förvirring och kramper.
Debuten kan vara gradvis, eftersom läkemedlet finns kvar i kroppen under lång tid. Abstinens i dess allvarligaste form kan förekomma hos patienter som använt läkemedel med snabb absorption och snabb minskning av blodnivåerna (t.ex. alprazolam, lorazepam, triazolam).
Många bensodiazepinmissbrukare har varit eller är storkonsumenter och ett försenat bensodiazepinabstinenssyndrom kan komplicera alkoholabstinens.
Utsättning av barbiturater som tas i stora doser orsakar ett plötsligt och potentiellt livshotande abstinenssyndrom som liknar delirium tremens.
Krampanfall inträffar ibland även efter ett adekvat hanterat utsättande under en period av 1-2 veckor.
Utan behandling orsakar utsättning av ett kortverkande barbiturat följande:
- Inom de första 12-20 timmarna: tilltagande agitation, skakningar och svaghet
- Dag 2: mer framträdande skakningar, ibland ökade djupa senreflexer och ökad svaghet
- Under dag 2 och dag 3: kramper (hos 75 % av patienterna som tar ≥ 800 mg/dag), ibland progression till epilepsi och död
- Dag 2 till 5: delirium, sömnlöshet, förvirring, skrämmande syn- och hörselhallucinationer och ofta hyperpyrexi och uttorkning
Rus med anxiolytika och lugnande medel, diagnos
Klinisk bedömning
Diagnosen anxiolytisk och lugnande förgiftning är generellt klinisk.
Läkemedelsnivåer kan mätas för vissa läkemedel (t.ex. fenobarbital), men sjukhuslaboratorier kan i allmänhet inte mäta nivåer av de flesta sömnmedel och lugnande medel.
Bensodiazepiner och barbiturater ingår i allmänhet i rutinmässig kvalitativ immunokemisk toxikologisk screening på urin.
Detektion av läkemedel på sådana screeningtester förändrar dock vanligtvis inte den kliniska behandlingen; även om resultaten är positiva, om patienter inte har en tydlig historia av sedativa-hypnotisk intag, bör andra möjliga orsaker till patientens symtom också uteslutas.
Behandlning
Stödjande terapi
Sällan flumazenil för bensodiazepiner
Ibland urinalkalisering och/eller aktivt kol för barbiturater
Toxicitet eller överdosering
Akut berusning kräver i allmänhet inget annat än observation, även om luftvägar och andning bör bedömas noggrant.
Om förtäring har skett inom 1 timme, bevaras gag-reflexen och patienten kan skydda luftvägarna; 50 g aktivt kol kan administreras för att ytterligare minska absorptionen; denna intervention har dock inte visat sig minska sjuklighet eller dödlighet.
Intubation och mekanisk ventilation krävs sällan.
Bensodiazepinreceptorantagonisten flumazenil kan motverka svår sedering och andningsdepression sekundärt till överdosering av bensodiazepin.
Dosen är 0.2 mg EV administrerat under 30 sekunder; 0.3 mg kan administreras efter 30 sekunder, följt av 0.5 mg var 1:e minut för totalt 3 mg.
Dess kliniska användbarhet är dock inte väl etablerad, eftersom de flesta individer som överdoserar bensodiazepiner återhämtar sig endast med stödjande terapi, och flumazenil utlöser ibland krampanfall.
Kontraindikationer för flumazenil inkluderar långvarig användning av bensodiazepiner (eftersom flumazenil kan utlösa ett abstinenssyndrom), underliggande epilepsi, närvaro av spasmer eller andra motoriska avvikelser, en samtidig överdos av ett epileptogent läkemedel (särskilt tricykliska antidepressiva medel) och hjärtsjukdomar.
Eftersom många av dessa kontraindikationer i allmänhet är okända vid gatuöverdosering, är flumazenil därför reserverat för patienter med andningsdepression under ett medicinskt ingrepp (dvs. när sjukdomshistorien är tydligt känd).
Om en överdos av fenobarbital diagnostiseras, kan alkalinisering av urinen med en dos natriumbikarbonat främja dess utsöndring.
Administrering av multidos aktivt kol övervägs också i fall av livshotande överdosering av fenobarbital.
Urinalkalisering uppnås genom att tillsätta 150 mEq natriumbikarbonat utspätt i 1 liter D5W och infundera med en hastighet av 1 till 1.5 liter per timme.
Urin-pH måste hållas så nära 8 som möjligt för effektiv alkalisering.
Abstinens och avgiftning
Allvarlig akut utsättning av anxiolytika och lugnande medel kräver sjukhusvistelse, helst på en intensivvårdsavdelning, och användning av lämpliga doser av bensodiazepiner EV.
Ett tillvägagångssätt för att behandla lugnande beroende är att avbryta läkemedlet enligt ett strikt schema medan abstinenssymptom övervakas.
Det är ofta bättre att byta till ett långtidsverkande läkemedel som är lättare att skala upp.
Som med alkoholabstinens, kräver patienter som går igenom abstinens från anxiolytika eller lugnande medel noggrann övervakning, helst på sjukhus om en måttlig eller svår abstinensreaktion förväntas.
Läs också:
Emergency Live Ännu mer...Live: Ladda ner den nya gratisappen för din tidning för IOS och Android
Sedation och analgesi: Läkemedel för att underlätta intubation