Civil olydnad och läkare - Protesterar Blockaden av Medicaid
Charles van der Horst, MD på  NEJM

I maj 6, 2013, greps jag av North Carolina Capitol Police framför dörrarna till den statliga senatkammaren och protesterade mot vår lagstiftares beslut att avstå från Medicaid-utvidgningen inom ramen för Affordable Care Act (ACA). För en praktiserande läkare och professor i medicin var detta en ovanlig händelse i en akademisk karriär. Men med tanke på att 23-staterna har bestämt sig för att inte utöka Medicaid tycker jag att det är mindre förvånande att jag greps än att fler vårdpersonal inte har tagit sig på gatorna för att protestera mot den skada som drabbats av våra patienter genom beslut som drivs av partisan politik.
I North Carolina, många läkare, sjuksköterskor och andra vårdpersonal förespråkade för passage av ACA, skriva redaktionella och brev till lagstiftare och hålla en rally med patienter framför University of North Carolina sjukhus. När ACA var undertecknad i lagen i mars 2010, och igen när högsta domstolen i USA upprätthöll det i juni 2012, andades vi av en lättnadssug. Inte längre skulle vi behöva oroa oss för att våra patienter inte kunde ha råd med de mediciner som de behövde. Förebyggande vård som tillhandahålls utan copayments kan minska dyra antagningar och lindra kronisk brist på sjukhusbäddar. Att tillhandahålla preventivmedel gratis skulle minska antalet oönskade graviditeter som shackle tonårsmödrar till ohållbar fattigdom. Vi trodde att dessa och många andra fördelar innebar början på en ny era i vårdhem i USA.
Sedan ACA har passerat har 23 miljoner till 28 miljoner amerikaner fått tillgång till sjukförsäkring genom försäkringsutbyten, utvidgningar av Medicaid och mandatet att barn får stanna kvar på sina föräldrarpolicy fram till 26.1 ålder. Flera studier har visat mycket konkret nytta av att utvidga försäkringar: reducerad dödlighet. 2 Om en Medicaid-expansion i North Carolina uppnådde liknande resultat kan hundratals dödsfall per år förhindras. Mindre påtagligt har miljontals medborgare lyft en vikt från axlarna och kan nu kännas fri att förändras jobb eller bedriva mindre lukrativa karriärer som entreprenörer eller konstnärer, försäkrade om att de inte kommer att behöva gå utan sjukförsäkring.
Ändå har många stater beslutat att inte utöka Medicaid, trots att den federala regeringen bär 100% av kostnaderna för de första 3-åren och aldrig mindre än 90% därefter. Dessa beslut har lämnat 5 miljoner amerikaner - de flesta av dem som arbetar fattiga, med inkomster under den federala fattigdomsnivån - i "Medicaid gapet." 3 Jag ser många sådana patienter i min praktik.
I februari 2013, innan en lag passerade i North Carolina, blockerade Medicaid-expansionen, höll hälso- och sjukvårdspersonal och icke-statliga patientorganisationer en presskonferens i byggnaden i North Carolina General Assembly. Därefter publicerade vi en redaktionell argument som utökande Medicaid skulle vara ekonomiskt fördelaktigt för North Carolina på lång sikt. Vår lagstiftare plöjde sig. Så på April 29, 2013, började protesterna "Moral Monday" i ett försök att ändra sinnena av guvernör Pat McCrory, House Speaker Thom Tillis och North Carolina legislators. För akademiker kan ett sådant uppdrag vara quixotiskt, men protester (tillsammans med sunt förnuft) har hjälpt till att leda flera konservativa republikanska guvernörer att ändra sina åsikter om Medicaid-expansion. Jan Brewer (R-AZ), John Kasich (R-OH) och Rick Scott (R-FL) hade alla kampanjerat mot ACA, men så småningom stödde dess genomförande. Vi hoppades att protester i North Carolina skulle ha en liknande effekt.
På den april dagen såg några hundra fredliga demonstranter sånger och bar plakater; 17 av dem arresterades framför generalförsamlingens kammardörrar, inklusive ledare reverend William Barber II i North Carolina NAACP, historikern Tim Tyson och Duke fakultetsmedlem och läkarmottagare Perri Morgan. Följande måndag greps jag tillsammans med 32 andra, inklusive advokater, professorer och aktivister. Vid slutet av lagstiftningssessionen i juli hade mer än 900-personer arresterats och tusentals reser till Raleigh från hela staten på måndagseftermiddagen. Med protesterna och arresteringarna som fick konstant publicitet såg vår guvernör, som hade blivit vald med 54.6% av omröstningen, sin godkännandegrad till 39%, medan lagstiftaren föll till 24% .4 De moraliska måndagens protester kvarstår däremot populär och är känd statewide. Våra politiska ledare har inte budged, men protesterna har utbildat och informerat oberoende väljare om inverkan av lagstiftningsbeslut och drivit en röstregistrering med entusiastiska anhängare.
Även om mitt personliga beslut att protestera var något spontant var rallyet inte. Arrangemanget var noggrant planerat av en bred koalition av nordkarolinaer, bland annat miljöaktivister, röstberättigade förespråkare, ledare inom reproduktiv hälsa, utbildare, arbetare och invandrare, som alla leds av North Carolina NAACP. Protestet organiserades i traditionen av civil olydnad, vars historia når tillbaka genom Martin Luther King, Jr och Mahatma Gandhi till Henry David Thoreau. Läkare och andra vårdpersonal valde att delta i frustration på vår oförmåga att skydda våra fattigaste patienter. Vi kunde göra svåra diagnoser på vården och uttrycka empati för patienter och deras familjer, men när det gällde att se dem som polikliniker eller se till att deras recept var fyllda var vi hjälplösa. Dessa problem är inte unika för North Carolina.
När jag tog examen från läkarskolan i 1979 tog vi inte en ed, men jag har sedan strävat att anta Moses Maimonides ord som min vägledande filosofi: "Den eviga försyn har utsett mig att vaka över dina skapares liv och hälsa "Och" Behåll min kropps och min själs styrka att de någonsin är beredda att glatt hjälpa och stödja rika och fattiga, goda och dåliga, fiende och vän. "Min tolkning av denna bön är att jag inte bara behöver vara en bra kliniker på sjukhuset eller kliniken, men också delta i effekterna på mina patienters liv i hela världen, vare sig mitt eget sjukhus eller statsregeringen. För att vara bra internister tror jag att även subspecialists är skyldiga att inte ignorera vår kunskap om internmedicin för att fokusera uteslutande på lungor eller lever. Vi måste vara uppmärksamma på hela patienten. På samma sätt tror jag nu att vår oro för våra patienter borde omfatta effekterna av offentlig politik som leder till direkt skada.
Genom att avsiktligt avvisa en Medicaid-expansion till tusentals hårt arbetande North Carolina-familjer skickade vår statsregering dessa medborgare till samma öde som många patienter jag har omhänt under forskning och serviceprojekt i Afrika - döende obehagligt för bristen på lämplig förebyggande vård . North Carolina har hög spädbarnsdödlighet (en åtgärd som vi rankar 46th i landet), en hög grad av låg födelsevikt (40th i landet) och en hög förekomst av diabetes (36th). Vi rankar bland de nedersta 20-staterna när det gäller prematur dödsfall (36th), cancerrelaterade dödsfall (35th) och dödsfall från hjärt-kärlsjukdomar (31st) .5 Vi är inte en hälsosam stat. Med så många dåliga medicinska utfall som kan förebyggas genom tillgång till god vård, hur kan vi inte protestera mot beslutet att neka flera hundra tusen nordkarolinaans tillgång till sjukförsäkring? Och hur kan mina kollegor i 22 andra stater som blockerar Medicaid-expansion inte prata lika bra?
Mer än ett år har gått, och vi hälsovårdspersonal protesterar fortfarande, förenade med en koalition av lärare, fackföreningar, invandrare, miljöaktivister och människor i alla raser och religioner - alla håller på med budskap tills vi vänder om dessa politikområden. Som vårdgivare vet vi att vi har en skyldighet att skydda våra patienter, inte bara från skadliga sjukdomar utan även från den skadliga politiken och den toxiska politiken i det nuvarande ledarskapet i vår stat. Med tanke på stor fara för våra patienter och vår stat tror vi att det tysta inte är ett alternativ.