Essentiell hypertoni: farmakologiska associationer vid antihypertensiv terapi

By Cristiano Antonino On December 8, 2022

Vid behandling av essentiell hypertoni har läkaren till sitt förfogande fem klasser av läkemedel med olika verkningsmekanismer

Diuretika, betablockerare, kalciumkanalblockerare, ACE-hämmare och alfa-1-blockerare anses alla av WHO vara förstahandsval vid behandling av mild IAE (1).

Dessa läkemedel, som är välkända för den praktiserande läkaren och specialisten, har nyligen fått sällskap av angiotensin II AT1-receptorantagonister, vars progenitor är losartan.

Essentiell hypertoni, alla läkemedel kännetecknas av en hög profil av terapeutisk hanterbarhet och tolerabilitet

Vidare underlättar förekomsten av var och en av dessa farmakologiska klasser av långverkande molekyler eller farmaceutiska preparat med fördröjd frisättning, vilket gör administrering av engångsdos möjlig, den hypertensiva patientens följsamhet.

Till dessa allmänna egenskaper måste läggas hjärtskyddet, som dessa läkemedel utövar när det gäller att minska kardiovaskulär mortalitet och sjuklighet eller åtminstone regression av vänsterkammar och arteriell hypertrofi.

Hos 50-60 % av patienterna med mild till måttlig IAE är monoterapi, det vill säga användningen av ett enda läkemedel från ovan nämnda klasser, tillräcklig för att normalisera eller tillräckligt sänka blodtrycket.

Hos de återstående patienterna, eller när större blodtryckssänkande effekt önskas hos dem hos vilka normalisering av blodtrycksvärdena inte har uppnåtts, krävs farmakologisk kombinationsterapi utöver den uppenbara implementeringen av icke-läkemedelsterapeutiska åtgärder av hygienisk-dietisk natur.

Å andra sidan verkar möjliga alternativ till kombinationsterapi inte vara möjliga, eftersom:

1) med nuvarande läkemedel ger en ökning av den genomsnittliga dosen av läkemedlet som valts som monoterapi en liten ökning av effektiviteten inför uppkomsten eller försämringen av biverkningar;

2) sekventiell monoterapi, bestående av att ersätta en monoterapi med en annan av en annan farmakologisk klass tills maximalt antihypertensivt svar erhålls, kräver långa interventionstider med åtföljande återverkningar på terapeutisk följsamhet och förtroende för den behandlande läkaren. Dessutom verkar det logiskt att en sjukdom med multifaktoriell patogenes som IAE kräver kombination av läkemedel med olika verkningsmekanismer (2).

De tidigare nämnda egenskaperna för hanterbarhet och tolerabilitet för förstahandsläkemedel, tillsammans med deras olika och ofta kompletterande verkningsmekanism och möjligheten till engångsdosering, gör det lättare än tidigare för läkare att hantera kombinationsterapi.

Det är faktiskt praktiskt taget möjligt att kombinera 2 eller 3 läkemedel av olika klasser ad libitum, även om, som vi ska se, vissa farmakologiska föreningar rekommenderas mer än andra och vissa är uppriktigt sagt orådliga på grund av ansamlingen av möjliga biverkningar.

Antihypertensiva farmakologiska associationer är delvis betingade av de kardiovaskulära patologier som kan finnas hos den hypertensiva patienten

Till exempel, om ischemisk hjärtsjukdom är närvarande, är betablockerare tillsammans med dihydropyridiner en logisk association, precis som diuretika och ACE-hämmare är i närvaro av vänsterkammarsvikt.

Det första steget i den antihypertensiva farmakologiska kombinationen är att lägga till monoterapin som har uppnått viss effekt ett andra läkemedel med en annan och möjligen komplementär verkningsmekanism.

Om behandlingen har påbörjats med ett tiaziddiuretikum (hydroklortiazid eller klortalidon 12.5-25 mg/dag), en betablockerare (helst beta-1-selektiv: acebutolol 200-400 mg/dag, atenolol 50-100 mg/dag, bisoprolol 5-10 mg/dag, metoprolol retard 100-200 mg/dag) eller en långtidsverkande ACE-hämmare (lisinopril 20 mg/dag, perindopril 4 mg/dag, trandolapril 2 mg/dag).

Om "förstahandsbehandlingen" är en betablockerare, ett tiaziddiuretikum eller en dihydropyridin-kalciumkanalblockerare (amlodipin 5-10 mg/dag, felodipin ER 5-10 mg/dag, lacidipin 4-8 mg/dag, nifedipin GITS 30-60 mg/dag) kan tillsättas.

Om en dihydropyridin eller icke-dihydropyridin kalciumkanalblockerare med negativ kronotrop effekt (diltiazem retard 300 mg/dag, verapamil SR 120-240 mg/dag) ska kombineras med ett andra läkemedel, bör en långverkande ACE-hämmare vara det föredragna valet.

Essentiell hypertoni, betablockerare kan uppenbarligen bara kombineras med dihydropyridiner

Om en långverkande ACE-hämmare inte har tillräcklig antihypertensiv effekt, är den bästa farmakologiska kombinationen en tiazid, en dihydropyridin eller en icke-dihydropyridin kalciumkanalblockerare.

Om långverkande alfa-1-blockerare är den initiala monoterapin, måste kombinationen med något läkemedel från de tidigare klasserna, hur farmakologiskt än möjligt, ta hänsyn till deras vitt varierande doser (doxazosin 2-16 mg/dag, terazosin 1-20 mg /dag) för att inte öka deras tendens att orsaka postural hypotoni.

Som redan nämnts är ett farmakologiskt samband som inte rekommenderas den mellan betablockerare och verapamil eller diltiazem på grund av den farliga additiva effekten på hjärtfrekvens och atrioventrikulära och intraventrikulära överledningstider.

Andra samband som inte rekommenderas på grund av den partiella överlappningen av verkningsmekanismerna, men som i alla fall inte är farliga, är de mellan kalciumkanalblockerare och diuretika och mellan betablockerare och ACE-hämmare.

Dessa partiella fördomar försvinner dock när man stöter på en form av hypertoni som är resistent mot kombinationen av 2 läkemedel (3).

I det här fallet kommer det att vara nödvändigt att använda 3 eller till och med 4 droger som tillhör de 5 förstahandsklasserna.

Detta terapeutiska beslut bör dock endast fattas efter att ha kontrollerat de möjliga orsakerna till "pseudo-resistens":

1) dålig överensstämmelse med den föreskrivna terapeutiska kuren, speciellt om den kuren kompliceras av administreringsfrekvenser på mer än två gånger om dagen;

2) 'larmreaktion' på klinisk mätning (den så kallade 'white coat-effekten'), som villkorar upptäckten av höga blodtrycksvärden på polikliniken inför god blodtryckskontroll dokumenterad genom korrekta hemmätningar eller 24- timmars blodtrycksövervakning.

Vissa terapeutiska regimer verkar särskilt användbara vid resistent hypertoni:

1) en långtidsverkande ACE-hämmare i kombination med en kalciumkanalblockerare och ett loopdiuretikum (t.ex. furosemid 25 mg x 2/dag);

2) en alfa-1-blockerare i en lämplig dos kombinerad med 2 andra förstahandsläkemedel. Om det som har beskrivits hittills representerar det vanliga förfarandet inom antihypertensiv terapi som det råder bred enighet om, så ger den praktiserande läkaren och specialistens kännedom om den praktiserande läkaren och specialisten två ständigt aktuella problem när det gäller farmakologiska samband, som båda är resultatet av fallet av den dogmatiska väggen av "stegad" terapi: den farmakologiska associationen som första terapeutiska val och farmakologiska associationer med fasta doser. Om, som redan nämnts, IAE är en multifaktoriell patologi och om det, för att hos hypertensiva behandlade farmakologiskt behandlade, kardiovaskulära mortalitets- och sjuklighetsfrekvenser som liknar dem hos normotensiva patienter, är det nödvändigt att sänka blodtrycksvärdena till under det "gyllene" 140/90 mmHg, som HOT-studien (4) föreslår, kan vi inte bli skandaliserade om det anses nödvändigt att påbörja antihypertensiv behandling med associering av två förstahandsläkemedel. Man kan inte heller bli skandaliserad om läkemedelsindustrin föreslog klinisk prövning och efterföljande marknadsföring av preparat som innehåller en fast doskombination av dessa läkemedel. Den enda allvarliga invändningen, som rör en eventuell annan farmakokinetik för de två komponenterna, uppvägs av den gynnsamma inverkan på efterlevnaden, som också erkänts av WHO (1).

Och vid denna tidpunkt kan vi inte tröttna på att upprepa hur följsamheten till den föreskrivna behandlingen representerar ett mycket viktigt problem i en patologi som löper asymptomatiskt tills störningar relaterade till kardiovaskulära komplikationer eller biverkningar av antihypertensiva läkemedel uppstår.

Kunskap om de senare, särskilt om de mer subtila (t.ex. metabola), måste vara ytterligare vägledning för en korrekt farmakologisk kombination, för att kunna kompensera biverkningarna av ett läkemedel med de motsatta till ett annat.

Exempel inkluderar ACE-hämmare-diuretikumassociationen i relation till kalium och betablockeraren-dihydropyridinassociationen i relation till hjärtfrekvensen

Med tanke på att klinisk erfarenhet visar att kombinationen av 2-3 blodtryckssänkande läkemedel sänker blodtrycksvärdena hos mer än 80-90 % av hypertonipatienterna (2), skulle det vara rimligt att föreställa sig att det inte skulle vara svårt att uppnå god kontroll av blodet. tryckvärden i befolkningen.

Epidemiologiska studier överensstämmer dock inte med sådana rosa förutsägelser.

I USA, 1991, hade 82 procent av de hypertoni som behandlades ett blodtryck på 160/95 mmHg eller lägre, men denna procentandel sjönk till 55 procent om ett terapeutiskt mål på 140/90 mmHg eller mindre övervägdes (5).

I Italien visade en epidemiologisk studie från 1989 på befolkningen i Gubbio acceptabel blodtryckskontroll (blodtryck lika med eller under 160/95 mmHg) hos endast 47 % av de behandlade hypertonierna (6).

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

På liknande sätt, även om det var i mycket mer begränsad skala, visade en retrospektiv studie, som använde 24-timmars blodtrycksövervakning för att verifiera terapeutisk kontroll hos 135 hypertonipatienter i Romområdet som behandlades farmakologiskt av deras husläkare, genomsnittliga blodtrycksvärden dagtid lika med eller lägre än 135/85 mmHg hos cirka 49 % (7).

Det finns därför ett stort gap mellan den ideala terapeutiska strategin som ska följas i IAE och dess praktiska tillämpning.

Den främsta orsaken till detta gap ligger just i den dåliga spridningen av antihypertensiva farmakologiska föreningar utanför specialistkliniker på grund av begränsad vetenskaplig information (8).

Essentiell hypertoni, bibliografi

Riktlinjer Underkommitté för WHO/ISH Liaison Committee för mild hypertoni: 1993

Riktlinjer för hantering av mild hypertoni: memorandum från ett möte från Världshälsoorganisationen/International Society of Hypertension. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G och Grassi G: Kombinationsbehandling av hypertoni. High Blood Press 1994; 3 (Suppl till nr 4): 5-7.

Beevers DG och MacGregor GA: Schema för att sänka blodtrycket. I: Beevers DG och MacGregor GA, Hypertension in Practice, 2nd Edition. London, Martin Dunitz, 1995, sid 175-177.

HOT Study Group: The Hypertension Optimal Treatment Study. Blood Pressure 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Trender i prevalens, medvetenhet, behandling och kontroll av högt blodtryck i den vuxna amerikanska befolkningen. Data från Health Examination Surveys, 1960 till 1991. Hypertoni 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A på uppdrag av Gubbio-studiegruppen: Flera riskfaktorer vid högt blodtryck: resultat från Gubbio-studien. J Hypertens 1990; 8 (suppl 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A och Campa PP: Ambulatorisk blodtrycksövervakning bekräftar "regeln om halvor" (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.