Våldsamt penetrerande trauma: ingripande vid penetrerande skador
Penetrerande trauma resulterar i ett komplext samspel mellan olika skademekanismer. Den oförutsägbara karaktären hos det resulterande traumat leder till många unika patientpresentationer
Detta avsnitt kommer att fokusera på flera faktorer som spelar in i variationen som ses vid penetrerande skada:
Beståndsdelarna i en given skada, egenskaper hos penetrerande föremål, hur de gäller för skott/hugg, och bedömning och hantering av patienter med skador sekundära till våldsamt penetrerande trauma.
Penetrerande trauma: Inslag av skada
De viktigaste delarna som utgör den totala skadan som ses med penetrerande trauma är kläm-, stretch- och kavitationsskador.
Den exakta kombinationen av dessa tre komponenter beror i hög grad på formen, storleken, massan och hastigheten hos det penetrerande föremålet tillsammans med den eller de typer av vävnad som föremålet passerar.
KROSSNING: Detta är den första kraft som kroppen upplever: innan något föremål tränger igenom kroppen utövar det en krossande kraft på huden och underliggande muskler/organ.
Samma krosskraft fortsätter framför föremålet när föremålet korsar kroppen.
Detta leder till följande, en sträckande kraft.
STRÄCKNING: Medan vävnaden vid islagspunkten med ett föremål krossas, sträcks all omgivande vävnad. Precis som med krossningskrafter, uppstår sträckningskrafter överallt i ett objekts genomgående vävnad.
På grund av den bredare räckvidden av sträckkraften är den ansvarig för skador i ett brett område runt det faktiska penetrerande föremålet.
BESÖK SPENCERS UTSTÄLLNINGAR PÅ EMERGENCY EXPO
KAVITATION: Kavitation är den tomma sårhålan som lämnas av ett objekts passage.
Ett föremåls hastighet är en viktig bestämningsfaktor för kavitation, eftersom massiva sträckningskrafter orsakade av höghastighetsobjekt sträcker ut stora vävnadsområden bortom deras förmåga att rekylera på ett organiserat sätt, vilket resulterar i stora områden med strimlad och saknad vävnad.
Egenskaper hos penetrerande föremål
De viktigaste egenskaperna att tänka på hos ett penetrerande föremål är form, storlek, massa, hastighet och den vävnadstyp som föremålet passerar.
FORM/STORLEK: När de betraktas tillsammans skapar dessa faktorer objektets "tvärsnitt". Tänk på detta som ett objekts "skärpa" eller "punkt".
Extremt vassa penetrerande föremål utövar extremt fokuserad krosskraft och minimal sträckkraft, vilket skadar vävnaden i deras direkta väg samtidigt som de omgivande områdena lämnas oskadda.
Kavitationen av dessa skador är i bästa fall minimal, med tanke på den låga sträckkraften på omgivande vävnad.
Trubbiga föremål har motsatt mönster av skada, utövar krosskrafter över ett större område samtidigt som de utövar massiva sträckkrafter när de krossar genom vävnad med enorma mängder kraft.
Kavitationen av dessa skador är ofta betydande på grund av den stora mängden skadad vävnad som omger dem.
Form och storlek är komplexa, för ett föremål med en given massa och hastighet kan ett utrymme och storlek orsaka dödlig skada, medan en annan kan orsaka lite mer än ett blåmärke. (en baseboll som rör sig i 45 mph kontra en kniv som rör sig i 45 mph).
MASS: denna egenskap är nära knuten till energin hos ett penetrerande föremål. Mer massa vid en given hastighet = mer energi. (dvs en bil som rör sig i 60 mph kontra en basketboll i 60 mph
Om två föremål rör sig med samma hastighet, kommer den mer massiva att ha mer energi att krossa, sträcka, penetrera och sedan förstöra vävnad.
Högenergiföremål tenderar att orsaka betydligt mer kläm-, sträck- och kavitationsskador.
HASTIGHET: den andra bestämningsfaktorn för energi, efter massa. (Tänk på en kula som har kastats mot dig kontra en som är skjuten från en pistol):
Höghastighetsobjekt orsakar dramatiskt ökad kross- och sträckkraft; kavitation är särskilt dödlig vid höghastighetstrauma som diskuteras i det här avsnittet under rubriken "skottskador."
VÄVNADSTYP TRÄNGD: Vävnad har olika nivåer av motstånd mot sträcknings- och krosstrauma.
Lös vävnad som fett eller lunga är mycket motståndskraftig mot krossning/sträckning och kan undkomma trauma med minimal kavitation eller störning.
Alternativt förstörs tät vävnad som muskel/lever/ben lätt av sådana krafter och kan uppvisa imponerande kavitation.
Skott- och knivhugg
Ovanstående koncept illustreras perfekt i sår som orsakats av några vanliga vapen – pistoler och knivar (eller något vasst/spetsat stickredskap).
SKUTSÅR (GSW): Skottskador är det klassiska exemplet på ett föremål med hög hastighet/låg massa som resulterar i betydande kläm- och sträckskador, trots föremålens låga storlek och spetsiga form.
Detta beror på den massiva kavitationen som induceras av ett höghastighetsobjekt som möter vattnet i kroppen.
Det skapar en massiv intern "explosion" när kulans kinetiska energi överförs till den omgivande vävnaden.
Detta krossar och sträcker ut vävnad i ett brett cirkulärt mönster runt islagsplatsen, vilket skapar trauma långt över vad ingångssåret skulle antyda.
För journalen, alla GSWs till buken kräver kirurgisk utforskning, på grund av sannolikheten för att tarmen perforeras.
Om en patient är stabil kan till och med en GSW till bröstkorgen observeras innan ett behov av utforskning fastställs (utvecklande anemi, hypotoni = utforskning). Men det här är överväganden efter ankomsten. UPPMANNING: TRANSPORTER NÖD!
STÄCKSÅR: Sticksår är ett exempel på ett föremål med hög massa/låg hastighet som orsakar massivt trauma.
Skadmönstret för ett stickande sår är resultatet av en måttlig mängd energi koncentrerad på en minut, vilket möjliggör koncentrationen av annars milda krosskrafter till ett mikroskopiskt område, som lätt trycker igenom vävnad och skadar alla strukturer som det kommer över.
Knivsår är extremt allvarliga på grund av kroppens oförmåga att motstå de extrema krafterna vid knivspetsen.
De flesta former av trauma kommer att skona de relativt tuffa blodkärlen/nerverna, men ett stickande trauma går lätt över dessa strukturer.
Något ointuitivt, medan fasta fixerade vävnader som lever, njurar och kroppsvägg med stor sannolikhet kommer att skadas om de ligger i knivbanan, är det mindre sannolikt att de fritt flytande tarmarna skadas än med en kula, eftersom dessa " free-floaters" tenderar att tryckas eller "tvinnas" ur vägen.
UPPMANNING: TRANSPORTER NÖD!
Du kan inte avgöra vad som kommer att hända emergent eftersom du inte kan se vad som händer "under havsnivån", det vill säga under huden, förutom att härleda det indirekt med försämrade vitala tecken.
Bedömning och ledning: ABC(DE)s
Som med de flesta former av allvarliga trauman fokuserar hanteringen av penetrerande trauma på hanteringen av ABCs (luftvägar, andning, cirkulation) men sträcker sig också till D och E (handikapp och exponering) på grund av den komplexa och multifaktoriella karaktären hos skador sekundära till våldsamma penetrerande skador.
LUFTVÄGAR: Penetrerande trauma i huvudet och/eller hals har en hög risk för kompromisser i luftvägarna på grund av direkta strukturella skador och "masseffekter", expanderande samlingar av blod/vätska som komprimerar luftpassagerna.
Att öppna luftvägarna via modifierad käkkraft kan vara nödvändigt eftersom trauma från C-ryggraden är vanligt vid högenergipenetrerande skador på huvud och nacke.
Modifieringen av käkkraften som gör den modifierad är att etablera in-line stabilisering av huvudet och nacken för att flytta käken framåt med en minimal huvudförlängning.
För bukpenetrerande skada har stabilisering av C-ryggraden inte visat sig fördelaktigt om inte tydliga neurologiska brister (tecken på ryggrads- skada) är närvarande.
Överväg alltid användningen av mekaniska luftvägar (nasofaryngeal/orofaryngeal, portabel sugning och endotrakeal) som din jurisdiktion tillåter. Kom ihåg att nasofaryngeala luftvägar är kontraindicerade vid ansiktstrauma.
ANDNING: Tillsammans med andningsansträngning bör andningen bedömas när du öppnar/bedömer patientens luftvägar: hastighet, kvalitet, djup och tillbehörsmuskelanvändning är nyckelelementen i andningen.
Palpation av bröstkorgen och auskultation för lungljud i både lungor och i nacken är väsentligt för att avslöja eventuella dolda skador eller pneumothorax hos patienter med penetrerande trauma. 100 % syre vid 12-15 l/min via icke-rebreather är standardingreppen i andningsorganen vid allvarligt penetrerande trauma.
Övertrycksventilation via Bag-Valve-Mask kan behövas beroende på patientens underliggande skador.
CIRKULATION: En snabb bedömning av både perifera och centrala pulser kan ge en solid uppskattning av en patients perfusion och blodtryck samtidigt som den ger ytterligare information om pulsfrekvens, regelbundenhet och kvalitet.
Radiell pulsnärvaro indikerar ett ungefärligt systoliskt blodtryck på minst 80 mmHg.
Närvaro av femoral puls är associerad med ett systoliskt blodtryck på minst 70 mmHg.
Carotispuls är associerad med ett systoliskt blodtryck på minst 60 mmHg.
Eftersom det är pulsen påtaglig när perifera pulser saknas (< 70 mmHg), är halspulsådern det bästa stället att kontrollera om det finns en puls hos en medvetslös vuxen traumapatient.
Hud: patientens hud kan också vara en bra indikator på cirkulationsstatus: Hud som är varm, torr och rosa tyder på adekvat perfusion.
Sval, blek, aska och/eller fuktig hud är onormalt. Kapillärpåfyllningstid under 2 sekunder talar också för tillräcklig perfusion.
Funktionshinder: Ett snabbt fysiskt och mentalt neurologiskt test är tillräckligt för att bedöma förekomsten av betydande funktionsnedsättning.
Fysiskt kan en snabb bedömning innefatta att testa patientens grepp och förmåga att rygg/plantar flexa fötterna för utvärdering av extremiteternas rörelser och känsla.
Förlust av känsel och/eller förlamning är de mest alarmerande fynden som tyder på störningar av nerver.
Omvärdering är också viktig, eftersom förändringar i fynden över tid bör noteras.
Den potentiella funktionsnedsättningen till följd av trauma mot det centrala nervsystemet (särskilt huvudet) bör bedömas med hjälp av avpu eller GSC-vågar.
AVPU-skalan är mycket mer praktisk i potentiellt kaotiska traumasituationer.
AVPU-skalan är som följer: Är patienten alert och konverserande, svarar endast på verbala stimuli, svarar endast på smärtsamma stimuli eller svarar helt och hållet inte? De GCS bör användas för att mer exakt utvärdera möjligheten till funktionshinder när tiden tillåter.
EXPONERING (och sekundär bedömning): Fullständig exponering av alla patienter med penetrerande trauma är avgörande. Klä av patienten för en utvärdering av alla hudytor, detta är viktigt för att undvika att missa några skador som inte är en del av den primära presentationen. Om du skär av kläderna, klipp längs sömmarna för att inte förstöra rättsmedicinska bevis (skotthål, etc.).
DCAPBLTS-bedömningen (Deformitet, kontusioner, skrubbsår, penetrationer, blåmärken, ömhet, rivsår och svullnad) är en vanlig förkortning att arbeta igenom under den sekundära bedömningen och en påminnelse om vad man kan förvänta sig att hitta i vanlig penetrerande skada.
OBS: Detta i fallet med sår som ådragits från ett våldsamt möte. det är viktigt att bevara bevis, noggrann dokumentation av alla skador är avgörande och noggrant bevarande av offrens kläder krävs.
Om möjligt klipp längs sömmarna och lägg kläderna i en plastpåse för polisen. Släng aldrig några kläder, lämna dem hos poliser på plats eller transportera dem med patienten till akuten.
Läs också:
Emergency Live Ännu mer...Live: Ladda ner den nya gratisappen för din tidning för IOS och Android
Blastskador: Hur man ingriper på patientens trauma
Ukraina under attack, hälsoministeriet ger medborgarna råd om första hjälpen vid termisk brännskada
Elektrisk chock Första Hjälpen Och Behandling
RICE-behandling för mjukdelsskador
Hur man genomför en primär undersökning med hjälp av DRABC i första hjälpen
Vad är hjärtsvikt och hur kan det kännas igen?
Hjärta: Vad är en hjärtattack och hur ingriper vi?
Har du hjärtklappning? Här är vad de är och vad de indikerar
Symtom på hjärtinfarkt: Vad man ska göra i en nödsituation, HLR:s roll
Manuell ventilation, 5 saker att tänka på
Lungventilation i ambulanser: ökande patientvistelser, väsentliga excellensvar
Ambu Bag: Egenskaper och hur man använder den självexpanderande ballongen
AMBU: Effekten av mekanisk ventilation på effektiviteten av HLR
Varför använda barriäranordning när du ger HLR
Penetrerande och icke-penetrerande hjärttrauma: en översikt