Ihållande dränering i benen hos en pediatrisk traumapatient: en 7-årig man med en tidigare medicinsk historia av astma drabbades av flera skador i en motorolycka inklusive vänster höftförskjutning, vänster lårbensfraktur, vänster radiell fraktur, en sönderdelad fraktur i sidovägg på höger bana, en höger retrobulbar blödning och en icke-förskjuten fraktur i den bakre väggen i höger maxillär sinus

Dränering hos en pediatrisk traumapatient, presentation av fallrapporten

Han genomgick sluten minskning av vänster höftförskjutning, extern fixering av vänster lårbensfraktur och stängd reduktion och gjutning av vänster radiell fraktur med borttagning av den yttre fixatorn och submuskulär plätering av vänster lårben 7 dagar senare.

Han var ursprungligen förlorad för uppföljning tills en sjuksköterska, som tog hand om sin mor, noterade att hans vänstra lårbenssår dränerade.

Vid hans ortopediska besök 4 månader efter hans olycka var hans fysiska undersökning betydande för en purulent samling vid en av hans snitt på vänster laterala lår.

Resten av hans fysiska undersökning var normal och han togs in på sjukhuset för vidare arbete.

Den purulenta samlingen aspirerades och var i slutändan odlingsnegativ.

En röntgenbild av vänster lårben visade överflödig kallus vid frakturställena.

Hans vitala tecken inkluderade en temperatur på 36.9 ° C, puls på 118 slag / min, blodtryck på 105/47 mm Hg, andningsfrekvens på 20 andetag / min och syremättnad på 100% i omgivande luft.

Hans laboratoriestudier vid antagning var: antal vita blodkroppar på 14.9 × 1000 / μL (referensområde 4.0–15.0 × 1000 / μL) med 69.9% neutrofiler (referensområde 26.0% –77.0%), 17.3% lymfocyter (referensområde 12.0% –60.0%), 8.9% monocyter (referensintervall 3.0% –14.0%), 3% eosinofiler (referensområde 0.0% –10.0%), 0.2% basofiler (referensområde 0.0% –4.0%) och 0.7% omogna granulocyter (referens intervall 0.0% –3.0%), högkänsligt C-reaktivt protein (CRP) på 39 mg / L (referensområde <1.0 mg / L) och en erytrocytsedimenteringshastighet (ESR) på 78 mm / h (referensområde 0–20 mm / h).

Han fördes till operationssalen (OR) nästa dag där två områden av pus inom det mest distala snittet och en sinuskanalspårning bakom lårbenet och på den tidigare placerade metallplattan identifierades.

Området tvättades ut, hårdvaran togs bort och han startades empiriskt med oxacillin.

Aeroba och anaeroba bakteriekulturer var negativa med undantag av två olika isolat av koagulasnegativ stafylokock som inte utvanns från plattor utan växte bara från tioglykolatbuljongen efter 2 dagar vilket tyder på låga nivåer av bakterier.

Han bytte från oxacillin till vankomycin 15 mg / kg / dos var 8: e timme, vilket resulterade i en initial trågnivå på 6.8 μg / ml.

När hans spica-gjutning avlägsnades fem dagar efter operationen noterades en ny ytlig purulent samling i den mellersta vänstra laterala lårbenet som krävde en ny tvätt.

Han fortsatte med vankomycin, som hade justerats till 15 mg / kg / dos var 6: e timme, för att hålla tråg mellan 15 och 20 μg / ml, med en maximal trågnivå på 19.6 μg / ml.

Tjugotvå dagar senare avlägsnades suturerna och återigen hittades purulent dränering vid de nedre och mellersta snittplatserna i det vänstra laterala låret

Magnetisk resonanstomografi (MRI) visade flera tunna kanaler som sträcker sig från lårbenet till huden förutom diffusa områden av benmärg, intilliggande mjukvävnad och muskelödem samt kronisk periosteal reaktion (figur 1B).

Intressant nog hade hans inflammatoriska markörer minskat (CRP 5.3 mg / L, ESR 25 mm / h och WBC 8.4 × 1000 / μL).

Kulturer som togs under det tredje snittet och dräneringen i OR avslöjade diagnosen.

Hundra femtiotvå dagar efter den initiala traumatiska MVA togs patienten för ett tredje snitt och dränering där pus hittades vid de ursprungliga snittplatserna och under iliotibialt band och delar av vastus lateralis som krävde debridering.

Flera benbiopsier och kulturer av purulent vätska från benet uppsamlades för färgning och odling.

Fläckar var negativa för bakterie-, svamp- och syrafasta baciller.

En av tre kulturer i pusen odlade 3 kolonibildande enheter av Clostridioides difficile efter anaerob inkubation i 3 dagar.

Detta identifierades med matrisassisterad laserdesorption / joniseringstid för flygmasspektrometri med hjälp av Vitek masspektrometri (bioMérieux) in vitro diagnostisk databas.

Bakteriella, svamp- och syrafasta bacillikulturer i benet förblev sterila och ett molekylärt test för icke-tuberkulosmykobakterier var negativt.

Benbiopsier från den distala och mitten av vänstra lårbenet visade kronisk osteomyelit.

Upprepa MR 7 dagar senare, avslöjade en ökad icke-förstärkande region i den distala lårbensmärgen angående nekrotiskt kontra purulent material, som kommunicerade med en vätskeförbättrande kanal mot huden och ett sekvestrerat kortikalt benfragment i mitten till distalt lårbenet.

Trots fortsatt behandling med IV vankomycin ökade hans inflammatoriska markörer: WBC 10.9 × 1000 / μL, CRP 42.8 mg / L och ESR 59 mm / h.

Tillbaka i OR blev en sinuskanal i den distala aspekten av det överlägsna snittet debriderad, och pus noterades att spåra ner till en subperiosteal abscess.

Empirisk metronidazol startades på grund av den tidigare positiva kulturen för C. difficile och vankomycin fortsatte.

Tre av fyra vävnadskulturer växte C. difficile efter anaerob inkubation. Vancomycin avbröts efter bristande förbättring efter 4 veckors behandling.

En uppföljnings-MR av den vänstra lårbenet 21 dagar efter det senaste ELLER-ingreppet visade på nytt kronisk osteomyelit med ihållande dränerande fistulära kanaler men utan progression eller nya resultat

Hans inflammatoriska markörer var: WBC 6.2 × 1000 / μL, CRP 0.3 mg / L och ESR 8 mm / h.

Han avslutade 3 veckors IV-metronidazolterapi och övergick till oral behandling 188 dagar efter den initiala skadan.

Han är kvar på oral metronidazol för kronisk osteomyelit.

Vid hans senaste uppföljningsbesök var hans fysiska undersökning betydelsefull för ytterligare purulent dränering från laterala lår snitt.

Han fortsatte att ha en lätt förhöjd ESR på 25 mm / h, men en normal CRP på 0.3 mg / L.

Han planeras att genomgå avlägsnande av sekvesteriet med benförlängning.

Persistent_Leg_Drainage_in_a_Pediatric_Trauma.27 drenaggio traumatizzato pediatrico

Läs också:

Tourniquet eller ingen Tourniquet? Två expertortopeder talar om det totala knäbytet

MEDEVAC i Italien, de viktigaste komplikationerna och behandlingarna vid kritiska patienttransporter?

Pre-Vac, bärbar steril flaska för sluten sårdränering

Källa:

Howard, Ashley DO^*; Rychalsky, Michelle R. PharmD^†; Murray, Thomas S. MD, doktor^*