En kortfattad kritisk bedömning granskar en artikel i The Lancet Respiratory Medicine som undersökte effektiviteten av vaken benägen positionering för att förhindra intubation eller död hos patienter med svår COVID-19

Covid -patienter i benägen position vakna för att förhindra intubation eller död, en kortfattad kritisk utvärdering

Denna kortfattade kritiska bedömning utforskar en artikel i The Lancet Respiratory Medicine som utvärderade effekten av vaken benägen positionering för att förhindra intubation eller död hos patienter med svår COVID-19.

Denna meta-studie använde en ny studiedesign som möjliggjorde kombinationen av sex samtidiga nationella randomiserade, kontrollerade, öppna försök.

Tidigt under covid-19-pandemin ansågs en vaken benägen positionering hos icke-intuberade patienter vara ett fördelaktigt ingripande för patienter med akut hypoxemisk andningssvikt, men den teoretiska fördelen baserades på bevis av låg kvalitet.1

Kliniker var villiga att prova vaken benägen positionering för patienter med COVID-19 på grund av oro för att invasiv mekanisk ventilation skulle bli en begränsad resurs och att det kom med tillhörande skador

En tidigare kortfattad kritisk bedömning granskade den observationella kohortstudien av Caputo et al som visade förbättrad syresättning med vaken benägen positionering för akutmottagningspatienter med andningssvikt på grund av COVID-19.2

Det har också gjorts ICU-baserade studier av liknande kvalitetsbevis som visar fördel.3

Denna kortfattade kritiska bedömning utforskar en artikel av Ehrmann et al, som syftade till att utvärdera effekten av vaken benägen positionering för att förhindra intubation eller död hos patienter med svår COVID-19.4

Denna metastudie undersökte COVID-19-inducerat akut hypoxemiskt andningssvikt med hjälp av en ny studiedesign som möjliggjorde kombinationen av sex samtidiga nationella randomiserade, kontrollerade, öppna försök.

Undersökare från prövningar i Kanada, Frankrike, Irland, Mexiko, USA och Spanien kom överens om att kombinera individuella patientdata a priori samtidigt som de undvek de logistiska hindren för att inrätta en multinationell prövning och därmed utnyttja fördelarna med framtida design och hög effekt.

Utredarna kom överens om att rapportera data i samarbete och genomföra pågående interimsdataanalys och vid behov avsluta inskrivningen i varje nationell prövning när utrustningen förlorats.

Innan denna meta-trial hade det funnits motstridiga bevis av lägre kvalitet om fördelarna med vaken benägen positionering hos icke-intuberade patienter.

Det återstod också en fråga om det var skadligt att fördröja intubation även om det fanns en övergående förbättring av syresättningen under vaken benägen positionering.

Registrerade patienter var vuxna med hypoxemisk andningssvikt (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) på grund av COVID-19 lunginflammation som krävde högflödig näskanyl. Totalt randomiserades 1126 patienter efter uteslutningskriterier (t.ex. hemodynamisk instabilitet, graviditet).

Totalt 564 patienter tilldelades gruppen för vaken benägen positionering och 559 tilldelades standardvård

De två grupperna var välbalanserade med avseende på ålder, kön, BMI, kliniska parametrar, plats och komorbiditet.

Patienter i den vakna benägna positioneringsgruppen uppmuntrades att ligga i benägen ”så länge och så ofta som möjligt varje dag.”

Benägen positionering i standardvårdsgruppen ansågs vara ett protokollöverträdelse.

Utredare från varje nation enades om att harmonisera kriterier för intubation: förvärrad andningssvikt (andningsfrekvens> 40 andetag/min, andning i muskelmuskulatur, andningsacidos med pH <7.25, rikliga luftrörssekretioner, svår hypoxemi med Spo2 <90% trots Fio2 ≥ 0.8) hemodynamisk instabilitet eller försämrad mental status.

Resultaten var också överensstämmande bland de olika nationella prövningarna med det primära resultatet definierat som behandlingssvikt efter 28 dagar (intubation eller död).

Sekundära utfall inkluderade intubation och död separat, liksom viktiga säkerhetsrelaterade händelser.

Resultaten visade att vaken benägen positionering minskade förekomsten av behandlingssvikt inom 28 dagar efter inskrivningen, från 46% till 40%. Det primära sammansatta resultatet var intubation eller död.

Fördelen sågs främst i förebyggande av intubation.

För var 14 patienter som genomgick vaken benägen positionering förhindrades en intubation

Det är viktigt att notera att dödligheten ensam inte var signifikant annorlunda, även om det fanns en liten trend mot ökade dödsfall i kontrollgruppen (21% mot 24%).

Det fanns särskilt ingen upptäckt interaktion mellan initiala syrekravskrav och effekt på primärt resultat, även om studien inte var avsedd att utvärdera denna korrelation.

Intressant nog var det mer sannolikt att patienter som hade längre genomsnittlig daglig varaktighet för vaken benägen positionering hade mer framgångsrik behandling som visar ett dos-respons-förhållande.

De som uttalades i genomsnitt på mer än 8 timmar om dagen hade en misslyckande på endast 17% jämfört med 48% misslyckande hos patienter som uttalades mindre än 8 timmar om dagen.

En hög varaktighet för benägen positionering infördes främst i Mexiko -rättegången och hypotesen genererar vid denna tidpunkt.

Författarna misstänker engagemang för längre benägna positioneringssessioner kan ha större nytta än dessa data visar men notera att ytterligare studier behövs för att se denna effekt.

Fysiologiska effekter noterades också, med förbättringar av syresättningen noterade under initiala benägna positioneringssessioner för interventionsgruppen.

Det var också en minskning av andningsfrekvensen.

Författarna föreslår att, som tidigare har teoretiserats, fördelen kommer från minskad alveolär shunt och självförvållad lungskada samt förbättrad rekrytering, men fler studier behövs för att bekräfta detta.

Ingreppet är säkert, med liknande frekvenser av hudnedbrytning, kräkningar, och linjeförskjutning.

Hjärtstopp inträffade inte vid vaken benägen positionering, och eftersom dödligheten var liknande i denna studie finns det inga data som tyder på skada med ingreppet

Lämpliga begränsningar noterades av författarna.

Det fanns inget sätt att blinda kliniker för detta ingrepp, vilket kunde ha haft en osynlig effekt på det kliniska beslutsfattandet.

Författarna erkänner möjligheten att, trots tydliga intubationskriterier, behandlande läkare kan ha haft en lägre tröskel för intubation i standardvårdsgruppen.

Författarna noterar också att en protokollöverträdelse inträffade hos 10% av standardvårdsgruppen, som genomgick minst en session med vaken benägen positionering.

Detta skulle bara underskatta nyttan av interventionen i avsikt-att-behandla analysen.

Ehrmann et al tycks visa tydliga bevis på att vaken benägen positionering har patientcentrerad nytta.

Vaken benägen positionering är fördelaktigt för att förhindra intubation hos vuxna patienter med hypoxemiskt andningssvikt från COVID-19 lunginflammation som kräver högflödig näskanyl.

Även om patienter måste kunna samarbeta med denna intervention, bekräftar denna studie att negativa effekter är låga och att det inte ökar dödligheten hos patienter som i slutändan kräver intubation.

Referensprojekt

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Utsatt positionering förbättrar syresättningen hos spontant andade icke -intuberade patienter med hypoxemiskt akut andningssvikt: en retrospektiv studie. J Crit Care. 2015 dec; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Tidig självutnämning hos vakna, icke-intuberade patienter på akutmottagningen: en upplevelse av en enda ED under COVID-19-pandemin. Acad Emerg Med. 2020 maj; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Effekt av benägen positionering på andningsstödet hos icke-intuberade patienter med COVID-19 och akut hypoxemiskt andningssvikt: en retrospektiv matchande kohortstudie. Bröst. 2021 juli; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Awake Prone Positioning Meta-Trial Group. Vaken benägen positionering för COVID-19 akut hypoxemisk andningssvikt: en randomiserad, kontrollerad, multinationell, öppen metatest. Lancet Respir Med. 2021 20 augusti; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Läs också:

Trakealintubation: När, hur och varför man skapar en artificiell luftväg för patienten

Endotrakeal intubation hos pediatriska patienter: Anordningar för Supraglottic Airways

Källa:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Society of Critical Care Medicine