การวินิจฉัย pneumothorax ความตึงเครียดในสนาม: การดูดหรือการเป่า?

บางครั้งก็น่าสงสัยว่าสิ่งที่เราได้ยิน มองเห็น และรู้สึกได้เป็นอย่างที่เราคิดหรือไม่ ดร.อลัน การ์เนอร์ ได้ดูความรู้สึกของคุณเมื่อคุณเข้าไปในหน้าอก และสงสัยว่าทั้งหมดตรงไปตรงมาอย่างที่เราชอบคิดหรือเปล่า?

เรามาเริ่มโพสต์นี้กันก่อนว่านี่เป็นเรื่องเกี่ยวกับแผลที่หน้าอก ถ้านั่นไม่ใช่สิ่งที่คุณคิดก็ถึงเวลามองหาที่อื่น

สิ่งที่ฉันต้องการจะพูดถึงคือการวินิจฉัยทางคลินิกของความตึงเครียด pneumothorax ในภาคสนาม เหตุผลในการอภิปรายคือฉันเชื่อว่ามีการวินิจฉัยมากเกินไป เมื่อฉันทำงานในสหราชอาณาจักรเมื่อ 6 ปีที่แล้ว ดูเหมือนว่าความตึงเครียดจะได้รับการวินิจฉัยบ่อยครั้ง และเหตุผลที่ได้รับก็คือเสียงขณะที่พวกเขาใช้คีมเจาะเยื่อหุ้มปอด เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการระบายอากาศด้วยแรงดันบวกในขณะนั้น เสียงจึงต้องมีอากาศไหลออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดเนื่องจากความดันในช่องอกเป็นบวกตลอดวงจรการหายใจใช่ไหม

จำได้ไหมว่าเราไม่สามารถพึ่งพาเสียงที่เกี่ยวข้องกับการตรวจทางคลินิกในสภาพแวดล้อมก่อนวัยอันควรเพราะมันไม่น่าเชื่อถือเกินไป? ฉันถูกบอกว่าคนนี้ถูกต้องเสมอ 'เสมอ' เป็นคำที่ยิ่งใหญ่ในการแพทย์

ฉันยังทราบกรณีอย่างน้อยหนึ่งกรณีที่ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากกระสุนปืนบริเวณลิ้นปี่เดียวจากอาวุธความเร็วต่ำมีการใส่ท่อช่วยหายใจและการผ่าตัดทรวงอกด้วยนิ้วทวิภาคี ความเห็นในขณะนั้นคือแพทย์ก่อนโรงพยาบาลซึ่งไม่ต้องสงสัยเลยเข้ามาทั้งหมดโดยสุจริตกล่าวว่าในช่วงเวลาของ thoracostomies พวกเขาพบ pneumothorax ที่ด้านหนึ่งและอีกด้านหนึ่งมีความตึงเครียด

อย่างไรก็ตาม ในการถ่ายภาพและการผ่าตัด โพรเจกไทล์กลับเข้าไปในตับอ่อนโดยตรง และไม่มีที่ไหนใกล้กับเฮมิโทรแรกซ์หรือไดอะแฟรม แท้จริงแล้วอาการบาดเจ็บเพียงอย่างเดียวที่ระบุถึงส่วนใดส่วนหนึ่งของหน้าอกคือบาดแผลของทรวงอกด้วยตัวมันเอง คนไข้ใส่ท่อช่วยหายใจอีกแล้วความดันในทรวงอกต้องเป็นบวกใช่ไหม? ถ้าปอดรู้สึกไม่สบายก็ต้องเป็น pneumothorax หรือไม่? และถ้ามีเสียงทะลุเยื่อหุ้มปอด มันคงเป็นความตึงเครียด?

เห็นได้ชัดว่าในกรณีที่สองสัญญาณทำให้เข้าใจผิด เกิดอะไรขึ้นที่นี่? ทิ้งความท้าทายในการวินิจฉัยเบื้องต้นของ pneumothorax ไว้เป็นครั้งที่สอง และเน้นที่ความรู้สึกด้วยนิ้วและเสียงที่หู เป็นไปได้ไหมว่าหลักฐานบางอย่างที่เรานำไปสู่การเชื่อว่าบอกเราว่าเรากำลังรับมือกับโรคปอดบวมอาจทำให้แพทย์ที่มีประสบการณ์และได้รับการฝึกอบรมมาอย่างดีเข้าใจผิด

ดำน้ำใน

บางทีฉันได้ทำการระบายหน้าอกมากกว่าปกติเล็กน้อย ส่วนหนึ่งเป็นเพราะกว่า 20 ปีในสถานพยาบาลก่อนวัยอันควร แต่ฉันน่าจะทำมากกว่านี้เมื่อเป็นนายทะเบียนเมื่อ 25 ปีที่แล้ว ฉันใช้เวลา 6 เดือนในการทำงานให้กับแพทย์ด้านระบบทางเดินหายใจสองสามคน และฉันระบายน้ำทิ้งจำนวนมาก (ส่วนใหญ่สำหรับของเหลวที่เป็นมะเร็ง) ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการปอดอักเสบจากปอดก่อนที่ฉันจะเริ่ม เป็นเรื่องปกติที่จะได้ยินเสียงขณะที่เยื่อหุ้มปอดแตกขณะที่อากาศพุ่งเข้ามา แต่แน่นอนว่าสิ่งนี้อยู่ในผู้ป่วยที่ระบายอากาศได้เองซึ่งแตกต่างออกไปใช่ไหม

เห็นได้ชัดว่าเราต้องกลับไปที่สรีรวิทยาเพื่อดูว่าอะไรเป็นตัวขับเคลื่อนการเคลื่อนที่ของอากาศเข้าหรือออกจากรูที่เราทำเพื่อตรวจสอบว่าเสียงที่เราได้ยินนั้นเป็นอากาศเข้าหรืออากาศออก

กลับไปที่ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับ

ความดันในปอดคือการไล่ระดับความดันที่ขับเคลื่อนการระบายอากาศตามปกติ มันคือความแตกต่างระหว่าง ความดันถุงลม และ ความดันภายในเยื่อหุ้มปอด ใน ปอด.

Ptp = PALV - ปip. ที่ไหนพี่tp คือความดันผ่านปอด PALV คือความดันถุงลม และ Pip คือความดันภายในเยื่อหุ้มปอด

(ถ้าคุณต้องการมากกว่านี้อีกนิด ชีวิตที่ยอดเยี่ยมใน Fast Lane จะมีความกดดันในปอดอยู่บ้าง โปรดคลิกที่นี่เพื่ออ่านรายละเอียดเพิ่มเติม.)

นอกจากนี้ ปรากฎว่าคุณสามารถดูตัวอย่างหนังสือเรียนคลาสสิกของ John West เกี่ยวกับสรีรวิทยาทางเดินหายใจได้จาก Google ใช้เวลาสักครู่เพื่อไปและสนุก รูปที่ 4-9 ในหน้า 59 

คุณสามารถเห็นได้จากแผง B (ฉันหมายถึง ไปดูเลย) ว่าความดันภายในเยื่อหุ้มปอดแตกต่างกันไประหว่าง -5 ถึง -8 cmH2O ที่ระดับกลางปอดระหว่างการหายใจปกติ มันเป็นลบเสมอและนั่นเป็นเพราะการหดตัวแบบยืดหยุ่นของปอดซึ่งถูกต่อต้านโดยผนังทรวงอก เป็นลบน้อยลงที่บริเวณที่ขึ้นกับปอด (ลดขนาดถุงลม) และลบมากขึ้นที่ปลาย (เพิ่มขนาดถุง)

มาเพิ่มแอร์กันเถอะ

ในสถานการณ์ปอดบวมขนาดเล็ก อากาศในบริเวณเยื่อหุ้มปอดจะทำให้ความดันภายในเยื่อหุ้มปอดเป็นลบน้อยลง และทำให้ความแตกต่างของแรงดันขับสำหรับการระบายอากาศลดลง หาก pneumothorax เปิดออกสู่อากาศโดยสมบูรณ์ เช่น การเปิดบาดแผลของทรวงอก ความดันภายในเยื่อหุ้มปอดจะเท่ากับความดันบรรยากาศ การหดตัวแบบยืดหยุ่นของปอดทำให้เกิดการยุบตัวทั้งหมด และการระบายอากาศโดยการขยายหน้าอกเป็นไปไม่ได้ – ต้องใช้แรงดันทางเดินหายใจที่เป็นบวก

ไม่ใช่สถานการณ์ของ pneumothorax ที่ฉันกังวลเป็นพิเศษ หากมีภาวะขาดออกซิเจนหรือความดันเลือดต่ำ และผู้ป่วยมีภาวะปอดบวม หน้าอกควรถูกคลายออก - ไม่ใช่เรื่องง่ายๆ คำถามคือ เหตุใดแพทย์ที่ดีจึงคลายการบีบอัดทรวงอกปกติและคิดว่ามี pneumothorax หรือแม้แต่มีความตึงเครียดเมื่อไม่มี สรีรวิทยาพาเราไปที่นั่นหรือไม่?

คนไข้รายหนึ่ง

อันดับแรก ให้พิจารณาผู้ป่วยที่ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจที่มีการหายใจปกติและไม่มีอาการปอดบวม นี่คือสถานการณ์ของผู้ป่วยมะเร็งที่ไหลออกจากท่อน้ำทิ้งเมื่อหลายปีก่อน ที่นี่ความดันถุงจะไม่เกิน cmH2O หรือสองบวกหรือลบ ความดันในเยื่อหุ้มปอดอยู่ที่ -5 ถึง -8 cmH2O. ดังนั้น ไม่สำคัญว่าการหายใจเข้าสู่เยื่อหุ้มปอดระยะใด การไล่ระดับความดันระหว่างช่องว่างเยื่อหุ้มปอดและบรรยากาศจะเป็นลบ และอากาศจะพุ่งเข้ามา

การไล่ระดับจะยิ่งใหญ่ขึ้นเมื่อแรงกดของถุงลมเป็นลบ (ดังนั้นความดันรวมจะอยู่ที่ประมาณ -8 cmH2O) และมีค่าลบน้อยกว่าเมื่อหมดอายุเมื่อมีค่ามากกว่า -5 cmH2O. อย่างไรก็ตามมันเป็นลบเสมอ ไม่สำคัญว่าส่วนใดของวัฏจักรการหายใจที่คุณทำลายเยื่อหุ้มปอด อากาศจะไหลเข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอดและการหดตัวแบบยืดหยุ่นของปอดจะทำให้ปอดยุบตัว ถ้าได้ยินเสียงดังเหมือนที่ผมทำอยู่บ่อยๆ คือ มีลมพัดเข้ามา แผลที่หน้าอกดูดแบบคลาสสิก ยา iatrogenic ชนิดหนึ่ง

คนไข้รายที่สอง

ฉันไม่คิดว่าจะมีใครมีปัญหากับสิ่งต่าง ๆ จนถึงตอนนี้ มาดูผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจที่ไม่มี pneumothorax กัน ฉันจะสมมติที่นี่ว่าผู้ป่วยที่บาดเจ็บทางการหายใจของเราไม่มีการต่อต้านทางเดินหายใจมากนัก (ซึ่งไม่ได้หมายความว่าพวกเขาไม่มีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง anaphylaxis กับยาเหนี่ยวนำที่คุณให้หรือก้อนนั่งอยู่ในหลอดลมขนาดใหญ่ /ETT) เนื่องจากทำให้การสนทนาง่ายขึ้นเล็กน้อยโดยสรุปว่าความต้านทานมีน้อย (ไร้ประโยชน์ตาม Daleks) และความกดดันที่คุณเห็นบนมาตรวัดเครื่องช่วยหายใจของคุณส่วนใหญ่ส่งโดยตรงไปยังถุงลม

ดูสมการความดันที่ช่องปอดของเรา เว้นแต่ว่าความดันในทางเดินหายใจและด้วยเหตุนี้ความดันในถุงลมจะสูงกว่าประมาณ 5 cmH2O ดังนั้นการไล่ระดับในเวลาที่คุณเปิดเยื่อหุ้มปอดหมายความว่าอากาศกำลังจะไป เข้าสู่ โพรงเยื่อหุ้มปอด (หากมีการต่อต้านทางเดินหายใจอย่างมีนัยสำคัญ สิ่งนี้อาจเกิดขึ้นกับความดันทางเดินหายใจที่สูงขึ้นมาก)

เพียงแค่มีลูกตาสั้นๆ ของแผนภูมิความดันเวลานี้ของเครื่องช่วยหายใจแบบวนรอบปริมาตรมาตรฐานที่ไม่มี PEEP (และถุงที่พองลมได้เองจะช่วยให้มีร่องรอยที่แปรผันได้คล้ายคลึงกัน) และฉันจงใจไม่มี PEEP ในแผนภูมินี้ PEEP ไม่น่าจะเป็นสิ่งแรกที่เราเข้าถึงในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันเลือดต่ำที่เราเพิ่งใส่ท่อช่วยหายใจ ซึ่งเรากังวลเกี่ยวกับความเป็นไปได้ที่จะเกิด pneumothorax

chart

สำหรับปอดปกติ ความดันสูงสุดที่นี่น่าจะประมาณ 20 cmH2O. สัดส่วนของวัฏจักรการหายใจทั้งหมดคือความดันทางเดินหายใจ (และด้วยเหตุนี้ความดันถุงลมในคนไข้ของเราที่มีความต้านทานทางเดินหายใจต่ำ) มีแนวโน้มที่จะต่ำกว่า 5 cmH2โอ? หากเครื่องช่วยหายใจในโรงพยาบาลตัวน้อยของคุณมีอัตราส่วน I:E ประมาณ 1:2 เช่นเดียวกับส่วนใหญ่ คำตอบก็คือส่วนใหญ่

กล่าวอีกนัยหนึ่งเว้นแต่คุณมี PEEP อย่างน้อย 5 cmH2O แม้แต่ในคนไข้ที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ความดันในปอดก็ยังเป็นลบสำหรับครึ่งรอบการหายใจที่ดี ในช่วงอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของรอบการหายใจ หากคุณได้ยินเสียงดังขณะที่คุณทะลุเยื่อหุ้มเยื่อหุ้มปอด แสดงว่าคุณได้ยินเสียงอากาศพุ่ง ใน.

การหดตัวแบบยืดหยุ่นของปอดเป็นสาเหตุที่ทำให้คุณรู้สึกว่าปอดยุบลงเมื่อคุณดึงคีมออกและเอานิ้วเข้าไป เว้นแต่ว่าคุณมี PEEP ในการเล่น

ฉันไม่ได้บอกว่าไม่เคยมีเวลาที่อากาศไม่วิ่งเข้ามา ฉันไม่ค่อยนึกถึงคำว่า "เสมอ" ในการแพทย์ จำได้ไหม? ฉันแค่แนะนำว่าสิ่งที่เรารู้เกี่ยวกับสรีรวิทยาจะโต้แย้งว่าอย่างน้อยก็มีสัดส่วนที่มั่นคงของเวลาที่การไล่ระดับความดันผ่านปอดเป็นลบเมื่อคุณทะลุเยื่อหุ้มปอด ซึ่งหมายความว่ามีโอกาสที่ดีของกรณีที่ อาการทางคลินิก "บางอย่าง" เหล่านั้นมีความน่าเชื่อถือน้อยลง

สำหรับการสาธิตสิ่งนี้กับมารดาของทรวงอกแบบเปิดทั้งหมด (ในซากศพ) โปรดดูที่ วิดีโอนี้.

ศพถูกใส่ท่อช่วยหายใจ มีการสร้างแผลกดทับของเยื่อหุ้มปอดที่ "ใจกว้าง" และปอดจะยุบลงทุกครั้งที่หมดอายุ เว้นแต่จะใช้ PEEP และโปรดทราบว่าการล่มสลายจะสมบูรณ์ในการหมดอายุแต่ละครั้ง

ตราบใดที่ทรวงอกใหญ่พอที่จะสื่อสารกับอากาศได้อย่างอิสระ (และหากคุณใช้เทคนิค “นิ้วโป้ง” แบบเปิดมากกว่าการระบายทิ้ง จะต้องมีขนาดใหญ่ไม่เช่นนั้นอาจเกิดการตึงขึ้นอีกครั้ง) เมื่อคุณใส่ นิ้วเข้าไปในช่วงที่ปอดจะยุบ เว้นแต่จะมีการเปิดเฝือกของ PEEP ในปริมาณที่เหมาะสมจนน่าประทับใจ

มันจะถูกยุบไม่ว่าจะเป็นก่อนทำแผลหรือว่าเกิดขึ้นในขณะที่คุณกางคีมและทำรูสื่อสาร เวลาระหว่างการทำรูและการรับความรู้สึกว่าปอดขึ้นหรือลงด้วยนิ้วนั้นเป็นเวลาเพียงพอที่ปอดจะยุบลง ดูเหมือนว่าอาการทางคลินิกเฉพาะนี้อาจไม่ได้บอกคุณเกี่ยวกับสภาพการเล่นก่อนที่จะทำแผล

ดังนั้นเสียงสามารถหลอกลวงได้และรู้สึกว่าปอดยุบก็หมายความว่าปอดหดตัวเมื่อเยื่อหุ้มปอดเปิดออก คุณสามารถรับประกันได้ว่าผู้ป่วยอยู่ในระยะใดของวงจรการหายใจเมื่อคุณทำรูนั้น เว้นแต่คุณมีอย่างน้อย 5 cmH2O (และอาจจะมากกว่านั้น) เปิด PEEP ในเวลาที่คุณเจาะเยื่อหุ้มปอด ซึ่งสัญญาณเหล่านี้ไม่ได้มีความหมายอะไรเลย

allan-henderson
บางทีพวกเราไม่มีใครสามารถเชื่อหูใหญ่ของเราได้?

ตอนนี้อะไร?

อีกอย่าง ฉันไม่ได้ชอบพูดคำว่า "เสมอ" หรือ "ไม่เคย" เลย สิ่งที่ฉันแนะนำคืออาจมีสีเทามากขึ้นรอบ ๆ อาการทางคลินิกเหล่านี้มากกว่าที่เคยเป็นมา

แล้วคุณจะรู้ได้อย่างไรว่าพวกเขามี pneumothorax? สำหรับฉันที่เกือบจะตลอดเวลาโดยอัลตราซาวนด์ในขณะนี้ ฉันไม่รู้ว่าฉันจัดการดูแลผู้ป่วยก่อนถึงโรงพยาบาล 15 ​​ปีกว่า 20 ปีได้อย่างไรโดยไม่มีผู้ดูแล แน่นอนว่าบางครั้งการสแกนไม่ชัดเจน และคุณต้องโทรออกโดยดูจากสัญญาณที่คุณเห็นและสภาพของผู้ป่วย แต่ฉันพบว่าสิ่งนี้ไม่บ่อยนักเมื่อใช้โพรบเชิงเส้นความถี่สูงที่ดี

และสำหรับความตึงเครียด จุดเด่นคือความผิดปกติทางสรีรวิทยา โดยเฉพาะความดันโลหิต หากการคลายหน้าอกช่วยแก้ไขสรีรวิทยา แสดงว่าพวกเขามีอาการตึงเครียด หากไม่เป็นเช่นนั้น แสดงว่ามีอาการปอดบวมง่าย หรือไม่มีเลย เนื่องจากเสียงที่คุณได้ยินขณะเจาะเยื่อหุ้มเยื่อหุ้มปอดอาจเป็นอากาศไม่ว่าจะเข้าหรือออกจากอาคาร การได้ยินเสียงไม่ได้ช่วยอะไรคุณเลย เอลวิสเคยอยู่ในอาคารหรือไม่?

หมายเหตุ:

ฉันมีดร.แบลร์ มุนฟอร์ดที่เก่งกาจในการทบทวนสรีรวิทยาจำนวนมากที่นี่เพื่อให้แน่ใจว่าตรงกัน

หลังจากนั้นเชื่อมโยงไปยังบิต LITFL บนความดันผ่านปอดอีกครั้ง? แล้วไปทางขวา โปรดคลิกที่นี่เพื่ออ่านรายละเอียดเพิ่มเติม.

และผลงานชิ้นเอกของ John West (อย่างน้อยก็ในหน้าที่กล่าวถึง) ก็คือ โปรดคลิกที่นี่เพื่ออ่านรายละเอียดเพิ่มเติม.

ภาพของนาห์นีหูใหญ่นั้นถูกโพสต์ไปที่ ครีเอทีฟคอมมอนส์ ส่วนหนึ่งของ Flickr โดย Allan Henderson และไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่นี่

โอ้ และในกรณีที่คุณไม่รู้จัก John West ที่น่าทึ่งอย่างแท้จริง เด็กชายแอดิเลดทำผลงานได้ดี บันทึกไว้ ทั้งชุดบรรยายให้ท่านได้ชม. เพราะเมื่อคุณอายุ 80 คุณก็น่าจะมีส่วนให้การศึกษาทางการแพทย์แบบนั้นเหมือนกันใช่ไหม

อ่านเพิ่มเติม:

การใส่ท่อช่วยหายใจ: เมื่อใด อย่างไร และทำไมต้องสร้างทางเดินหายใจเทียมสำหรับผู้ป่วย

Tachypnoea ชั่วคราวของทารกแรกเกิดหรือโรคปอดเปียกในทารกแรกเกิดคืออะไร?

ที่มา:

ดูแลเที่ยวบิน Collettive

นอกจากนี้คุณยังอาจต้องการ