Respiratory Distress Syndrome (ARDS): การบำบัด การช่วยหายใจ การตรวจติดตาม
กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (ด้วยเหตุนี้จึงเรียกย่อว่า 'ARDS') เป็นพยาธิสภาพของระบบทางเดินหายใจที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ และมีลักษณะเฉพาะโดยความเสียหายแบบกระจายต่อเส้นเลือดฝอยในถุงลม ซึ่งนำไปสู่ภาวะหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรง โดยมีภาวะขาดออกซิเจนในหลอดเลือดแดงที่ดื้อต่อการให้ออกซิเจน
ARDS จึงมีความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดลดลง ซึ่งดื้อต่อการบำบัดด้วย O2 กล่าวคือ ความเข้มข้นนี้จะไม่เพิ่มขึ้นหลังจากให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย
ภาวะหายใจล้มเหลว Hypoxaemic เกิดจากรอยโรคของเยื่อหุ้มถุงลมและเส้นเลือดฝอย ซึ่งเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดในปอด ทำให้เกิดอาการบวมน้ำคั่นระหว่างหน้าและถุงน้ำ
เปลหาม, เครื่องช่วยหายใจในปอด, เก้าอี้อพยพ: ผลิตภัณฑ์ของสเปนเซอร์บนบูธสองเท่าที่งานแสดงสินค้าฉุกเฉิน
การรักษา ARDS โดยพื้นฐานแล้ว เป็นการประคับประคองและประกอบด้วย
- การรักษาต้นน้ำที่ก่อให้เกิด ARDS;
- การบำรุงรักษาเนื้อเยื่อออกซิเจนอย่างเพียงพอ (การช่วยหายใจและหัวใจและปอด);
- การสนับสนุนทางโภชนาการ
ARDS เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากปัจจัยตกตะกอนต่างๆ ที่นำไปสู่ความเสียหายของปอดที่คล้ายคลึงกัน
สาเหตุบางประการของ ARDS ไม่สามารถเข้าไปแทรกแซงได้ แต่ในกรณีที่เป็นไปได้ (เช่น ในกรณีของภาวะช็อกหรือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ และมีประสิทธิภาพเป็นสิ่งสำคัญในการจำกัดความรุนแรงของโรคและเพิ่ม โอกาสรอดของผู้ป่วย
การรักษาทางเภสัชวิทยาของ ARDS มีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขความผิดปกติและสนับสนุนการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด (เช่น ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อ
การให้ออกซิเจนในเนื้อเยื่อขึ้นอยู่กับการปล่อยออกซิเจนที่เพียงพอ (O2del) ซึ่งเป็นหน้าที่ของระดับออกซิเจนในหลอดเลือดและการเต้นของหัวใจ
นี่หมายความว่าทั้งการช่วยหายใจและการทำงานของหัวใจมีความสำคัญต่อการอยู่รอดของผู้ป่วย
การช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจด้วยความดันปลายสุดขั้วบวก (PEEP) เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้แน่ใจว่ามีออกซิเจนในหลอดเลือดเพียงพอในผู้ป่วย ARDS
อย่างไรก็ตาม การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกสามารถร่วมกับการเติมออกซิเจนที่ปรับปรุงแล้ว ช่วยลดปริมาณการเต้นของหัวใจ (ดูด้านล่าง) การปรับปรุงในการให้ออกซิเจนในหลอดเลือดแดงนั้นมีประโยชน์น้อยหรือไม่มีเลยหากความดันภายในทรวงอกที่เพิ่มขึ้นพร้อม ๆ กันทำให้เกิดการลดลงของการเต้นของหัวใจ
ดังนั้น ระดับสูงสุดของ PEEP ที่ผู้ป่วยยอมรับได้ขึ้นอยู่กับการทำงานของหัวใจ
ARDS อย่างรุนแรงอาจทำให้เสียชีวิตได้เนื่องจากเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนเมื่อการบำบัดด้วยของเหลวสูงสุดและยา vasopressor ไม่ได้ปรับปรุงการส่งออกของหัวใจอย่างเพียงพอสำหรับระดับ PEEP ที่กำหนดซึ่งจำเป็นเพื่อให้แน่ใจว่ามีการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดอย่างมีประสิทธิภาพ
ในผู้ป่วยที่รุนแรงที่สุด และโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่ได้รับการใช้เครื่องช่วยหายใจ มักส่งผลให้เกิดภาวะทุพโภชนาการ
ผลกระทบของภาวะทุพโภชนาการต่อปอด ได้แก่ การกดภูมิคุ้มกัน (ลดมาโครฟาจและการทำงานของ T-lymphocyte) การกระตุ้นระบบทางเดินหายใจลดลงโดยขาดออกซิเจนและภาวะโพแทสเซียมสูง การทำงานของสารลดแรงตึงผิวบกพร่อง มวลกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครงและไดอะแฟรมลดลง กิจกรรม catabolic ดังนั้นภาวะทุพโภชนาการสามารถส่งผลต่อปัจจัยสำคัญหลายประการ ไม่เพียงแต่สำหรับประสิทธิผลของการบำรุงรักษาและการบำบัดแบบประคับประคองเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการหย่านมจากเครื่องช่วยหายใจด้วย
หากเป็นไปได้ ควรให้อาหารทางช่องท้อง (ให้อาหารทางสายยางทางจมูก) แต่ถ้าลำไส้ทำงานผิดปกติ การให้อาหารทางหลอดเลือด (ทางหลอดเลือดดำ) มีความจำเป็นเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับโปรตีน ไขมัน คาร์โบไฮเดรต วิตามินและแร่ธาตุที่เพียงพอ
การระบายอากาศทางกลใน ARDS
เครื่องช่วยหายใจและ PEEP ไม่ได้ป้องกันหรือรักษา ARDS โดยตรง แต่ให้รักษาผู้ป่วยให้มีชีวิตอยู่จนกว่าโรคที่อยู่ข้างใต้จะได้รับการแก้ไขและการทำงานของปอดกลับคืนมาอย่างเพียงพอ
แกนนำของการช่วยหายใจแบบต่อเนื่อง (CMV) ระหว่าง ARDS ประกอบด้วยการช่วยหายใจแบบ 'ขึ้นอยู่กับปริมาตร' แบบธรรมดาโดยใช้ปริมาตรน้ำขึ้นน้ำลง 10-15 มล./กก.
ในระยะเฉียบพลันของโรค ใช้เครื่องช่วยหายใจเต็มรูปแบบ (โดยปกติโดยใช้วิธีการช่วยหายใจแบบ 'ช่วยควบคุม' หรือการช่วยหายใจแบบบังคับเป็นระยะ (IMV))
โดยปกติจะมีการให้การช่วยเหลือทางเดินหายใจบางส่วนในระหว่างการพักฟื้นหรือหย่านมจากเครื่องช่วยหายใจ
PEEP สามารถนำไปสู่การเริ่มต้นการระบายอากาศอีกครั้งในเขต atelectasis โดยเปลี่ยนพื้นที่ปอดที่แบ่งก่อนหน้านี้ให้กลายเป็นหน่วยช่วยหายใจที่ใช้งานได้ ส่งผลให้ออกซิเจนในหลอดเลือดดีขึ้นที่ส่วนต่ำของออกซิเจนที่ได้รับแรงบันดาลใจ (FiO2)
การระบายอากาศของถุงลม atelectatic ยังเพิ่มความจุที่เหลือจากการทำงาน (FRC) และการปฏิบัติตามปอด
โดยทั่วไป เป้าหมายของ CMV ที่มี PEEP คือการบรรลุ PaO2 ที่มากกว่า 60 mmHg ที่ FiO2 ที่น้อยกว่า 0.60
แม้ว่า PEEP จะมีความสำคัญต่อการรักษาการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอดอย่างเพียงพอในผู้ป่วย ARDS แต่ผลข้างเคียงก็เป็นไปได้
ความสอดคล้องของปอดลดลงอันเนื่องมาจากการกดทับของถุงน้ำมากเกินไป การกลับคืนของหลอดเลือดดำและการเต้นของหัวใจลดลง PVR ที่เพิ่มขึ้น การ Afterload ของหัวใจห้องล่างขวาเพิ่มขึ้น หรืออาจเกิดภาวะ barotrauma
ด้วยเหตุผลเหล่านี้ ขอแนะนำให้ใช้ระดับ PEEP ที่ 'เหมาะสมที่สุด'
โดยทั่วไปแล้ว ระดับ PEEP ที่เหมาะสมที่สุดถูกกำหนดให้เป็นค่าที่ได้รับ O2del ที่ดีที่สุดที่ FiO2 ที่ต่ำกว่า 0.60
ค่า PEEP ที่ปรับปรุงการเติมออกซิเจนแต่ลดการเต้นของหัวใจลงอย่างมีนัยสำคัญนั้นไม่เหมาะสม เพราะในกรณีนี้ O2del จะลดลงด้วย
ความดันบางส่วนของออกซิเจนในเลือดดำผสม (PvO2) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับออกซิเจนในเนื้อเยื่อ
PvO2 ที่ต่ำกว่า 35 mmHg บ่งบอกถึงออกซิเจนในเนื้อเยื่อที่ไม่เหมาะสม
การลดลงของการเต้นของหัวใจ (ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ระหว่าง PEEP) ส่งผลให้ PvO2 ต่ำ
ด้วยเหตุผลนี้ PvO2 จึงสามารถใช้เพื่อกำหนด PEEP ที่เหมาะสมที่สุดได้
ความล้มเหลวของ PEEP กับ CMV แบบเดิมเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในการเปลี่ยนไปใช้การช่วยหายใจที่มีอัตราส่วนการหายใจ/การหายใจ (I:E) แบบผกผันหรือสูง
การระบายอากาศแบบอัตราส่วน I:E แบบย้อนกลับในปัจจุบันมีการปฏิบัติบ่อยกว่าการช่วยหายใจแบบความถี่สูง
จะให้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นเมื่อผู้ป่วยเป็นอัมพาตและเครื่องช่วยหายใจถูกกำหนดเวลาเพื่อให้ระบบทางเดินหายใจใหม่แต่ละครั้งเริ่มต้นทันทีที่การหายใจออกครั้งก่อนถึงระดับ PEEP ที่เหมาะสมที่สุด
อัตราการหายใจสามารถลดลงได้โดยการยืดเวลาหยุดหายใจขณะหายใจ
ซึ่งมักจะนำไปสู่การลดค่าเฉลี่ยความดันภายในทรวงอก แม้ว่าจะมีการเพิ่มขึ้นของ PEEP และด้วยเหตุนี้จึงทำให้เกิดการปรับปรุงใน O2del โดยอาศัยการเพิ่มขึ้นของการส่งออกของหัวใจ
การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกความถี่สูง (HFPPV), การสั่นด้วยความถี่สูง (HFO) และการช่วยหายใจ 'jet' ความถี่สูง (HFJV) เป็นวิธีที่บางครั้งสามารถปรับปรุงการระบายอากาศและการเติมออกซิเจนโดยไม่ต้องอาศัยปริมาตรหรือความดันปอดสูง
มีเพียง HFJV เท่านั้นที่ถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษา ARDS โดยไม่มีข้อได้เปรียบที่มีนัยสำคัญเหนือ CMV แบบเดิมที่มี PEEP แสดงให้เห็นโดยสรุป
Membrane extracorporeal oxygenation (ECMO) ได้รับการศึกษาในปี 1970 ว่าเป็นวิธีการที่สามารถรับประกันออกซิเจนที่เพียงพอโดยไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจในรูปแบบใด ๆ ทำให้ปอดสามารถหายจากรอยโรคที่เกิดจาก ARDS ได้โดยไม่ต้องรับความเครียดจากแรงดันบวก การระบายอากาศ.
น่าเสียดายที่ผู้ป่วยรุนแรงมากจนไม่ตอบสนองต่อการช่วยหายใจแบบเดิมอย่างเพียงพอ ดังนั้นจึงมีสิทธิ์ได้รับ ECMO มีแผลที่ปอดรุนแรงจนยังคงได้รับพังผืดในปอดและไม่เคยฟื้นการทำงานของปอดตามปกติ
การหย่าเครื่องช่วยหายใจใน ARDS
ก่อนนำผู้ป่วยออกจากเครื่องช่วยหายใจ จำเป็นต้องตรวจสอบโอกาสในการอยู่รอดของผู้ป่วยโดยไม่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
ดัชนีทางกล เช่น ความดันการหายใจสูงสุด (MIP) ความจุที่สำคัญ (VC) และปริมาตรน้ำขึ้นน้ำลงเอง (VT) จะประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการลำเลียงอากาศเข้าและออกจากหน้าอก
อย่างไรก็ตาม มาตรการเหล่านี้ไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับความต้านทานของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจในการทำงาน
ดัชนีทางสรีรวิทยาบางอย่าง เช่น pH, อัตราส่วนพื้นที่ตายต่อปริมาตรน้ำขึ้นน้ำลง, P(Aa)O2, ภาวะโภชนาการ, ความคงตัวของหัวใจและหลอดเลือด และความสมดุลของการเผาผลาญกรด-เบส สะท้อนถึงสภาพทั่วไปของผู้ป่วยและความสามารถในการทนต่อความเครียดจากการหย่านมจากเครื่องช่วยหายใจ .
การหย่านมจากการช่วยหายใจเกิดขึ้นทีละน้อย เพื่อให้แน่ใจว่าสภาพของผู้ป่วยเพียงพอที่จะทำให้หายใจได้เอง ก่อนถอด cannula ของท่อช่วยหายใจ
ระยะนี้มักจะเริ่มต้นเมื่อผู้ป่วยมีความคงตัวทางการแพทย์ โดยมี FiO2 น้อยกว่า 0.40 PEEP ที่ 5 ซม. H2O หรือน้อยกว่า และพารามิเตอร์ระบบทางเดินหายใจที่อ้างถึงก่อนหน้านี้ บ่งชี้ถึงโอกาสที่เหมาะสมที่จะเริ่มการระบายอากาศใหม่โดยธรรมชาติ
IMV เป็นวิธีที่นิยมในการหย่านมผู้ป่วย ARDS เนื่องจากอนุญาตให้ใช้ PEEP เจียมเนื้อเจียมตัวจนถึงการใส่ท่อช่วยหายใจ ทำให้ผู้ป่วยค่อยๆ รับมือกับความพยายามที่จำเป็นสำหรับการหายใจโดยธรรมชาติ
ในช่วงระยะการหย่านมนี้ การเฝ้าสังเกตอย่างรอบคอบเป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้แน่ใจว่าจะประสบความสำเร็จ
การเปลี่ยนแปลงของความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจหรือการหายใจเพิ่มขึ้น ความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดลดลงเมื่อวัดโดยการวัดออกซิเจนในเลือด และการทำงานของจิตใจที่แย่ลง ล้วนบ่งบอกถึงความล้มเหลวของขั้นตอน
การหย่านมช้าลงทีละน้อยอาจช่วยป้องกันความล้มเหลวที่เกี่ยวข้องกับการอ่อนล้าของกล้ามเนื้อ ซึ่งอาจเกิดขึ้นระหว่างการเริ่มต้นการหายใจอัตโนมัติอีกครั้ง
การตรวจสอบระหว่าง ARDS
การเฝ้าติดตามหลอดเลือดแดงในปอดช่วยให้สามารถวัดเอาต์พุตของหัวใจและคำนวณ O2del และ PvO2
พารามิเตอร์เหล่านี้จำเป็นสำหรับการรักษาภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาที่อาจเกิดขึ้นได้
การเฝ้าติดตามหลอดเลือดแดงในปอดยังช่วยให้สามารถวัดความดันการเติมหัวใจห้องล่างขวา (CVP) และความดันการเติมหัวใจห้องล่างซ้าย (PCWP) ซึ่งเป็นพารามิเตอร์ที่มีประโยชน์ในการกำหนดเอาต์พุตของหัวใจที่เหมาะสมที่สุด
การสวนหลอดเลือดแดงในปอดสำหรับการตรวจติดตามการไหลเวียนโลหิตมีความสำคัญในกรณีที่ความดันโลหิตลดลงจนต้องได้รับการรักษาด้วยยา vasoactive (เช่น dopamine, norepinephrine) หรือหากการทำงานของปอดลดลงจนถึงจุดที่ต้องใช้ PEEP มากกว่า 10 ซม. H2O
แม้แต่การตรวจหาความไม่เสถียรของตัวกด เช่น จำเป็นต้องให้ของเหลวในปริมาณมาก ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะหัวใจล้มเหลวหรือระบบทางเดินหายใจที่ไม่ปลอดภัยอยู่แล้ว อาจต้องจัดวางสายสวนหลอดเลือดแดงในปอดและการตรวจติดตามการไหลเวียนโลหิต แม้กระทั่งก่อนที่ยาที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือดจะต้องได้รับการตรวจ บริหารงาน
การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกอาจเปลี่ยนแปลงข้อมูลการตรวจสอบการไหลเวียนโลหิต ส่งผลให้ค่า PEEP เพิ่มขึ้นอย่างสมมติขึ้น
ค่า PEEP สูงสามารถส่งไปยังสายสวนตรวจสอบและรับผิดชอบในการเพิ่มค่า CVP และ PCWP ที่คำนวณได้ซึ่งไม่สอดคล้องกับความเป็นจริง (43)
กรณีนี้มีแนวโน้มมากขึ้นหากปลายสายสวนอยู่ใกล้กับผนังหน้าอกด้านหน้า (โซน I) โดยให้ผู้ป่วยนอนหงาย
โซนที่ XNUMX คือบริเวณปอดที่ไม่ยุบตัว ซึ่งหลอดเลือดจะขยายตัวน้อยที่สุด
หากปลายสายสวนอยู่ที่ระดับใดจุดหนึ่ง ค่า PCWP จะได้รับอิทธิพลอย่างมากจากแรงกดของถุงน้ำ และจะไม่ถูกต้อง
โซนที่ XNUMX สอดคล้องกับพื้นที่ปอดที่มีการเสื่อมถอยที่สุด ซึ่งหลอดเลือดจะขยายตัวเกือบตลอดเวลา
หากปลายสายสวนอยู่ในบริเวณนี้ การวัดที่กระทำจะได้รับผลกระทบเพียงเล็กน้อยจากแรงกดในการช่วยหายใจเท่านั้น
สามารถตรวจสอบตำแหน่งของสายสวนที่ระดับโซน III ได้โดยการเอ็กซ์เรย์หน้าอกฉายด้านข้าง ซึ่งจะแสดงปลายสายสวนใต้เอเทรียมด้านซ้าย
การปฏิบัติตามข้อกำหนดแบบคงที่ (Cst) ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์เกี่ยวกับความฝืดของปอดและผนังทรวงอก ในขณะที่การปฏิบัติตามกฎเกณฑ์แบบไดนามิก (Cdyn) จะประเมินการดื้อต่อทางเดินหายใจ
Cst คำนวณโดยการหารปริมาตรน้ำขึ้นน้ำลง (VT) ด้วยแรงดันคงที่ (Pstat) ลบด้วย PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP)
Pstat คำนวณระหว่างภาวะหยุดหายใจขณะหายใจสั้น ๆ หลังจากหายใจเข้าเต็มที่
ในทางปฏิบัติ สามารถทำได้โดยใช้คำสั่งหยุดชั่วคราวของเครื่องช่วยหายใจแบบกลไก หรือโดยการบดเคี้ยวด้วยตนเองของเส้นการหายใจออกของวงจร
มีการตรวจสอบความดันบนมาโนมิเตอร์ของเครื่องช่วยหายใจระหว่างหยุดหายใจขณะหยุดหายใจ และต้องต่ำกว่าความดันทางเดินหายใจสูงสุด (Ppk)
การปฏิบัติตามข้อกำหนดแบบไดนามิกคำนวณในลักษณะเดียวกัน แม้ว่าในกรณีนี้จะใช้ Ppk แทนแรงดันสถิต (Cdyn = VT/Ppk – PEEP)
Normal Cst อยู่ระหว่าง 60 ถึง 100 มล./ซม. H2O และสามารถลดลงได้ประมาณ 15 หรือ 20 มล./ซม. H20 ในกรณีที่รุนแรงของโรคปอดบวม ปอดบวมน้ำ atelectasis พังผืด และ ARDS
เนื่องจากต้องใช้แรงดันบางอย่างเพื่อเอาชนะการต่อต้านของทางเดินหายใจในระหว่างการช่วยหายใจ ส่วนหนึ่งของแรงดันสูงสุดที่พัฒนาขึ้นระหว่างการหายใจด้วยเครื่องกลแสดงถึงความต้านทานการไหลที่พบในทางเดินหายใจและวงจรเครื่องช่วยหายใจ
ดังนั้น Cdyn จึงวัดความบกพร่องโดยรวมของการไหลของทางเดินหายใจเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทั้งในการปฏิบัติตามข้อกำหนดและการต่อต้าน
ค่าปกติของ Cdyn อยู่ระหว่าง 35 ถึง 55 มล./ซม. H2O แต่อาจได้รับผลกระทบจากโรคเดียวกันกับที่ลด Cstat และปัจจัยที่สามารถเปลี่ยนความต้านทานได้ (การหดตัวของหลอดลม อาการบวมน้ำในทางเดินหายใจ การกักเก็บสารคัดหลั่ง การกดทับของทางเดินหายใจโดยเนื้องอก)
อ่านเพิ่มเติม:
Emergency Live More…Live: ดาวน์โหลดแอปฟรีใหม่สำหรับหนังสือพิมพ์ของคุณสำหรับ IOS และ Android
ภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่อุดกั้น: มันคืออะไรและจะรักษาอย่างไร
ภาวะหยุดหายใจขณะหลับแบบอุดกั้น: อาการและการรักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับแบบอุดกั้น
ระบบทางเดินหายใจของเรา: ทัวร์เสมือนจริงในร่างกายของเรา
Tracheostomy ระหว่างการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วย COVID-19: การสำรวจการปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบัน
FDA อนุมัติให้ Recarbio รักษาโรคปอดอักเสบจากแบคทีเรียในโรงพยาบาลและจากเครื่องช่วยหายใจ
การตรวจทางคลินิก: กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน
ความเครียดและความทุกข์ระหว่างตั้งครรภ์: วิธีป้องกันทั้งแม่และเด็ก
ความทุกข์ทางเดินหายใจ: อะไรคือสัญญาณของความทุกข์ทางเดินหายใจในทารกแรกเกิด?
กุมารเวชศาสตร์ฉุกเฉิน / กลุ่มอาการหายใจลำบากในทารกแรกเกิด (NRDS): สาเหตุ ปัจจัยเสี่ยง พยาธิสรีรวิทยา
Sepsis: การสำรวจเผยฆาตกรธรรมดาที่ชาวออสเตรเลียส่วนใหญ่ไม่เคยได้ยินมาก่อน
Sepsis ทำไมการติดเชื้อจึงเป็นอันตรายและเป็นภัยคุกคามต่อหัวใจ