Tourniquet ed accesso intraosseo. ใน caso di emorragia massiva il controllo tempestivo del sanguinamento e l'immediato reperimento di un accesso vascolare พอสโซโนค่าโดยสาร la differentza tra la vita e la morte della persona

 

ผู้แต่ง: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner
SSD 118 Trieste - Dipartimento ad Attività integrata di ภาวะฉุกเฉิน, Urgenza ed Accettazione - Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

Il Sistema 118 di Trieste ha deciso di assegnare a tutte le ambulanze di soccorso avanzato il dispositivo di accesso intraosseo EZ-IO® e formare il proprio personale sanitario alla gestione dell'emorragie big giunzionali e degli arti aderendo alla campagna “Stop the bleed”, promossa dall'American College of Surgeon ed importata in Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma

 

เลือดออกจำนวนมาก e Tourniquet

Ogni anno a livello mondiale il trauma è responsabile di unaistent percentuale di mortalità della popolazione.

Il World Health Organization ha stimato che nell'anno 2012 sono morte a causa di eventi traumatici 5,1 milioni di persone, pari al 9,2% dei decessi a livello mondiale (tasso di mortalità pari a 83 casi ogni 100.000 abitanti).

Il 50% delle persone decedute aveva un'età compresa tra i 15 e 44 anni, con una mortalità maschile doppia rispetto quella femminile (1).

ในอิตาลี il trauma è responsabile del 5% delle morti complessive annue (2) corrispondenti a ประมาณ 18.000 decessi, di cui 7000 causati da incorti stradali, 4000 da infortuni domestici, 1300 da infortuni sul lavoro e 5000 per atti di delinquenza / o autolesione; è la causa inoltre di oltre 1 milione di ricoveri ospedalieri pari a circa il 10% dei ricoveri dailyi totali (3)

Indipendentemente dal meccanismo del trauma, lo shock emorragico rappresenta la Seconda causa di morte dopo le lesioni al sistema nervoso centrale

L 'ตกเลือด è responsabile del 30-40% delle morti per trauma ใน ambito civile ed il 33-56% si verifica ใน ambiente extraospedaliero (4)

Il trattamento dell'emoragia è tanto piùประสิทธิภาพ quanto più precocemente avviene rispetto l'evento lesivo.

La perdita Severa di Sangue può portare rapidamente al cosiddetto“ trauma triad of death” o“ triade letale”: ipotermia, coagulopatia e acidosi metabolica

L'emorragia massiva diminuisce il trasporto di ossigeno e può causare ipotermia con conseguente alterazione della cascata coagulativa.

ใน assenza di ossigeno e dei สารอาหาร normalmente trasportati dal sangue (ipoperfusione), le cellule passano a metabolismo anaerobio, causando il rilascio in circolo di acido lattico, corpi chetonici e altre componenti acide che abbassano il pH sanguigno provocando acid metabolosi

L'aumento dell'acidità danneggia tessuti ed organi del corpo e può ridurre la performance miocardica compromettendo maggiormente il trasporto di ossigeno.

 

 

Tourniquet accesso intraosseo: l'utilizzo nelle manovre salvavita

Dai conflitti occorsi ในอิรัก e อัฟกานิสถาน abbiamo appreso che l'utilizzo immediato di สายรัด e bendaggi emostatici โซโน เดลเล เอสเซนเซียลี มาโนฟเร ซัลวาวิตา

Questa tematica è stata approfondita dal Committee on Tactical Combat Casuality Care (C-TCCC) dell'esercito americano ใน risposta all'aumento preoccupante delle emorragie esterne nei conflitti ใน Medio Oriente กระตุ้น dall'uso สอดคล้อง di ordigni esplosivi .

L'implementazione delle linee guida TCCC ha ดีเทอร์มินาโต unaificativa riduzione del numero di morti da emorragia al estremità (5).

Dall'esperienza maturata a livello militare, queste metodologie di trattamento hanno iniziato a diffondersi anche in ambito civile, soprattutto a seguito di attentati terroristici come quello avvenuto durante la Maratona di Boston nel 2013 (6).

Azioni tempestive per il controllo delle emorragie da parte dei primi soccorritori, inclusi gli astanti, พอสโซโน costituire un punto cruciale nella riduzione delle morti prevenibili (7).

Negli Stati Uniti una delle strategie che si è dimostrata efficace nel ridurre la mortalità da emorragia massiva è stata quella di dotare di dispositivi di controllo delle emorragie con relativa formazione, sia il personale sanitario sia i “ผู้เผชิญเหตุคนแรก” ( poliziotti e Vigili del Fuoco) (ฮิต)

Nei servizi di Emergenza medica in ambito civile il bendaggio compressivo utilizzato nelle emorragie massive risulta spesso inadeguato, ประสิทธิภาพโซโล quando viene effettuata una compressione manuale Diretta che non è semper potential garantire in caso di feriti multipli o maxi Emergenze (5)

Il tourniquet ha un unico scopo: prevenire lo shock emorragico ed il dissanguamento da emorragia degli arti. สายรัด

E'stato Scientificamente dimostrato come la sua applicazione sia indubbiamente salvavita. I pazienti che vanno incontro a shock ipovolemico traumatico, hanno statisticamente una prognosi Severa con scarse percentuali di sopravvivenza.

Le evidenze raccolte ใน ambito militare hanno dimostrato che i feriti a cui è stato applicato un tourniquet prima dell'insorgenza dello shock ipovolemico hanno un tasso di sopravvivenza del 90%, rispetto al 20% quando il tourniquet dè d stato applico (9).

L'utilizzo precoce del toruniquet riduce la neededità di reintegro volemico con cristalloidi in ambiente extraospedaliero (emodiluizione, ipotermia) e di emoderivati ​​in ambiente ospedaliero (coagulopatie), evitando di peggiorare ulti letta iol coin

Durante il conflitto in Vietnam il 9% delle morti è stato causato da dissanguamento, mentre nei conflitti odierni si è ridotto al 2% grazie alla formazione sull'uso del tourniquet e la sua capillare diffusione.

Il tasso di sopravvivenza tra i soldati trattati con tourniquet vs quelli ใน cui non è stato applicato è 87% เทียบกับ 0% (9)

L'analisi di 6 studi internazionali ha riportato un tasso di amputazione del 19% degli arti coinvolti.

Queste amputazioni probabilmente sono state ทำให้เกิด dalla vasta entità delle lesioni primarie e non descritte come complexanze secondarie all'utilizzo del tourniquet (11).

ใน rilevanti studi ใน ambito militare è emerso che il tasso di complexanze dovute all'uso del tourniquet variava tra 0,2% (12) e 1,7% (9)

Altri studi hanno evidenziato un'assenza di complexazioni di tourniquet rimasti in sede tra le 3 e 4 ore (13,14).

Le 6 ore sono พิจารณา il limite massimo ต่อ la sopravvivenza dell'arto (15)

La campagna“ Stop the Bleed” è stata promossa a livello statunitense da un gruppo di lavoro tra varie agenzie indetto dal Department of Homeland Security del“ National Security Councill Staff” della Casa Bianca con l'obiettivo di costituire resilienza tra la popolazione aumentando la consapevolezza riguardo le azioni basilari per fermare emorragie pericolose per la vita causate sia da eventi accidentali della vita di tutti i giorni sia da eventi disastrosi di tipo naturale o terroristica

Tra i Principali Promotori di questa campagna vi sono il“ Committee on Trauma” dell'American College of Surgeons e l'Hartford Consensus

Il sanguinamento non controllato è thoughtrato la prima causa di morte prevenibile da trauma.

Caposaldo del tempestivo intervento è l'utilizzo di astanti come primi soccorritori per gestire l'emorragia massiva fino all'arrivo del soccorso professionalale, appurato che l'intervento è efficiencyace entro i primi 5-10 minuti.

Il personale sanitario del sistema 118 Trieste ha partecipato al corso“ Stop the Bleed”, importato in Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma, con l'obiettivo di uniformare i comportamenti sull'utilizzo corretto del tourniquet, attualmente in dotazione su tutti i mezzi di soccorso della Provincia ..

L'accesso ภายใน

ใน ambito preospedaliero risulta spesso fondamentale garantire rapidamente un accesso vascolare, ma il suo posizionamento risulta spesso problematico (16,17).

Lo มาตรฐาน rimane l 'เข้าถึง venoso periferico, ma ในคาโซดิประนีประนอม delle funzioni vitali, il suo reperimento può essere difficile o richiedere troppo tempo

Fattori ambientali quali scarsa illuminazione, spazi limitati, difficoltà nell'accesso al paziente o fattori clinici quali vasocostrizione periferica nel paziente ในช็อต o ipotermico, scarso patrimonio venoso dovuto a terapia endovenosa oimentoimentol periferica periferica

Vittime di traumi con dinamica maggiore, Arresti cardiaci o sepsi potrebbero richiedere un accesso vascolare ทันที.

Nel paziente pediatrico, l'ottenimento di un accesso vascolare può essere tecnicamente difficile (18).

Il tasso di successo nel posizionamento dell'accesso venoso periferico al primo tentativo ใน ambito extraospedaliero è del 74% (19,20) e si riduce a meno del 50% ใน caso di Arresto cardiaco (20)

Nei pazienti ในช็อต emorragico sono richiesti ในสื่อ 20 นาทีต่อ ottenere un acceso venoso periferico (21)

La valida alternativa all'accesso venoso periferico è l'accesso intraosseo: esso viene ottenuto con tempistiche molto più rapide rispetto al reperimento della vena periferica (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22).

ใน ambito intraospedaliero ใน pazienti ใน ACR con vene periferiche ไม่ใช่ reperibili, l'accesso intraosseo ha dimostrato un maggior tasso di successo ใน minor tempo rispetto al posizionamento del CVC (85% เทียบกับ 60%; 2 นาที vs 8 นาที) (23), inoltre la procedura non richiede l'interruzione delle compressioni toraciche e di conseguenza potrebbe migliorare la sopravvivenza del paziente (24)

Anche EuropeanResucitationCouncil raccomanda l'accesso intraosseo come valida alternativa in caso di mancato reperimento della vena periferica nel paziente adulto (25) e come prima scelta nel paziente pediatrico (26).

A partire da aprile 2019 il sistema di accesso intraosseo EZ-IO®è stato reso operativo su tutte le ambulanze di soccorso avanzato del sistema 118 di ASUITS previa formazione degli infermieri e divulgazione di procedure operative, precedentemente solo l'automedica era.

La diffusione del presidio a tutte le ambulanze permette di garantire rapidamente un accesso vascolare, ridurre le tempistiche di trattamento e aumentare ul ซ่อนmente la qualità delle prestazioni rivolte ai cittadini.

Diversi studi hanno dimostrato che EZ-IO®è un sistema efficiencyace di reperimento dell'accesso intraosseo: il tasso di successo complessivo è molto alto (99,6% 27; 98,8% 28; 90% 29) come anche quello relativo al posizionamento con successo al primo tentativo (85,9% 27; 94% 28; 85% 23) ed è caratterizzato da una curva di apprendimento molto rapida (29).

L'accesso intraosseo risulta equivalente all'accesso venoso periferico ใน termini di farmacocinetica ed efficiencyacia clinica (30) ed il tasso di complexanze è inferiore all'1% (24).

 

Tourniquet e accesso intraosseo รายงานผู้ป่วย

ทั้งหมด 18.35 ในระบบ 118 Trieste veniva attivato dalla Sala Operativa Regionale Emergenza Sanitaria FVG ต่อจาน โคไดซ์ จิอัลโล บาดแผล ภูมิลำเนา.

ทั้งหมด 18.44 l'ambulanza giungeva sul posto e l'equipaggio veniva accompagnato dai parenti dalla paziente che si trovava in bagno.

Donna obesa di 70 anni, seduta sul water และ riversa all'indietro incosciente (GCS 7 E 1 V2 M 4), con respiro russante, pallida, diaforetica, polso carotideo appena percepibile, จังหวะการเติม capillare > 4 วินาที

ยุค Ai piedi dell'assistita presente una vasta chiazza di sangue; agli arti ด้อยกว่า erano evidenti ulcere vascolari e, intorno al polpaccio dx, ยุค avvolto un asciugamano, anch'esso imbibito di sangue.

Alle 18.46 veniva richiesta l'automedica ใน codice rosso e mobilitati i Vigili del Fuoco per supporto nel trasporto della persona Assistita, thoughtrato lo stato ponderale e lo spazio ristretto in cui si trovava

Rimosso l'asciugamano veniva individualuata un'emorragia da probabile rottura vascolare in sede di ulcuscruris, localizzata nella parte posteriore del polpaccio.

Vista l'impossibilità di garantire un'efficace compressione diretta e di dedicare un operatore a tale scopo, veniva ทันที posizionato il Combat Application Touriniquet (CAT) interrompendo l'emorragia e contestualmente non si indiuavano altre foci emorragiche.

Veniva iperesteso il capo ed applicato O2 กับ FiO2 100% กับ scomparsa del respiro russante

Considerato lo stato di shock e l'obesità, risultava impossibile reperire un accesso venoso periferico, per cui, dopo il primo tentativo, veniva posizionato un accesso intraosseo in sede omerale destra con sistema EZ-IO® con ago da 45mm.

Il corretto posizionamento dell'accesso veniva confermato da: stabilità dell'ago, aspirazione di sangue sieroso e facilities di infusone del push di 10 ml SF. Veniva iniziata infusione di Soluzione Fisiologica 500 ml con spremi-sacca ed immobilizzato l'arto con una mitella.

อัล posizionamento del monitoraggio ECG risultava una FC ได 80 ริทมิกา, PA ed SpO2 ไม่ใช่ริวาบิลิ

Si Procedeva quindi ad eseguire una medicazione compressiva sul punto di sanguinamento.

Da una rapida raccolta anamnestica la paziente risultava essere affetta da ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, disipidemia, OSAS ใน CPAP notturna, fibrillazione atriale ใน TAO

Risultava inoltre essere seguita dalla Chirurgia Plastica e dalle Malattie Infettive per ulcere arti superiori con dermoipodermite da MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa ed in terapia con: tapazole 5mg ore 8, bisoprololo 1,25mg h 8, ognizem 60mg coumadin secondo INR.

แร่อัลเล 18.55 giungeva sul posto l'automedica.

La paziente si presentava con GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% con FiO2 100%

Veniva somministrato acido tranexamico 1000 มก. EV.

Con l'aiuto dei Vigili del Fuoco si Procedeva alla mobilizzazione con sedia portantina e successivamente in บาเรลล่า.

ใน ambulanza la paziente si presentava con GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r e SpO2 98% con FiO2 100%

L'accesso intraosseo omerale ทำลาย risultava essersi disocato durante le fasi di mobilizzazione ต่อ cui veniva ทันที posizionato con successo un altro accesso intraosseo in sede omerale sinistra e Continuata l'infusione di liquidi.

Visto il miglioramento dei parametri vitali si Procedeva a terapia analgesica con fentanest 0,1mg e venivano infusi in totale 500ml soluzione fisiologica e 200ml di ringeracetato.

Alle 19.25 l'ambulanza, con il medico a bordo, partiva in codice rosso verso il Pronto Soccorso di Cattinara

Venivano Allertati chirurgo, rianimazione e banca del Sangue. L'ambulanza arrivava ใน PS Alle ore 19.30 น.

Dal primo emocromo risultava: emoglobina 5 g / dL, globuli rossi 2.27 x 103µL, ematocrito 16,8%, mentre per quanto riguarda la coagulazione: INR 3.55, secondi 42,3, Ratio 3,74

La Paziente veniva ricoverata ใน medicina d'urgenza e sottoposta ad emotrasfusioni per un totale di 7 unità di emazie เข้มข้น e ciclo antibotico con dabavancina e cefepime.

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BIBLIOGRAFIA ต่อ IL TEMA DI TOURNIQUET ED ACCESSO INTRAOSSEO:

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