Doktor VS Paramedic: CPR, Kim daha iyi yapar?
Bu meta-analizin sonuçları, EMS hekimlerinin rehberlik ettiği YRD'nin, OOHCA hastalarında paramedikler tarafından yönlendirilen KPR ile karşılaştırıldığında, ROSC, hastane yatışları ve hastaneden taburcu olma oranlarının artması ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
Bu sonuçları alıntılamadan önce, bu Metanalisys'in birkaç ve önemli sınırlamaları olduğunu düşünün.:
- Bu konu hakkında hiçbir RCT (ve muhtemelen asla olmayacak) yoktur, bu yüzden sadece prospektif ve retrospektif çalışma dahil edilmiştir.
- Büyük sayılara (126,000 hastaları) rağmen, 90% 'inin Japonya'dan iki büyük çalışması vardır ve bu iki çalışma dışında hiçbir duyarlılık analizi yapılmamıştır.
- RCT olmaması, seçim önyargısı anlamına gelir. Bir örnek: EMS-hekim kadrosu ambulanslar EMS doktor kadrolu ambulanslarda daha olumlu sonuçlar açısından “potansiyel kalp durması” paydasını etkilemiş olabilecek CPR'nin başlatılmasını boşuna beyan etme kapasitesine sahip olmak.
- EMS sistemlerinin coğrafi dağılımı oldukça değişkendir ve çoğu zaman bu meta-analizin sonuçlarını karıştırmış olabilecek birçok tarihsel faktörden etkilenir.
Önemli kısıtlamalara rağmen, bu sistematik gözden geçirme, paraşütçü askeri doktor hastane öncesi kalp durması için EMS-doktor tabanlı acil müdahale sistemi.
EMS doktorları, paramediklerin zaten katkıda bulunmalarının ötesinde ne sağlayabilir?
-
Hastane dışı hastalardaki EMS mürettebatının (havayolu yönetimi, trakeal entübasyon, vb. Gibi) sınırlı sayıda invaziv prosedürü nedeniyle hayat kurtarıcı becerilerin ve hekimin elde edilmesi veya sürdürülmesi çok zor olduğu gösterilmiştir. varlığı, invazif prosedürleri ve ilaç dağıtımını artırır.
-
CPR sırasında hekimin varlığının, kurallara uygunluğu arttırdığı ve bunun da CPR sırasında daha az mola süresi olduğu bildirilmiştir.
Hastane dışı kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası EMS-hekim varlığının sağkalım üzerindeki etkisi: sistematik derleme ve meta-analiz
Olayın Arka Planı
Kanıtlar, hastane dışı kardiyak arrestte (OOHCA) EMS-hekim kılavuzluğunda kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR) iyileşmiş sonuçlar ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir, ancak randomize kontrollü çalışmalar mevcut değildir. Bu meta-analizin amacı, EMS-hekim- arasındaki ilişkiyi belirlemekti. karşı OOHCA sonrası paramedik kılavuzlu CPR ve sağkalım.
Yöntem ve Sonuçlar
EMS-hekim- karşılaştırılan çalışmalar karşı Haziran ayında yayımlanan OOHCA'da paramedik kılavuzlu CPR, MEDLINE, EMBASE ve Cochrane veritabanlarında sistematik olarak tarandı. Tüm çalışmalarda hayatta kalma verilerini içermesi gerekmiştir. Çalışma özellikleri, yöntemleri ve sağkalım sonuçları ile ilgili veriler çıkarıldı. Çalışmalar arasında yüksek derecede heterojenlik nedeniyle meta-analiz için bir rastgele-etki modeli kullanılmıştır (I 2 =% 44). Spontan dolaşımın geri dönüşü [ROSC], hastaneye yatana kadar hayatta kalma ve hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalma, sonuç ölçütleriydi.
3,385 potansiyel olarak uygun çalışmadan 14'ü dahil edilme kriterlerini karşıladı. Havuzlanmış analizde (n = 126,829), EMS-hekim kılavuzluğunda suni teneffüs, paramedik kılavuzlu CPR'ye kıyasla önemli ölçüde iyileştirilmiş sonuçlarla ilişkilendirildi: ROSC% 36.2 (% 95 güven aralığı [CI]% 31.0 -% 41.7) -% 23.4 ( % 95 CI 18.5 -% 29.2) (havuzlanmış olasılık oranı [OR] 1.89,% 95 CI 1.36 - 2.63, p <0.001); hastaneye yatışta hayatta kalma% 30.1 (% 95 CI 24.2 -% 36.7) -% 19.2 (% 95 CI 12.7 -% 28.1) (havuzlanmış OR 1.78,% 95 CI 0.97 - 3.28, p = 0.06); ve taburculuk için hayatta kalma% 15.1 (% 95 CI 14.6 -% 15.7) vs.% 8.4 (% 95 CI 8.2 -% 8.5) (havuzlanmış OR 2.03,% 95 CI 1.48 - 2.79, p <0.001).
Sonuç
Bu sistematik derleme, hastane dışı kardiyak arrestte EMS-hekim rehberliğinde CPR'nin sağkalım sonuçlarının iyileştirilmesi ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir.
Anahtar Kelimeler:
Kalp DURMASI; Kardiyopulmoner resüsitasyon; Çıktıları; Acil tıbbi servis doktorları; Sağlıkçılar
Olayın Arka Planı
Optimal acil tıbbi servis (EMS) sistem konfigürasyonu ve hastane dışı kardiyopulmoner resüsitasyon için personel (CPR) tartışmalıdır. [1] -[3]. Bazı ülkelerde, EMS hekimleri hastane öncesi EMS ekiplerinin ayrılmaz bir parçasıdır ve sıklıkla kalp durması da dahil olmak üzere en ağır vakalara gönderilir. EMS doktorları, acil tıbbın, sıklıkla güncel ileri kardiyak yaşam destek standartlarının ötesine geçen özel bir eğitim almışlardır.[1] -[7]. EMS hekimlerinin hastane dışı KPR'ye yönlendirilmesinin sezgisel cazibesine rağmen, hastane dışı kardiyak arrest (OOHCA) sonrası EMS-hekim kılavuzluğunda CPR'nin sonuçları üzerine sınırlı bir kanıt bulunmaktadır. OOHCA hastalarında farklı EMS sistemlerinin (ör., EMS-hekim kadrosu ile fizyoterapisiz (paramedik) -sağlıklı sistemler) ve bunların OOHCA hastalarında sağkalım üzerindeki etkilerini karşılaştıran çalışmalar yürütülmesi güçtür ve bu nedenle sınırlıdırlar. [1] -[3]. İlginç olarak, hemen hemen tüm büyük ölçekli karşılaştırmalı çalışmalar OOHCA için EMS-hekim rehberliğinde CPR ile ilişkili bir sağkalım yararını göstermektedir. [2] -[5], [7].
Bu çalışmanın amacı, EMS-hekim rehberli ve paramedik kılavuzlu CPR ile OOHCA sonrası sağkalımı karşılaştıran mevcut kanıtları özetlemekti.
Yöntemler
Sistematik gözden geçirmeler ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Öğeleri (PRISMA) [8Epidemiyoloji (MOOSE) kılavuzlarında Gözlemsel Çalışmaların Meta-analizi ve Meta-analizi [9Bu meta-analizde takip edildi.
Arama stratejisi
Aşağıdaki arama terimlerini ve anahtar kelimeleri kullanarak 2014'e kadar Haziran 2006'ya kadar yayımlanan çalışmalar için MEDLINE, EMBASE ve Cochrane veritabanlarına erişen bir literatür taraması yaptık: PubMed: (Kalp durması [mh] VEYA ((kalp [tw] VEYA kalp [tw]) VE tutuklama [tw])) VE (hastane öncesi [tw] VEYA hastane öncesi [tw] VEYA hastane dışı [tw] VEYA “acil * doktor *” [tw] VEYA “prehosp * hekim *” [tw]) VE ( ALS [tw] VEYA gelişmiş kart * desteği * [tw] VEYA ileri kardiyak yaşam desteği [mh] VEYA resuscitat * [tw] VEYA resüsitasyon [mh] VEYA kardiyopulmoner resüsitasyon [mh]). Arama stratejisi, Medikal Konu Başlığı terimleri ve metin kelimelerinin kombinasyonlarına dayanıyordu ve belirli bir dil veya yayın yılıyla sınırlı değildi. Elektronik veritabanları araştırıldı - Sistematik İncelemeler için Cochrane Veri Tabanı ve Kontrollü Denemelerin Merkezi Kaydıhttp://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) ve EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - ve el dergileri aramaları, inceleme makaleleri ve kitaplar gerçekleştirildi. Ayrıca, her makalenin referans listesini el ile kontrol ettik. Bu çalışmanın ana odak noktası prospektif klinik çalışmalardır ve ayrıca retrospektif gözlemsel kohort çalışmalarının analizini de içermektedir.
Çalışma seçimi
Randomize kontrollü klinik çalışma bulunmadığından, bu meta-analize tüm prospektif ve retrospektif gözlemsel kohort çalışmalarını dahil ettik. Katılım için aşağıdaki uygunluk kriterleri gerekliydi: gözlemsel kohort çalışmaları; EMS-doktor rehberli ve paramedik kılavuzlu CPR arasında karşılaştırma; hayatta kalma verileri mevcut; yetişkin nüfus; ve OOHCA. İngilizce veya Almanca yayınlanmış makaleler kabul edildi. Hagihara ve ark. [10], seçim eğilimini azaltmak için yalnızca eşleşmeye uygun kohortu seçtik (n = 9231 EMS-doktor tarafından tedavi edilen kalp durması ve 9231 paramedik tedavi görmüş kalp durması).
Veri çıkarma
Örneklem büyüklüğü, çalışma tasarımı ve özellikleri ile ilgili bilgiler, aşağıdaki bilgilerle birlikte aşağıdaki bilgilerden de elde edilmiştir: EMS doktorları ve sağlık görevlileri tarafından tedavi edilen hastalar, spontan dolaşımın (ROSC) geri dönüşünü sağlayan hastalar, hastaneye kabul edilmek ve hastaneden taburcu edilmek, 30-gün sağkalım kadar. Hastanın taburcu edilmesinde sağkalım birincil sonuç değişkeniydi. Hastane taburcu etme verilerine ulaşılamamış olsaydı, ROSC ve hastane yatışını birincil sonuç olarak kullandık. Veri boşaltımına ulaşılamaması durumunda 30-gün sağkalım verilerini kullandık.
istatistiksel analiz
Analizi Comprehensive Meta-Analysis yazılımı, version 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA) ile gerçekleştirdik. Risk oranları ve% 95 güven aralıkları (CI) her çalışma için (yeniden) hesaplandı ve hem sabit etkiler modelinde hem de rastgele etkiler modelinde havuzlandı. Kapsamlı Meta-Analiz yazılımı, tartım çalışmaları için ters varyans yöntemini kullanır. Ancak, Mantel – Haenszel gibi başka yöntemler de seçilebilir. Meta analizlerimizdeki sonuçlar her yöntem arasında farklılık göstermedi. Çalışmalar arasındaki heterojenlik, resmi olarak Q ve I2 istatistikleri. Yayın önyargıları Egger's regresyon testi ile test edildi.
Sonuçlar
Literatür taraması, arama kriterlerini karşılayan 3153 yayınlarını belirlemiştir. Özetler ve tam makalelerin ayrıntılı değerlendirmesi, dahil etme ve dışlama kriterlerini karşılayan 14 çalışmalarıyla sonuçlandı (Şekil 1). 1, Masa 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Dahil edilen çalışmaların kalitesi değişkendir ve heterojenlik yüksekti (I2 =% 44). Dahil edilen çalışmaların huni grafiği, küçük bir yayın yanlılığı olasılığını göstermektedir (Ek dosya 1: Şekil S1). Toplam havuzlanmış örneklem büyüklüğü 126,829 kardiyak arrest hastalarıydı.
Tablo 1. Dahil olmayan çalışmaların hastane dışı CPR'de hekim ve hekim olmayanlarla (paramedikler) özellikleri
Havuzlanmış analizde, EMS-hekim kılavuzluğunda suni teneffüs, paramedik kılavuzluğunda suni teneffüs ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde geliştirilmiş sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. EMS-hekim kılavuzluğunda CPR için ROSC için havuzlanmış tahmin% 36.2 (% 95 CI 31.0-41.7) ve paramedikler için% 23.4 (% 95 CI% 18.5-29.2) (havuzlanmış olasılık oranı (OR) 1.89,% 95 CI 1.36–2.63, p <0.001) (Şek. 2a; Ek dosya 1: Şekil S2A). EMS-hekim kılavuzluğunda suni teneffüs için havuzlanmış tahmini sağkalım hastaneye yatış oranı% 30.1 (% 95 CI% 24.2-36.7) ve paramedikler için% 19.2 (% 95 CI% 12.7-28.1) (havuzlanmış OR 1.78, 95 % CI 0.97–3.28, p = 0.06; İncir. 2b; Ek dosya 1: Şekil S2B). EMS-hekim kılavuzluğunda CPR için havuzlanmış tahmini sağkalımdan hastaneye taburcu olma oranı% 15.1 (% 95 CI 14.6-15.7) ve paramedikler için% 8.4 (% 95 CI% 8.2-8.5) (havuzlanmış OR 2.03, 95 % CI 1.48–2.79, p <0.001; İncir. 2c; Ek dosya 1: Şekil S2C).
Tartışma
Bu meta-analizin sonuçları, EMS hekimleri tarafından yönlendirilen KPR'nin OOHCA hastalarında paramediklerin yönlendirdiği KPR ile karşılaştırıldığında ROSC, hastane yatışları ve hastaneden taburcu olma oranlarının artması ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
Bu meta-analiz, 14 uluslararası çalışmalarını 126,000 hastalarından daha fazla havuzlanmış örneklem büyüklüğü ile içermiştir. Japonya'dan iki çalışma [10], [17] toplam örneklem büyüklüğünün yaklaşık% 90'ını oluşturdu ve bu nedenle meta-analizde en büyük ağırlığa sahipti. Bireysel çalışmalar, etki büyüklüğü tahmininde büyük ölçüde tutarlı olduğu için, bu iki çalışmayı hariç tutarak duyarlılık analizleri yapmadık.
Bu çalışma, mükemmel bir metodolojiye sahip olan ancak genelleştirilebilirliğini etkileyebilecek olan, EMS-hekim rehberliğinde CPR ile paramedik rehberliğinde KPR'yi doğrudan karşılaştırmayan birkaç çalışmayı hariç tutmuştur. Birkaç çalışmada, EMS doktorları ileri yaşam desteği sağlarken, sağlık görevlilerinin yalnızca performans göstermesine izin verildi. temel yaşam desteği canlandırma ilaçları veya ileri hava yolu yönetimi uygulanmadan. Öte yandan, yalnızca sağlık görevlisi için bir EMS sistemine sahip olan çoğu ülke, sağlık görevlilerine EMS doktorlarıyla karşılaştırıldığında neredeyse aynı hastane öncesi uygulama kapsamına izin verir. Bu nedenle, sonuçlarımızın ağırlıklı olarak OOHCA'da ileri yaşam desteğinin temel yaşam desteğine göre üstünlüğünü veya EMS-hekim kılavuzluğunda CPR'nin gerçek üstünlüğünü gösterip göstermediği açık değildir. Çok merkezli Ontario Hastane Öncesi İleri Yaşam Desteği Çalışması (OPLAS) çalışmasında, Stiell ve ark. [21] doğrudan OOHCA için temel yaşam desteği ile ilerlemiş ve OOHCA'dan sonra sağkalım ile paramediklerin ileri yaşam desteğinin olumlu bir etkisi bulunmamıştır. Bu gözlem, temel yaşam desteği üzerindeki ileri yaşam desteğinin baskın etkisine karşı tartışacaktır.
Bu meta-analizde çeşitli sınırlamalar vardır. Birincisi, meta-analizler mevcut kanıtları biriktirir ve bu nedenle dahil edilen çalışmaların bilimsel kalitesine bağlıdır. Tipik olarak, randomize kontrollü çalışmaların meta analizleri en güçlü ve en sağlam kanıtı sağlar. Bizim çalışmamızda, tüm devletlerin ve ülkelerin belirli bir EMS sistemini çalıştırması ve anahtarlama sistemlerinin çok maliyetli olmasından dolayı, EMS-hekimin rehberlik et- tiği ile yönlendirilen ve muhtemelen hiç bir zaman yapamayacağı bir randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Bu meta-analize dahil edilen çalışmaların randomize olmayan doğasına rağmen [4], [5], [7], [10] -[20], hemen hemen tüm çalışmaların benzer pozitif bir sağkalım etkisi bulduğu için, OOHCA için EMS-hekim rehberli CPR'yi destekleyen kanıtlar sağlam görünmektedir. İkincisi, seçim yanlılığı bireysel çalışma sonuçlarını etkilemiş olabilir. Bazı EMS sistemlerinde, EMS-hekim-personeli ambulanslar, olay yerinde bir ambulans ekibinin değerlendirmesine dayanan boşuna olan OOHCA vakalarına gönderilmemiş olabilir. Alternatif olarak, EMS doktorları, CPR'nin başlatılmasının uygun olmadığını, “potansiyel kalp krizi” nin paydasını etkilemiş olabileceği fikrini belirlemiş olabilirler. Bu, başarılı bir resüsitasyon olasılığı daha yüksek olan OOHCA vakalarına yönelik EMS-hekim kılavuzluğunda CPR'ye sınırlı olacaktır. Üçüncü olarak, EMS sistemlerinin coğrafi dağılımı oldukça değişkendir ve çoğu zaman bu meta-analizin sonuçlarını karıştırmış olabilecek birçok tarihsel faktörden etkilenir.
Bu meta-analizin sonuçları doğruysa - yani, EMS-hekim kılavuzluğunda CPR, paramedik kılavuzlu CPR üzerinde OOHCA'da sağkalım yararı sağlar - nedenleri neler olabilir? EMS doktorları, paramediklerin zaten katkıda bulunduğu şeylerin ötesinde ne sağlayabilir? Birincisi, hastane dışı hastalardaki EMS mürettebatının (havayolu yönetimi, trakeal entübasyon vb.) Gerçekleştirdiği sınırlı sayıda invaziv prosedür nedeniyle, hayat kurtaran becerilerin elde edilmesi veya sürdürülmesi çok zor olduğu gösterilmiştir. [22] -[25]. Örnek olarak, elektif cerrahi hastalarda ameliyathanede optimal koşullar altında trakea entübasyonu için 150 denemeden sonra bile başarı oranı sadece% 95'tir. [26]. Bununla birlikte, hastane dışı ortamda, koşullar daha zor hale gelmekte ve bu durum, hastane öncesi havayolu yönetiminin daha zorlaşmasına neden olmaktadır. [27], [28]. Öte yandan, EMS doktorları genellikle EMS tıbbında sadece yarı zamanlı çalışırken, ameliyathanede hava yolu becerilerini koruyan anestezi uzmanlarıdır. İkincisi, CPR sırasında hekimin varlığının, kurallara uyumu arttırdığı ve bu nedenle CPR sırasında daha az mola süresi olduğu bildirilmiştir. [11].
EMS-hekim rehberli ve paramedik kılavuzlu CPR'yi karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma, birçok nedenden dolayı mümkün olmayacaktır. Bu nedenle, kolayca kabul edilen önemli kısıtlamalara rağmen, bu sistematik derleme, hastane öncesi kardiyak arrest için EMS-hekim temelli acil müdahale sistemine karşı bir paramediğin etkinliği için mevcut olan tek kanıtı sunmaktadır. EMS sistemlerinin paramediklerden EMS hekimlerine dönüştüğü ya da tam tersi olduğunda doğal deneyler için fırsatlar olabilir. Büyük ölçekli kayıt defteri verilerini kullanan ek analizler, bu konunun gelecekte açıklığa kavuşturulmasına yardımcı olabilir.
Sonuç
Özetle, bu meta-analizden elde edilen bulgular, EMS doktorlarının rehberliğinde CPR'nin OOHCA hastalarında paramedik kılavuzlu CPR ile karşılaştırıldığında daha iyi sağkalım ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir.
Kısaltmalar
CI: Güven aralığı
CPR: Kardiyopulmoner resüsitasyon
EMS: Acil sağlık hizmeti
MOOSE: Epidemiyolojide Gözlemsel Çalışmaların Meta Analizi
OOHCA: Hastane dışı kalp durması
VEYA: Odds oranı
PRISMA: Sistematik incelemeler ve Meta analizler için Tercih Edilen Raporlama Öğeleri
ROSC: Spontan dolaşımın geri dönüşü
Rekabet ilgi
Tüm yazarlar bu yazının konusuyla ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Yazar katkıları
BWB, MB, JK ve PN, çalışma tasarımı, verilerin elde edilmesi ve yazının hazırlanmasından sorumluydu. İstatistiksel analizden PN sorumlu olmuştur. Tüm yazarlar çalışma kavramına, kritik veri yorumuna ve yazının hazırlanmasına ve revize edilmesine katkıda bulunmuştur. Tüm yazarlar son makaleyi okuyup onayladı.