Pediatrik hastalarda endotrakeal entübasyon: supraglottik hava yolları için cihazlar
Çocuklarda endotrakeal entübasyon (ETI) neyse ki nadirdir ve ilk geçiş başarı oranımız kesinlikle biraz iyileşme sağlayabilir
Çocuklarda çeşitli gelişmiş hava yolu tekniklerinin etkinliğini karşılaştırmak zordur.
Elbette etik çıkarımlar var, ama aynı zamanda yaşta ve tutuklamanın olası etiyolojisinde de belirgin farklılıklar var.
Yoğun bakım ekibiyle konuşmak ve o duruma göre en iyi hava yolunu temel alan bir plan yapmak için genellikle zaman vardır.
Benzer şekilde, birçok hava yolu denemesine ev sahipliği yapan ameliyathane çok farklı bir ortamdır.
Kardiyak/solunum durması vakalarında gelişmiş hava yollarına bakacağız.
Hastane dışı kalp durması (OHCA) ile hastane içi kalp durması (IHCA) arasında zamanlama ve beceri seti açısından her zaman bir fark olacağını unutmayın.
Çocuklarda kardiyak arrest yönetimi sırasında kullanılan ileri hava yolu tedavilerini karşılaştıran az sayıda gerçek çalışma vardır.
Çocuklarda supraglottik hava yollarının (SGA'lar) kullanımını çevreleyen daha da az çalışma vardır. Bunların çoğu gözlemsel çalışmalardır.
ILCOR şu anda resüsitasyon sırasında bir hava yolunu yönetmenin ideal yolu olarak endotrakeal entübasyonu (ETI) önermektedir.
Ayrıca supraglottik hava yollarının standart torba-valf-maske ventilasyonuna (BVM) kabul edilebilir bir alternatif olduğunu belirtirler.
Çocuklarda bu tavsiyelerin dayandığı çok az klinik çalışma vardır (ve kesinlikle son 20 yılda titiz bir tasarım yapılmamıştır).
Bu kanıt eksikliği nedeniyle, Pediatrik Yaşam Desteği Görev Gücü'nün bir parçası olarak bir çalışma yaptırdılar.
Lavonas ve ark. (2018), kardiyak arestteki çocukların resüsitasyonunda tek başına BVM ile karşılaştırıldığında ileri hava yolu müdahalelerinin (ETI ve SGA) kullanımına ilişkin sistematik bir inceleme ve meta-analiz gerçekleştirmiştir. Sadece 14 çalışma tespit edildi.
Bunlardan 12 tanesi meta-analize dahil edilmeye uygundu.
Çoğunlukla OHCA'ya odaklandılar. Yüksek kayırma hatası riski vardı ve bu nedenle genel kanıt kalitesi düşük ile çok düşük arasındaydı.
Anahtar sonuç ölçütü, iyi bir nörolojik sonuçla hastaneden taburcu edilene kadar hayatta kalmaktı.
Analiz, hem ETI'nin hem de SGA'nın BVM'den üstün olmadığını gösterdi.
Şimdi, supraglottik hava yolu cihazlarının kullanımına ilişkin literatürün bir kısmını ele alalım. Bunlar çoğunlukla yetişkinlerde yapılan çalışmalara dayanmaktadır.
İdeal havalandırma cihazı
- …herkes tarafından kurulumu ve eklenmesi kolaydır, bu nedenle ekibin yapısının ne olduğu önemli değildir
- …kurulumu hızlı ve takması hızlıdır. Bu, diğer önemli görevlerden alınan süreyi azaltır ve çok önemli olan 'bant genişliğine' izin verir.
- …minimum aspirasyon riski sağlar
- …gerektiğinde yüksek hava yolu basınçlarına izin vermek için sıkı bir sızdırmazlık sağlar
- …hastanın ısırıp kendi oksijen kaynağını kesemeyeceği kadar sağlam
- …aynı cihaz aracılığıyla mideyi boşaltma seçeneği sunar
- …yerleştirildikten sonra kazara yanlış yerleştirme veya hava yolu kaybı riski minimumdur
Bu gerçek olamayacak kadar iyi geliyorsa, öyle. Hiçbir cihaz bu temel özelliklerin tümünü bir araya getirmez.
Bu, önümüzde duran hasta için hangisinin en uygun olduğuna karar vermemizi sağlar.
SGA'ları endotrakeal tüpler (ETT) ile karşılaştırmak çok zordur.
ETT, aspirasyona karşı koruma sağlayan 'kesin hava yolu'dur.
Bu, SGA'ların 'daha az' bir seçenek olduğu anlamına gelmez.
Bir SGA hala 'ileri bir hava yolu'dur ve bir torba-valf-maske tekniği kullanmaktan daha etkilidir.
Gelişmiş hava yollarının artıları ve eksileri olduğunu hatırlamak önemlidir.
İyi nörolojik iyileşme ile bir hastanın hayatta kalma olasılığını iyileştirebilseler de, ilişkili komplikasyonlar olabilir.
Supraglottik hava yollarının arkasındaki bilim
Peki bilim ne diyor? Çocuklarda çok az deneme var, ancak yetişkinlerde gelişmiş hava yolu teknikleri hakkında birkaç ufuk açıcı makale yayınlandı. Çocuklarla doğrudan ilgili olmasa da, cihazlar arasında bazı ilginç karşılaştırma noktaları ortaya çıkarırlar.
Bu çok merkezli, randomize küme denemesi, sağlık görevlileri tarafından dört alanda gerçekleştirildi. ambulans İngiltere'de hizmetler. Fonksiyonel nörolojik sonuç üzerindeki etkilerine bakarak OHCA'lı erişkin hastalarda supraglottik cihazları trakeal entübasyonla karşılaştırdı.
Bu çalışmaya sadece 18 yaş üstü hastalar dahil edildi.
30 günlük sonuçta (birincil sonuç ölçüsü) veya hayatta kalma durumu, yetersizlik, aspirasyon veya ROSC (ikincil sonuçlar) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamadılar.
İlk ventilasyon başarısına gelince istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı.
Supraglottik hava yolları daha az girişim gerektirir, ancak bunların kullanımı aynı zamanda yerleşik bir hava yolunun kaybolma olasılığının artmasına neden olur.
Peki bu ne anlama geliyor? SGA'ları tartışırken ortalıkta dolaşan ana endişe, daha yüksek aspirasyon riskidir. Riskte bir fark olmasaydı, bu fikrinizi değiştirir miydi?
Bu, Fransa ve Belçika'da 2 yıllık bir süre boyunca OHCA'yı inceleyen çok merkezli, randomize bir klinik çalışmaydı. Yine bu çalışmaya 18 yaşından büyük yetişkinler alındı.
28 günde olumlu nörolojik sonuçla sağkalım açısından BVM'ye karşı ETI'nin aşağı olmadığına baktılar.
Müdahale ekipleri bir ambulans şoförü, bir hemşire ve bir acil servis doktorundan oluşuyordu.
ETI grubunda ROSC oranı anlamlı olarak daha yüksekti ancak taburculuktan sağkalım açısından fark yoktu.
Genel olarak, çalışma sonuçları her iki şekilde de sonuçsuz kaldı.
Taburcu olmak için hayatta kalma etkilenmiyorsa, hepimiz eğitim ve yeterliliği korumak için zaman harcamalı mıyız yoksa endotrakeal entübasyon sadece günlük işlerinde düzenli olarak uygulayanlar için mi saklanmalıdır?
Bu küme rastgele, çoklu çapraz tasarım 27 kurumda sağlık görevlileri/EMS tarafından gerçekleştirildi.
Laringeal tüp veya endotrakeal entübasyon alan yetişkin hastalara ve 72 saatte hayatta kalmasına baktı.
Yine, sadece travmatik olmayan kalp durması olan 18 yaş üstü yetişkinleri dahil ettiler.
LMA grubunda 'mütevazı ama anlamlı' iyileştirilmiş bir sağkalım oranı buldular ve bu, daha yüksek bir ROSC oranı ile ilişkiliydi.
Ne yazık ki, bu deneme çok sayıda potansiyel yanlılık içeriyordu ve çalışma tasarımı, farklılık düzeyini destekleyecek kadar sağlam olmayabilir.
Hayatta kalma oranı, ilk geçiş başarısı ve ilk canlandırma sırasında 'göğüs dışında' daha az zaman harcanması ile açıklanabilir mi? Hiçbir çalışma mükemmel değildir. Her zaman kendiniz için eleştirel bir değerlendirme yapın ve herhangi bir şeyi değiştirmeden önce çalışma sonuçlarının yerel popülasyonunuz ve kendi uygulamanız için geçerli olup olmadığını kontrol edin.
Cevaplardan çok soru
Bilimi okuduktan sonra (lütfen bu makalelere daha derinden dalın ve kendiniz için değerlendirin), hadi bazı yaygın soruları ele alalım.
SGA'lar o kadar kolaydır ki, onu hemen devreye sokup bitirebilirsiniz!
Hayır. SGA'yı dahil etmek yalnızca ilk adımdır. O zaman bile, uygun boyutu seçtiğinizden ve sızıntıları değerlendirdiğinizden emin olmanız gerekir. SGA'ların yerinden çıkması ve beklenmedik bir hava yolu kaybına yol açması çok daha olasıdır. Genel olarak, onları güvence altına alma konusunda gerektiği kadar titiz değiliz. İdeal olarak, yerine sabitlemek için bir boru bağı kullanın ve konumu (dişlere göre) izleyin. Bazı SGA'ların şaft üzerinde kesici dişlerle aynı hizada olması gereken siyah bir çizgi vardır (bunun yalnızca daha büyük boyutlarda mevcut olabileceğine dikkat edin). Tıpkı ETT'ler gibi, oskültasyon, ETCO2 ve bariz bir sızıntıyı dinleme yoluyla yeterli ventilasyonu kontrol etmenizi gerektirirler.
Jel ısındıkça küfleneceğinden başlangıçta bir sızıntı varsa sorun değil
Hayır. i-jellerin şeklinin (bu genellikle klinisyenlerin bu durumda atıfta bulunduğu modeldir) gırtlak içine kalıplanacağını gösteren hiçbir kanıt yoktur. Araştırmacılar malzemeyi ısıtmayı denediler ve sızıntıda istatistiksel bir değişiklik yok. Önemli bir sızıntınız varsa, yeniden konumlandırmayı, farklı bir boyutla değiştirmeyi veya farklı bir model kullanmayı düşünün. Zamanla kaybolan küçük bir sızıntı bulabilirsiniz. Zamanla, hava yolu sallanır ve daha iyi oturur.
Bir LMA yerleştirirken her zaman mideyi açmalısınız.
Muhtemelen. Bu, daha çok bir ince ayar prosedürü olarak görüldüğü için kılavuzlarda rutin olarak bulunmaz. Diğer kritik görevlerden (göğüs kompresyonları, IV erişimi, optimal ventilasyon gibi) zaman ve kaynak alabilir, ancak bunu yapacak kaynaklarınız varsa, iyi resüsitasyon bakımının temellerini etkilemeden, o zaman ventilasyon varsa iyi bir seçenektir. olabileceği kadar optimal değildir. Bu özellikle çocuklarda önemlidir. Aşırı ventilasyon nedeniyle diyafragma splinti riskinin daha yüksek olduğunu biliyoruz, bu nedenle nazogastrik tüpün erken yerleştirilmesi durumu gerçekten iyileştirebilir.
Laringoskopi, her SGA yerleştirmeden önce kullanılmalıdır.
Muhtemelen. Bazı yerler, yabancı bir cisim tarafından tıkanmayı kaçırdıkları veya daha iyi aspirasyona izin vermek ve yerleştirme geçişini iyileştirmek için laringoskopiyi zorunlu kılmıştır. SGA'nın bir laringoskop yardımıyla yerleştirildiğinde daha iyi oturabileceğine dair bir tartışma vardır, çünkü bazı durumlarda yeterince derine yerleştirilmemiştir. Laringoskopi, düzenli uygulama gerektiren ve kendi zorluklarıyla (ağızda/dişlerde hasar, ek süre, daha yüksek beceri seti gerekli) gelen karmaşık bir beceridir.
SGA'lar yerleştirildikten sonra sürekli göğüs kompresyonlarının yanında kullanılabilir
Muhtemelen. Bunun gerçekten vaka bazında değerlendirilmesi gerekiyor. SGA'lar gelişmiş bir hava yoludur ve serebral perfüzyon basınçlarını artırmak için sürekli göğüs kompresyonları ile kullanılabilir. Aktif kompresyonlar sırasında sağladıkları solunum desteğinin yeterli olup olmadığını izlemek ve karar vermek klinisyene bağlıdır. Durmanın hipoksiye ikincil olduğu durumlarda (pek çok pediatrik arrestte olduğu gibi), iyi tidal hacimlerin akciğere ulaştığından emin olmak için 30:2 veya 15:2 oranında devam etmek daha kolay ve daha faydalı olabilir. Bazı çalışmalar, 30:2 yaklaşımını sürekli ventilasyona kıyasla çok az fark göstermiştir.
Ayrıca Oku:
Süksinilkolin ile Rokuronyum Karşısında Başarılı Entübasyon Uygulaması
Trakeal Entübasyon: Hastaya Yapay Hava Yolu Ne Zaman, Nasıl ve Neden Oluşturulur