Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Ventilatör yönetimi: hastanın ventilasyonu

By Cristiano Antonino On Şubat 24, 2023

İnvaziv mekanik ventilasyon, solunum desteği veya hava yolu korumasına ihtiyaç duyan akut hastalarda sıklıkla kullanılan bir girişimdir.

Ventilatör, klinik koşulları iyileştirmek için diğer tedaviler uygulanırken gaz değişiminin sürdürülmesine izin verir.

Bu etkinlik, invaziv mekanik ventilasyonun endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını, yönetimini ve olası komplikasyonlarını gözden geçirmekte ve ventilatör desteğine ihtiyaç duyan hastaların bakımını yönetmede meslekler arası ekibin önemini vurgulamaktadır.

Mekanik ventilasyon ihtiyacı yoğun bakıma yatışların en yaygın nedenlerinden biridir.[1][2][3]

SEDYELER, Omurga Tahtaları, Akciğer Ventilatörleri, Tahliye Koltukları: ACİL DURUM FUARINDAKİ ÇİFT STANDTA SPENCER ÜRÜNLERİ

Mekanik ventilasyonu anlamak için bazı temel terimleri anlamak önemlidir.

havalandırma: Akciğerler ile hava arasındaki hava alışverişi (çevresel veya vantilatör tarafından sağlanan), başka bir deyişle havanın akciğerlere girip çıkması işlemidir.

En önemli etkisi kandaki oksijen miktarının artması değil, vücuttan karbondioksitin (CO2) atılmasıdır.

Klinik ortamlarda ventilasyon, solunum hızı (RR) çarpı tidal hacim (Vt) olarak hesaplanan dakika ventilasyonu olarak ölçülür.

Mekanik olarak ventile edilen bir hastada, tidal hacim veya solunum hızı değiştirilerek kan CO2 içeriği değiştirilebilir.

oksijenlenme: Akciğerlere ve dolayısıyla dolaşıma daha fazla oksijen taşınmasını sağlayan müdahaleler.

Mekanik olarak ventile edilen bir hastada bu, solunan oksijen fraksiyonu (%FiO 2) veya pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) arttırılarak elde edilebilir.

DİKİZLEMEK: Solunum döngüsünün sonunda (ekspirasyon sonu) hava yolunda kalan pozitif basınç, mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda atmosferik basınçtan daha yüksektir.

PEEP kullanımının tam açıklaması için, bu makalenin sonundaki bibliyografik referanslarda yer alan "Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı (PEEP)" başlıklı makaleye bakın.

Gelgit hacmi: Her solunum döngüsünde akciğerlere giren ve çıkan hava hacmi.

FiO2: Hastaya iletilen hava karışımındaki oksijen yüzdesi.

debi: Ventilatörün nefesleri ilettiği dakikada litre cinsinden hız.

Uyum: Hacimdeki değişimin basınçtaki değişime bölümü. Solunum fizyolojisinde total kompliyans, akciğer ve göğüs duvarı kompliyansının bir karışımıdır çünkü bu iki faktör bir hastada birbirinden ayrılamaz.

Mekanik ventilasyon doktorun hastanın ventilasyonunu ve oksijenasyonunu değiştirmesine izin verdiği için akut hipoksik ve hiperkapnik solunum yetmezliğinde ve şiddetli asidoz veya metabolik alkalozda önemli bir rol oynar.[4][5]

mekanik ventilasyonun fizyolojisi

Mekanik ventilasyonun akciğer mekaniği üzerinde çeşitli etkileri vardır.

Normal solunum fizyolojisi, negatif basınç sistemi olarak işlev görür.

Diyafram inspirasyon sırasında aşağı doğru bastırdığında plevral boşlukta negatif basınç oluşur ve bu da havayı akciğerlere çeken hava yollarında negatif basınç oluşturur.

Aynı intratorasik negatif basınç sağ atriyal basıncı (RA) düşürür ve venöz dönüşü artırarak inferior vena kava (IVC) üzerinde bir emme etkisi oluşturur.

Pozitif basınçlı ventilasyon uygulaması bu fizyolojiyi değiştirir.

Ventilatör tarafından üretilen pozitif basınç, üst solunum yoluna ve sonunda alveollere iletilir; bu da alveoler boşluğa ve göğüs boşluğuna iletilerek plevral boşlukta pozitif basınç (veya en azından daha düşük negatif basınç) oluşturur.

RA basıncındaki artış ve venöz dönüşün azalması ön yükte azalmaya neden olur.

Bunun kalp debisini azaltan ikili bir etkisi vardır: Sağ ventrikülde daha az kan olması, sol ventriküle daha az kan ulaşması ve daha az kanın dışarı pompalanabilmesi anlamına gelir, bu da kalp debisini azaltır.

Daha düşük bir ön yük, kalbin hızlanma eğrisi üzerinde daha az verimli bir noktada çalıştığı, daha az verimli iş ürettiği ve kardiyak debiyi daha da düşürdüğü anlamına gelir; sistemik vasküler direnç (SVR).

Bu, dağıtım şoku (septik, nörojenik veya anafilaktik) olan hastalar gibi SVR'yi artıramayacak hastalarda çok önemli bir husustur.

Öte yandan, pozitif basınçlı mekanik ventilasyon, solunum işini önemli ölçüde azaltabilir.

Bu da, solunum kaslarına giden kan akışını azaltır ve en kritik organlara yeniden dağıtır.

Solunum kaslarının işinin azaltılması, bu kaslardan CO2 ve laktat üretimini de azaltarak asidozu iyileştirmeye yardımcı olur.

Pozitif basınçlı mekanik ventilasyonun venöz dönüş üzerindeki etkileri kardiyojenik pulmoner ödemli hastalarda faydalı olabilir.

Hacim yüklenmesi olan bu hastalarda, venöz dönüşün azaltılması, üretilen pulmoner ödem miktarını doğrudan azaltacak ve sağ kalp debisini azaltacaktır.

Aynı zamanda, venöz dönüşün azaltılması, sol ventrikül aşırı distansiyonunu iyileştirerek Frank-Starling eğrisi üzerinde daha avantajlı bir noktaya yerleştirebilir ve muhtemelen kalp debisini iyileştirebilir.

Mekanik ventilasyonun uygun yönetimi aynı zamanda pulmoner basınçların ve akciğer kompliyansının anlaşılmasını gerektirir.

Normal akciğer kompliyansı yaklaşık 100 ml/cmH20'dir.

Bu, normal bir akciğerde pozitif basınçlı ventilasyon yoluyla 500 ml hava verilmesinin alveolar basıncı 5 cm H2O artıracağı anlamına gelir.

Tersine, 5 cm H2O'luk pozitif basınç uygulanması akciğer hacminde 500 mL'lik bir artış oluşturacaktır.

Anormal akciğerlerle çalışırken uyum çok daha yüksek veya çok daha düşük olabilir.

Amfizem gibi akciğer parankimini tahrip eden herhangi bir hastalık kompliyansı artırırken, akciğerleri daha sert yapan herhangi bir hastalık (ASSS, pnömoni, pulmoner ödem, pulmoner fibrozis) akciğer kompliyansını azaltacaktır.

Sert akciğerlerle ilgili sorun, hacimdeki küçük artışların basınçta büyük artışlara neden olabilmesi ve barotravmaya neden olabilmesidir.

Bu sorunları düzeltmek için dakika ventilasyonunun artırılması gerekebileceğinden, hiperkapni veya asidozlu hastalarda bu bir sorun oluşturur.

Artan solunum hızı, dakika ventilasyonundaki bu artışı yönetebilir, ancak bu mümkün değilse artan tidal hacim, plato basınçlarını artırabilir ve barotravma yaratabilir.

Bir hastayı mekanik olarak ventile ederken sistemde akılda tutulması gereken iki önemli basınç vardır:

Pik basınç, inspirasyon sırasında hava akciğerlere itildiğinde ulaşılan basınçtır ve hava yolu direncinin bir ölçüsüdür.
Plato basıncı, tam bir inspirasyon sonunda ulaşılan statik basınçtır. Plato basıncını ölçmek için, basıncın sistem boyunca eşitlenmesini sağlamak için ventilatörde bir inspiratuar duraklama gerçekleştirilmelidir. Plato basıncı, alveoler basınç ve akciğer kompliyansının bir ölçüsüdür. Normal plato basıncı 30 cm H20'nin altındadır, daha yüksek basınç ise barotravma oluşturabilir.

Mekanik ventilasyon endikasyonları

Entübasyon ve mekanik ventilasyonun en yaygın endikasyonu, hipoksik veya hiperkapnik akut solunum yetmezliği vakalarıdır.

Diğer önemli endikasyonlar, hava yolunu koruyamama ile bilinç seviyesinin azalması, invazif olmayan pozitif basınçlı ventilasyonun başarısız olduğu solunum sıkıntısı, masif hemoptizi vakaları, şiddetli anjiyoödem veya hava yolu yanıkları, kalp durması ve şok gibi herhangi bir hava yolu uzlaşma vakasıdır.

Mekanik ventilasyon için yaygın elektif endikasyonlar cerrahi ve nöromüsküler bozukluklardır.

Kontrendikasyonlar

Kritik bir hastada hayat kurtarıcı bir önlem olduğu için mekanik ventilasyona doğrudan bir kontrendikasyon yoktur ve gerekirse tüm hastalara bundan yararlanma fırsatı sunulmalıdır.

Mekanik ventilasyon için tek mutlak kontrendikasyon, hastanın suni yaşamı sürdürme önlemleri için beyan ettiği isteğine aykırı olmasıdır.

Tek göreceli kontrendikasyon, noninvaziv ventilasyonun mevcut olup olmadığı ve kullanımının mekanik ventilasyon ihtiyacını çözmesinin beklenmesidir.

Mekanik ventilasyona göre daha az komplikasyonu olduğu için önce bu başlanmalıdır.

Mekanik ventilasyonu başlatmak için birkaç adım atılmalıdır.

Endotrakeal tüpün doğru yerleştirildiğini doğrulamak gereklidir.

Bu, end-tidal kapnografi veya klinik ve radyolojik bulguların bir kombinasyonu ile yapılabilir.

Vaka bazında belirtildiği gibi, sıvılar veya vazopresörlerle yeterli kardiyovasküler desteğin sağlanması gereklidir.

Yeterli sedasyon ve analjezinin mevcut olduğundan emin olun.

Hastanın boğazındaki plastik tüp ağrılı ve rahatsız edicidir ve hasta huzursuzsa veya tüple veya ventilasyonla mücadele ediyorsa ventilasyon ve oksijenasyonun farklı parametrelerini kontrol etmek çok daha zor olacaktır.

Havalandırma modları

Bir hastayı entübe ettikten ve onu ventilatöre bağladıktan sonra hangi ventilasyon modunun kullanılacağını seçme zamanı gelir.

Bunu hastanın yararına tutarlı bir şekilde yapmak için birkaç ilkenin anlaşılması gerekir.

Daha önce belirtildiği gibi, uyum, hacimdeki değişimin basınçtaki değişime bölümüdür.

Bir hastayı mekanik olarak ventile ederken ventilatörün nefesleri nasıl ileteceğini seçebilirsiniz.

Ventilatör önceden belirlenmiş miktarda hacim veya önceden belirlenmiş miktarda basınç verecek şekilde ayarlanabilir ve hangisinin hasta için en faydalı olduğuna hekim karar verir.

Ventilatör iletimini seçerken, akciğer komplians denkleminde hangisinin bağımlı değişken hangisinin bağımsız değişken olacağını seçiyoruz.

Hastayı hacim kontrollü ventilasyonda başlatmayı seçersek, ventilatör her zaman aynı miktarda hacim (bağımsız değişken) iletirken, üretilen basınç kompliyansa bağlı olacaktır.

Uyum zayıfsa, basınç yüksek olur ve barotravma meydana gelebilir.

Öte yandan, hastaya basınç kontrollü ventilasyona başlamaya karar verirsek, ventilatör solunum döngüsü boyunca her zaman aynı basıncı iletecektir.

Ancak, tidal hacim akciğer kompliyansına bağlı olacaktır ve kompliansın sık sık değiştiği durumlarda (astımda olduğu gibi), bu güvenilmez tidal volümler üretecek ve hiperkapni veya hiperventilasyona neden olabilir.

Nefes verme modunu seçtikten sonra (basınç veya hacim olarak), doktor hangi ventilasyon modunun kullanılacağına karar vermelidir.

Bu, ventilatörün hastanın tüm nefeslerine mi, hastanın nefeslerinin bir kısmına mı yoksa hiçbirine mi yardım edeceğini ve hasta kendi kendine nefes almasa bile ventilatörün nefesleri verip vermeyeceğini seçmek anlamına gelir.

Göz önünde bulundurulması gereken diğer parametreler, nefes verme hızı (akış), akışın dalga biçimi (yavaşlayan dalga biçimi fizyolojik nefesleri taklit eder ve hasta için daha rahattır), akışın inspirasyon boyunca maksimum hızda iletildiği kare dalga biçimleri ise, hasta için daha rahatsız edicidir ancak daha hızlı inhalasyon süreleri sağlar) ve nefeslerin iletilme hızı.

Tüm bu parametreler, hasta konforunu, istenen kan gazlarını elde etmek ve hava sıkışmasını önlemek için ayarlanmalıdır.

Birbirinden minimum farklılık gösteren birkaç ventilasyon modu vardır. Bu derlemede en yaygın ventilasyon modlarına ve bunların klinik kullanımlarına odaklanacağız.

Ventilasyon modları arasında yardımcı kontrol (AC), basınç desteği (PS), senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV) ve hava yolu basınç tahliye ventilasyonu (APRV) bulunur.

Yardımlı havalandırma (AC)

Destek kontrolü, ventilatörün hastanın aldığı her nefes için destek sağlayarak hastaya yardımcı olduğu yerdir (bu destek bölümüdür), ventilatörün ayarlanan hızın altına düşmesi durumunda solunum hızı üzerinde kontrolü vardır (kontrol bölümü).

Destek kontrolünde frekans 12'ye ayarlanmışsa ve hasta 18'de nefes alıyorsa ventilatör 18 nefesle yardımcı olur ancak frekans 8'e düşerse ventilatör solunum hızının kontrolünü ele alır ve 12 nefes alır Dakikada.

Destek kontrollü ventilasyonda, nefesler hacim veya basınçla iletilebilir

Buna hacim kontrollü havalandırma veya basınç kontrollü havalandırma denir.

Basit tutmak ve ventilasyonun genellikle basınçtan daha önemli bir konu olduğunu ve hacim kontrolünün basınç kontrolünden daha yaygın kullanıldığını anlamak için, bu incelemenin geri kalanında destek kontrolünden bahsederken "hacim kontrolü" terimini birbirinin yerine kullanacağız.

Yardımcı kontrol (ses kontrolü), kullanımı kolay olduğu için Amerika Birleşik Devletleri'ndeki çoğu yoğun bakım ünitesinde kullanılan tercih edilen moddur.

Ventilatörde dört ayar (solunum hızı, tidal hacim, FiO2 ve PEEP) kolayca ayarlanabilir. Yardımlı kontrolde ventilatörün her nefeste ilettiği hacim, hasta veya ventilatör tarafından başlatılan nefesten ve akciğerlerdeki komplians, tepe veya plato basınçlarından bağımsız olarak her zaman aynı olacaktır.

Her nefes zamanlanabilir (hastanın solunum hızı ventilatörün ayarından düşükse, makine belirli bir aralıkta nefes verir) veya hastanın kendi başına bir nefes başlatması durumunda hasta tarafından tetiklenebilir.

Bu, hastanın her çabası ventilatör tarafından destekleneceğinden, yardımcı kontrolü hasta için çok rahat bir mod haline getirir.

Ventilatörde değişiklik yaptıktan veya bir hastaya mekanik ventilasyona başladıktan sonra, ventilatörde başka değişiklik yapılması gerekip gerekmediğini belirlemek için arteriyel kan gazları dikkatlice kontrol edilmeli ve monitördeki oksijen satürasyonu takip edilmelidir.

AC modunun avantajları, artan konfor, solunumsal asidoz/alkalozun kolay düzeltilmesi ve hasta için düşük solunum işidir.

Dezavantajları arasında, bu bir hacim döngüsü modu olduğu için basınçların doğrudan kontrol edilememesi ve bunun da barotravmaya neden olabilmesi, hastanın nefes istifleme, otoPEEP ve respiratuar alkaloz ile hiperventilasyon geliştirebilmesi yer alır.

Destekli kontrolün tam açıklaması için, bu makalenin sonundaki Bibliyografik Referanslar bölümündeki “Ventilasyon, Destekli Kontrol” [6] başlıklı makaleye bakın.

Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV)

SIMV, daha az güvenilir tidal hacimler ve AC'den daha iyi sonuçların olmaması nedeniyle kullanımı terk edilmiş olmasına rağmen, sık kullanılan başka bir ventilasyon yöntemidir.

"Senkronize", ventilatörün nefes iletimini hastanın çabalarına göre uyarlaması anlamına gelir. "Aralıklı", tüm nefeslerin zorunlu olarak desteklenmediği anlamına gelir ve "zorunlu ventilasyon", CA durumunda olduğu gibi, önceden belirlenmiş bir frekansın seçildiği ve ventilatörün bu zorunlu nefesleri, hastanın solunum çabalarından bağımsız olarak her dakika ilettiği anlamına gelir.

Hastanın RR'si ventilatörün RR'sinden daha yavaşsa (CA durumunda olduğu gibi) zorunlu nefesler hasta veya zamana göre tetiklenebilir.

AC'den farkı, SIMV'de ventilatörün yalnızca frekansın iletmek üzere ayarlandığı nefesleri iletmesidir; hasta tarafından bu frekansın üzerinde alınan hiçbir nefes, tidal hacim veya tam basınç desteği almayacaktır.

Bu, ayarlanan RR'nin üzerinde hasta tarafından alınan her nefes için, hasta tarafından verilen tidal hacmin yalnızca hastanın akciğer uyumuna ve eforuna bağlı olacağı anlamına gelir.

Bu, kas tonusunu korumak ve hastaları ventilatörden daha hızlı ayırmak için diyaframı "eğitmek" için bir yöntem olarak önerilmiştir.

Bununla birlikte, çok sayıda çalışma SIMV'nin hiçbir faydası olmadığını göstermiştir. Ek olarak, SIMV, sonuçlar üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olan ve solunum yorgunluğuna neden olan AC'den daha fazla solunum işi üretir.

İzlenecek genel bir kural, hasta hazır olduğunda ventilatörden çıkarılacak ve hiçbir özel ventilasyon modu onu daha hızlı yapmayacaktır.

Bu arada, hastayı olabildiğince rahat tutmak en iyisidir ve bunu başarmak için SIMV en iyi mod olmayabilir.

Basınç Destekli Havalandırma (PSV)

PSV, tamamen hasta tarafından etkinleştirilen nefeslere dayanan bir ventilasyon modudur.

Adından da anlaşılacağı gibi, basınç tahrikli bir ventilasyon modudur.

Bu modda ventilatörün yedekleme hızı olmadığından tüm nefesler hasta tarafından başlatılır, dolayısıyla her nefes hasta tarafından başlatılmalıdır. Bu modda ventilatör bir basınçtan diğerine geçer (PEEP ve destek basıncı).

PEEP ekshalasyonun sonunda kalan basınçtır, basınç desteği ise ventilatörün ventilasyonu sürdürmek için her nefeste uygulayacağı PEEP'in üzerindeki basınçtır.

Bu, bir hasta PSV 10/5'e ayarlanmışsa, 5 cm H2O PEEP alacakları ve inspirasyon sırasında 15 cm H2O desteği alacakları anlamına gelir (PEEP'in 10 PS üzerinde).

Yedek frekans olmadığı için bilinç kaybı, şok veya kalp durması olan hastalarda bu mod kullanılamaz.

Mevcut hacimler yalnızca hastanın eforuna ve akciğer uyumuna bağlıdır.

PSV, önceden belirlenmiş bir tidal hacim veya solunum hızı sağlamadan yalnızca hastanın solunum çabalarını arttırdığından, genellikle ventilatörden ayırma için kullanılır.

PSV'nin ana dezavantajı, CO2 tutulmasına ve asidoz oluşturabilen tidal hacmin güvenilmezliği ve solunum yorgunluğuna yol açabilen yüksek solunum işidir.

Bu sorunu çözmek için PSV için hacim destekli ventilasyon (VSV) adı verilen yeni bir algoritma oluşturuldu.

VSV, PSV'ye benzer bir moddur, ancak bu modda, hastaya sağlanan baskı desteğinin mevcut hacme göre sürekli olarak ayarlanması nedeniyle, mevcut hacim geri bildirim kontrolü olarak kullanılır. Bu ayarda, tidal hacim azalırsa ventilatör, tidal hacmi azaltmak için basınç desteğini artırırken, tidal hacim artarsa, tidal hacmi istenen dakika ventilasyonuna yakın tutmak için basınç desteği azalır.

Bazı kanıtlar, VSV kullanımının destekli ventilasyon süresini, toplam ayırma süresini ve toplam T parçası süresini ve ayrıca sedasyon ihtiyacını azaltabileceğini düşündürmektedir.

Hava yolu basınç boşaltma ventilasyonu (APRV)

Adından da anlaşılacağı gibi APRV modunda ventilatör hava yolunda sabit bir yüksek basınç vererek oksijenlenmeyi sağlar ve bu basıncı serbest bırakarak ventilasyon gerçekleştirilir.

İlgili Mesajlar

Ventilasyon pratiğinde kapnografi: neden bir…

Mar 24, 2023

Nabız oksimetresi nasıl seçilir ve kullanılır?

Mar 21, 2023

Tıbbi ekipman: Hayati Belirtiler Monitörü Nasıl Okunur?

Mar 18, 2023

Vantilatörler, bilmeniz gereken tek şey: arasındaki fark…

Mar 18, 2023

Bu mod son zamanlarda oksijenlenmesi zor olan ve diğer ventilasyon modlarının hedeflerine ulaşamadığı ARDS'li hastalar için bir alternatif olarak popülerlik kazanmıştır.

APRV, aralıklı salınım fazı olan sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) olarak tanımlanmıştır.

Bu, ventilatörün belirli bir süre boyunca (T yüksek) sürekli bir yüksek basınç (P yüksek) uyguladığı ve ardından bunu serbest bırakarak genellikle çok daha kısa bir süre (T düşük) için sıfıra (P düşük) döndüğü anlamına gelir.

Bunun arkasındaki fikir, T yüksek sırasında (döngünün %80-95'ini kapsayan), sürekli alveolar rekrutmanı olmasıdır, bu da yüksek basınçta tutulan süre diğer ventilasyon türlerine (açık akciğer stratejisi) kıyasla çok daha uzun olduğu için oksijenasyonu iyileştirir. ).

Bu, diğer ventilasyon modlarında meydana gelen akciğerlerin tekrarlayan şişmesini ve sönmesini azaltarak ventilatörün neden olduğu akciğer hasarını önler.

Bu dönemde (T yüksek) hasta spontan olarak nefes almakta özgürdür (bu onu rahat ettirir), ancak bu tür bir basınca karşı nefes vermek daha zor olduğu için düşük tidal hacimler çekecektir. Ardından T yüksek değerine ulaşıldığında ventilatördeki basınç P düşük değerine (genellikle sıfır) düşer.

Hava daha sonra hava yolundan atılır ve T low'a ulaşılana ve ventilatör başka bir nefes verene kadar pasif ekshalasyona izin verir.

Bu süre zarfında hava yolunun çökmesini önlemek için, düşük T kısa bir süre, genellikle 0.4-0.8 saniye civarında ayarlanır.

Bu durumda ventilatör basıncı sıfıra ayarlandığında akciğerlerin elastik geri tepmesi havayı dışarı doğru iter, ancak bu süre akciğerlerdeki havanın tamamını dışarı atacak kadar uzun olmadığından alveol ve hava yolu basınçları sıfıra ulaşmaz. ve hava yolu kollapsı meydana gelmez.

Bu süre genellikle ekshalasyon akışı başlangıç akışının %50'sine düştüğünde düşük T sona erecek şekilde ayarlanır.

Bu nedenle dakika başına ventilasyon, T low'a ve T high sırasında hastanın tidal hacmine bağlı olacaktır.

APRV kullanımı için endikasyonlar:

AC ile oksijenlenmesi zor ARDS
Akut akciğer hasarı
Postoperatif atelektazi.

APRV'nin Avantajları:

APRV, akciğer koruyucu ventilasyon için iyi bir modalitedir.

Yüksek bir P ayarlama yeteneği, operatörün barotravma insidansını önemli ölçüde azaltabilen plato basıncı üzerinde kontrole sahip olduğu anlamına gelir.

Hasta solunum çabalarına başladığında, daha iyi bir V/Q uyumu nedeniyle daha iyi bir gaz dağılımı olur.

Sürekli yüksek basınç, artan işe alım anlamına gelir (açık akciğer stratejisi).

APRV, AC ile oksijenlenmesi zor olan ARDS'li hastalarda oksijenasyonu iyileştirebilir.

APRV, diğer modalitelere göre hasta daha rahat olabileceği için sedasyon ve nöromüsküler bloke edici ajanlara olan ihtiyacı azaltabilir.

Dezavantajları ve kontrendikasyonları:

Spontan solunum APRV'nin önemli bir yönü olduğundan, aşırı derecede sedasyon uygulanan hastalar için ideal değildir.

APRV'nin nöromüsküler bozukluklarda veya obstrüktif akciğer hastalığında kullanımına ilişkin veri yoktur ve bu hasta popülasyonlarında kullanımından kaçınılmalıdır.

Teorik olarak, sabit yüksek intratorasik basınç, Eisenmenger fizyolojisine sahip hastalarda artmış pulmoner arter basıncına ve intrakardiyak şantların kötüleşmesine neden olabilir.

AC gibi daha geleneksel modlara göre bir ventilasyon modu olarak APRV'yi seçerken güçlü klinik muhakeme gereklidir.

Farklı ventilasyon modlarının ayrıntıları ve ayarları hakkında daha fazla bilgi, her bir özel ventilasyon moduyla ilgili makalelerde bulunabilir.

ventilatörün kullanımı

Ventilatörün başlangıç ayarı, entübasyonun nedenine ve bu derlemenin amacına bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.

Ancak, çoğu durumda bazı temel ayarlar vardır.

Yeni entübe edilmiş bir hastada kullanılacak en yaygın ventilatör modu AC modudur.

AC modu, en önemli fizyolojik parametrelerden bazılarının iyi bir rahatlık ve kolay kontrol edilmesini sağlar.

%2'lük bir FiO100 ile başlar ve uygun şekilde nabız oksimetresi veya ABG'nin kılavuzluğunda azalır.

Düşük tidal hacimli ventilasyonun sadece ARDS'de değil diğer hastalık türlerinde de akciğer koruyucu olduğu gösterilmiştir.

Hastaya düşük tidal hacimle (6 ila 8 mL/Kg ideal vücut ağırlığı) başlamak ventilatörün neden olduğu akciğer hasarı (VILI) insidansını azaltır.

Her zaman bir akciğer koruma stratejisi kullanın, çünkü daha yüksek tidal hacimler çok az fayda sağlar ve alveollerdeki makaslama stresini artırır ve akciğer hasarına neden olabilir.

İlk RR hasta için rahat olmalıdır: 10-12 bpm yeterlidir.

Çok önemli bir uyarı, şiddetli metabolik asidozu olan hastalarla ilgilidir.

Bu hastalar için dakika başına ventilasyon en azından entübasyon öncesi ventilasyonla aynı olmalıdır, aksi takdirde asidoz kötüleşir ve kalp durması gibi komplikasyonları hızlandırabilir.

autoPEEP'ten kaçınmak için akış 60 L/dak veya üzerinde başlatılmalıdır

5 cm H2O'luk düşük bir PEEP ile başlayın ve oksijenasyon hedefine hastanın toleransına göre artırın.

Kan basıncına ve hasta konforuna çok dikkat edin.

Entübasyondan 30 dakika sonra ABG alınmalı ve ventilatör ayarları ABG sonucuna göre ayarlanmalıdır.

Ventilatörün indüklediği akciğer hasarını önlemek için hava yolu direnci veya alveolar basınçla ilgili herhangi bir sorun olmadığından emin olmak için ventilatörde tepe ve plato basınçları kontrol edilmelidir.

Ekshalasyon üzerine eğrinin sıfıra dönmediğini gösteren bir okuma eksik ekshalasyonun ve oto-PEEP gelişiminin göstergesi olduğundan, ventilatör ekranındaki hacim eğrilerine dikkat edilmelidir; bu nedenle ventilatöre hemen düzeltmeler yapılmalıdır.[7][8]

Ventilatör sorun giderme

Tartışılan kavramların iyi anlaşılmasıyla, ventilatör komplikasyonlarının yönetimi ve sorun giderme ikinci doğa haline gelmelidir.

Ventilasyonda yapılacak en yaygın düzeltmeler, hipoksemi ve hiperkapni veya hiperventilasyonu içerir:

Hipoksi: oksijenasyon FiO2 ve PEEP'e bağlıdır (APRV için yüksek T ve yüksek P).

Hipoksiyi düzeltmek için, bu parametrelerden birinin arttırılması oksijenasyonu arttırmalıdır.

Artan PEEP'in barotravma ve hipotansiyona neden olabilecek olası yan etkilerine özel dikkat gösterilmelidir.

Artan FiO2 alveollerde oksidatif hasara neden olabileceğinden, artan FiO2 kaygısız değildir.

Oksijen içeriği yönetiminin bir diğer önemli yönü, bir oksijenasyon hedefi belirlemektir.

Genel olarak, örneğin karbon monoksit zehirlenmesi durumları dışında, oksijen doygunluğunu %92-94'ün üzerinde tutmanın çok az faydası vardır.

Oksijen satürasyonundaki ani bir düşüş, tüpün yanlış konumlandırılması, pulmoner emboli, pnömotoraks, pulmoner ödem, atelektazi veya mukus tıkaçlarının gelişmesi şüphesini uyandırmalıdır.

Hiperkapni: Kan CO2 içeriğini değiştirmek için alveoler ventilasyon değiştirilmelidir.

Bu, tidal hacmi veya solunum hızını değiştirerek yapılabilir (APRV'de düşük T ve düşük P).

Hızı veya tidal hacmi artırmanın yanı sıra T low'u artırma ventilasyonu artırır ve CO2'yi azaltır.

Ölü boşluk miktarını da artıracağından ve tidal hacim kadar etkili olmayabileceğinden, artan sıklıkta dikkatli olunmalıdır.

Sesi veya frekansı artırırken, otomatik PEEP'in gelişmesini önlemek için akış-hacim döngüsüne özel dikkat gösterilmelidir.

Yüksek basınçlar: Sistemde iki basınç önemlidir: tepe basıncı ve plato basıncı.

Tepe basıncı, hava yolu direncinin ve uyumunun bir ölçüsüdür ve tüpü ve bronş ağacını içerir.

Plato basınçları alveolar basıncı ve dolayısıyla akciğer uyumunu yansıtır.

Tepe basıncında bir artış varsa, ilk adım inspirasyona ara vermek ve platoyu kontrol etmektir.

Yüksek tepe basıncı ve normal plato basıncı: yüksek hava yolu direnci ve normal uyum

Muhtemel nedenler: (1) Bükülmüş ET tüpü-Çözüm, tüpü açmaktır; hasta tüpü ısırırsa ısırma kilidi kullanın, (2) Mukus tıkacı-Çözüm hastayı aspire etmek, (3) Bronkospazm-Çözüm bronkodilatör uygulamaktır.

Yüksek tepe ve yüksek plato: Uyumluluk sorunları

Olası nedenler şunlardır:

Ana gövde entübasyonu-Çözüm ET tüpünü geri çekmektir. Teşhis için, tek taraflı solunum sesleri ve kontralateral akciğer kapalı (atelektatik akciğer) olan bir hasta bulacaksınız.
Pnömotoraks: Tek taraflı solunum seslerinin dinlenmesi ve kontralateral hiperrezonanslı akciğer bulunması ile tanı konulur. Entübe hastalarda, pozitif basınç sadece pnömotoraksı kötüleştireceğinden göğüs tüpü yerleştirilmesi zorunludur.
Atelektazi: İlk tedavi, göğüs perküsyonu ve işe alım manevralarından oluşur. Dirençli olgularda bronkoskopi kullanılabilir.
Pulmoner ödem: Diürez, inotroplar, yüksek PEEP.
ARDS: Düşük tidal hacim ve yüksek PEEP ventilasyonu kullanın.
Dinamik hiperinflasyon veya otomatik PEEP: Solunum döngüsünün sonunda solunan havanın bir kısmının tam olarak dışarı verilmediği bir süreçtir.
Hapsolmuş havanın birikmesi akciğer basınçlarını arttırır ve barotravma ve hipotansiyona neden olur.
Hastanın ventilasyonu zor olacaktır.
Kendi kendine PEEP'i önlemek ve çözmek için ekshalasyon sırasında havanın akciğerleri terk etmesi için yeterli süre bırakılmalıdır.

Yönetimdeki amaç, inspiratuar/ekspirasyon oranını azaltmaktır; bu, solunum hızını azaltarak, tidal hacmi azaltarak (daha yüksek bir hacmin akciğerleri terk etmesi için daha uzun süre gerekir) ve inspirasyon akışını artırarak (hava hızlı verilirse, inspirasyon süresi daha kısadır ve ekspiratuar süre daha kısa olacaktır) sağlanarak başarılabilir. herhangi bir solunum hızında daha uzun).

Aynı etki, inspiratuar akış için bir kare dalga formu kullanılarak elde edilebilir; bu, ventilatörü inspirasyonun başından sonuna kadar tüm akışı iletecek şekilde ayarlayabileceğimiz anlamına gelir.

Uygulanabilecek diğer teknikler, hastanın hiperventilasyonunu önlemek için yeterli sedasyonun sağlanması ve hava yolu tıkanıklığını azaltmak için bronkodilatör ve steroidlerin kullanılmasıdır.

Oto-PEEP şiddetliyse ve hipotansiyona neden oluyorsa, hastayı ventilatörden ayırmak ve tüm havanın dışarı verilmesine izin vermek hayat kurtarıcı bir önlem olabilir.

Otomatik PEEP yönetiminin tam açıklaması için "Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı (PEEP)" başlıklı makaleye bakın.

Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda karşılaşılan diğer bir yaygın sorun, genellikle "ventilatör mücadelesi" olarak adlandırılan hasta-ventilatör uyumsuzluğudur.

Önemli nedenler arasında hipoksi, kendi kendine PEEP, hastanın oksijenasyon veya ventilasyon gereksinimlerinin karşılanamaması, ağrı ve rahatsızlık yer alır.

Pnömotoraks veya atelektazi gibi önemli nedenleri dışladıktan sonra, hasta konforunu göz önünde bulundurun ve yeterli sedasyon ve analjezi sağlayın.

Bazı hastalar farklı ventilasyon modlarına daha iyi yanıt verebileceğinden ventilasyon modunu değiştirmeyi düşünün.

Aşağıdaki durumlarda havalandırma ayarlarına özel dikkat gösterilmelidir:

KOAH özel bir durumdur, çünkü saf KOAH akciğerleri yüksek kompliyansa sahiptir, bu da hava yolu çökmesi ve hava hapsi nedeniyle dinamik hava akımı obstrüksiyonuna yüksek bir eğilime neden olur ve KOAH hastalarını oto-PEEP geliştirmeye çok yatkın hale getirir. Yüksek akış ve düşük solunum hızına sahip önleyici bir ventilasyon stratejisi kullanmak, kendi kendine PEEP'in önlenmesine yardımcı olabilir. Kronik hiperkapnik solunum yetmezliğinde (KOAH veya başka bir nedene bağlı) dikkate alınması gereken bir diğer önemli husus, bu hastalarda solunum problemleri için genellikle metabolik kompanzasyon olduğundan, CO2'yi normale döndürmek için düzeltmenin gerekli olmamasıdır. Bir hasta normal CO2 seviyelerine kadar ventile edilirse, bikarbonatı düşer ve ekstübe edildiğinde hızla solunum asidozuna girer çünkü böbrekler akciğerler kadar hızlı yanıt veremez ve CO2 başlangıç düzeyine döner, bu da solunum yetmezliğine ve yeniden entübasyona neden olur. Bundan kaçınmak için, CO2 hedefleri pH'a ve önceden bilinen veya hesaplanan taban çizgisine göre belirlenmelidir.
Astım: KOAH'ta olduğu gibi, nedeni patofizyolojik olarak farklı olsa da, astımı olan hastalar hava hapsine çok yatkındır. Astımda hava hapsolmasına hava yolunun çökmesi değil inflamasyon, bronkospazm ve mukus tıkaçları neden olur. Kendi kendine PEEP'i önleme stratejisi, KOAH'ta kullanılana benzer.
Kardiyojenik pulmoner ödem: yükselmiş PEEP, venöz dönüşü azaltabilir ve pulmoner ödemin çözülmesine yardımcı olmanın yanı sıra kalp debisini de artırabilir. Pozitif basıncın kaldırılması yeni pulmoner ödemi hızlandırabileceğinden, ekstübasyondan önce hastanın yeterince diüretik olduğundan emin olunmalıdır.
ARDS, kardiyojenik olmayan bir akciğer ödemi türüdür. Yüksek PEEP ve düşük tidal hacim içeren bir açık akciğer stratejisinin mortaliteyi iyileştirdiği gösterilmiştir.
Pulmoner emboli zor bir durumdur. Bu hastalar, sağ atriyal basınçtaki akut artış nedeniyle ön yüke çok bağımlıdır. Bu hastaların entübasyonu RA basıncını artıracak ve venöz dönüşü daha da azaltacak ve şoku tetikleme riskiyle karşı karşıya kalacaktır. Entübasyondan kaçınmanın bir yolu yoksa kan basıncına dikkat edilmeli ve vazopresör uygulamasına hemen başlanmalıdır.
Şiddetli saf metabolik asidoz bir problemdir. Bu hastaları entübe ederken, entübasyon öncesi dakika ventilasyonuna çok dikkat edilmelidir. Mekanik destek başladığında bu ventilasyon sağlanmazsa pH daha da düşecek ve bu da kardiyak arresti hızlandırabilir.

Bibliyografik referanslar

Metersky ML, Kalil AC. Ventilatörle İlişkili Pnömoni Yönetimi: Yönergeler. Klinik Göğüs Med. 2018 Aralık;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Pediatrik Yoğun Bakımda Ventilatörle İlişkili Pnömoni ve Olaylar: Tek Merkezli Bir Çalışma. Pediatr Kritik Bakım Med. 2018 Aralık;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Ventilatörle ilişkili pnömoninin yönetimi: Kişiselleştirilmiş bir yaklaşıma duyulan ihtiyaç. Uzman Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Yoğun bakım hemşirelerinin kuruma özgü ventilatör paketi hakkındaki bilgisi, uyumu ve önündeki engeller. Ben J Enfeksiyon Kontrolü. 2018 Eylül;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Mekanik ventilasyon sırasında yaşamı tehdit eden akut hipoksemi. Curr Opin Kritik Bakımı. 2017 Aralık;23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [İnternet]. StatPearls Yayıncılık; Treasure Island (FL): 28 Nisan 2022. Havalandırma Destek Kontrolü. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Hastanede Edinilen veya Ventilatörle İlişkili Pnömonisi Olan Yetişkinlerin Tedavisine İlişkin 2016 Kılavuzundan Öneriler. P T. 2017 Aralık;42(12):767-772. [PMC ücretsiz yazı] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Akut Solunum Sıkıntısı Sendromlu Yetişkinlerde Mekanik Ventilasyon. Klinik Uygulama Kılavuzu için Deneysel Kanıtın Özeti. Ann Am Thorac Soc. 2017 Ekim;14(Ek_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Yetişkin yoğun bakım ünitelerinde plansız ekstübasyonu azaltmak için multidisipliner müdahaleler ve sürekli kalite iyileştirme: 15 yıllık bir deneyim. Tıp (Baltimore). 2017 Temmuz;96(27):e6877. [PMC ücretsiz yazı] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Sağlık kurumlarında mekanik ventilatörlerin ve bebek kuvözlerinin test edilmesi. Technol Sağlık Hizmeti. 2017;25(2):237-250. [PubMed]