Intubazione tracheale: ecco quando, come e perché creare vie aeree suni per il paziente

L'intubazione tracheale, nell'inserimento di un tubo flessibile nella trakea, attraverso le corde vocali, per permettere la respirazione di una persona non grado di respirare e proteggendo le vie aeree da inalazioni di materiale gastrico

La maggior parte dei pazienti che requireditano di vie aeree artificiali può essere gestita con l'intubazione tracheale, che può essere

  • Orotracheale (bocca'ya tüp takılmış)
  • Nasotracheale (nazoya yerleştirilen tüp)

L'intubazione orotracheale è preferibile all'intubazione nasotracheale nella maggior parte dei casi e viene effettuata tramite laringoscopia diretta o videolaringoscopia.

L'intubazione orotracheale è preferita nei pazienti in apne e in condizioni critiche perché di solito può essere eseguita più rapidamente dell'intubazione nasotracheale, la quale viene invece riservata ai pazienti vigili, che esservata ai pazienti vigili, che respirui spontaneamale in situite per situite .

L'epistassi è una grave companza dell'intubazione rinofaringea. La presenza di sangue nelle vie aeree può offuscare la visione laringoscopica ecompactare l'intubazione.

A Verona, il primo corso di “Procedure Anatomiche di Emergenza Sanitaria – #Cadaver Lab” | Emergency Live 4

Prima dell'intubazione tracheale

Sono semper, her şeyin entübazione trakealini gösterir.

Una volta che la karare di intubare è stata presa, le misure preparatorie sono le seguenti

  • Corretto posizionamento del paziente (vedi figura Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree)
  • havalandırma 100% ile birlikte
  • Preparazione delle attrezzature gereksinimleri (compresi i dispositivi di aspirazione)
  • Bir volte farmaci

La ventilazione con ossigeno al 100% rimuove l'azoto in pazienti sani e prolunga in modo önemli il tempo di apne in sicurezza (l'effetto è minore nei pazienti con gravi disturbi cardiopolmonari).

Prevedere una laringoscopia difficile (p. Es., İl punteggio Mallampati, la distanza tiroide-mento) için Le Strategie hanno un valore limitato in caso di acil durum. I soccorritori devono essere semper pronti a utilizzare una tecnica alternativa (p. Es., Maschera laringea, ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, chirurgia delle vie aeree) qualora la laringoscopia non abbia successo.

Argomento tartışması: Stenosi tracheale e COVID-19: l'approccio al paziente Covid, le manovre di entubazione

Sei per strada e qualcuno perde coscienza: ecco cosa devi fare | Emergency Live

Durante l'arresto cardiaco, le kompresyoni toraciche non devono essere interrotte per tentare l'intubazione tracheale

Se i soccorritori non possono intubare mentre si stanno praticando le compressi (o durante la breve pausa che si verifica durante i cambi di soccorritore che comprime), una tecnica alternativa per le vie aeree deve essere usata.

Hızlı bir şekilde disponibile con uno strumento rigido la cui punta gelişi fino alle tonsille, le secrezioni e altro materiale dalle vie aeree.

La pressione cricoidea anteriore (manovra di Sellick) ve stata precedentemente precedentemente prima e durante l'intubazione per evitare il rigurgito passivo.

Tuttavia, arayış, manovra pu essere meno efficace di quanto pensato emcedentemente ve possa compromettere la visualizzazione della laringe durante la laringoscopia.

Farmaci per kolaylaştırır l'intubazione, tra cui sedativi, miorilassanti, e talvolta vagolitici, sono in genere somministrati a pazienti coscienti o semicoscienti prima della laringoscopia.

Aynı konu üzerinde: L 'intubazione orotracheale ed i farmaci di induzione e mantenimento

Selezione dei tubi e preparazione per l'intubazione tracheale

La maggior parte degli adulti può accettare un tubo con un çapları interno di ≥ 8 mm; Questi tubi sono preferibili a quelli più piccoli perché

  • Avere una minore resistenza al flusso d'aria (riducendo il lavoro di respirazione)
  • Facilitare l'aspirazione delle secrezioni
  • Rıza il passaggio di un broncoscopio
  • Può essere d'aiuto nella sospensione della ventilazione meccanica

Per i neonati ei bambini di età ≥ 1 anno, la size del tubo non cuffiato è calcolata con la formülü (età del paziente + 16) / 4; così, un paziente di 4 anni deve ricevere un tubo endotracheale di (4 + 16) / 4 = 5 mm.

Daha küçük boyutlar için bir formül geliştirildi. 0,5 (1 boyut ve kübo) ve tubo cuffiato.

Grafici di riferimento o dispositivi, come il nastro Broselow pediatrik acil durum o il Pedi-Wheel, possono hızlı tanımlayıcı, neonati e bambini için uygun boyutlar için uygun boyutta.

Per gli adulti (e talvolta per i bambini), uno stiletto rigido deve essere collocato nel tubo, avendo cura nel fermare il mandrino 1-2 cm prima dell'estremità distale del tubo endotracheale, modo che la punta del tubo rimanga morbida.

Il mandrino deve quindi essere useizzato per rendere la forma del tubo retta fino all'inizio della cuffia distale; da questo punto, il tubo viene piegato verso l'alto di yaklaşık 35 ° assumendo la forma di un bastone da hockey.

Parçacık morfolojisi kolaylaştırmak için daha fazla bilgi vermek için, daha fazla bilgi almak için.

Il riempimento rutinario della cuffia distale del tubo endotracheale con aria per il controllo del pallone non è needario; bir rimuovere tutta l'aria prima dell'inserimento del tubo.

Argomento tartışması: Studio, her yerde duruyor mu? Medevac: nicel, baştan sona tam bir ön hazırlık mı?

Tecnica di posizionamento per l'intubazione tracheale

La riuscita dell'intubazione al primo tentativo è önemli.

La laringoscopia ripetuta (≥ 3 tentativi) ve bir tassi molto pito alti di ipossiemia önemli, aspirazion, e arresto cardiaco.

Oltre al corretto posizyonamento, alcuni altri principi generali sono fondamentali per la riuscita:

  • Visualizzare l'epiglottide
  • Visualizzare le strutture laringee posteriori (idealmente, le corde vokali)
  • Non spingere il tubo a meno che l'inserimento tracheale non sia certo

Il laringoscopio è tenuto con la mano sinistra, e la lama viene inserita nella bocca e utilizzata, alto e lontano dal soccorritore, visualizzando la faringe posteriore'da yalnızca mandibola ve la lingua başına gelir.

È önemli bir evitare, kontatto con gli, insisivi, imprimere olmayan una pressione, sulle strutture laringee'yi yükseltir.

L'identificazione dell'epiglottide è di fondamentale importanza. L'identificazione dell'epiglottide consente all'operatore di riferimento delle vie diffficili e di posisionare correttamente la lama del laringoscopio.

Lepiglottide può stare contro la parete posteriore della faringe, dove è collegata ad altre mukoz rosee o rimane immersa nelle secrezioni che inesorabilmente riempiono le vie aeree del paziente in arresto cardiaco.

Una volta trovata l'epiglottide, l'operatore può utilizzare una delle 2 tecniche per sollevarlo:

  • Tipico Approccio con lama diritta: l'operatore preleva l'epiglottide con la punta della lama del laringoscopio
  • Tipico Approccio con lama curva: l'operatore solleva indirettamente l'epiglottide e la sposta fuori dalla linea del sito facendo avanzare la lama nella vallecola e premendo contro il legamento ipoepiglottico

Il successo con la lama curva dipende dal corretto posizionamento della della lama nella vallecola e dalla direzione della forza di sollevamento.

Il sollevamento dell'epiglottide mediante ciascuna tecnica mostra le strutture posteriori laringee (cartilagini aritenoidi, incisura interaritenoidea), la glottide, e le corde vocali

Profondità, i punti di riferimento della laring possono esser compamente assenti, e il buio ve circolare foro esofageo pu essere erroneamente scambiato per l'apertura della glottide.

Se l'identificazione delle strutture è difficile, la manipolazione della laringe con la mano destra posta sulla parte anteriore del collo (permettendo allla mano destra e sinistra di cooperare) può ottimizzare la visione della laringe.

Un'altra tecnica, alto della testa'da (sollevamento a livello dell'occipite, non estensione atlanto-occipitale), che sposta la mandibola e migliora la linea di visuale'de il sollevamento'yu tercih etti.

L'elevazione della testa è sconsigliata nei pazienti con potenziale lesione del rachide cervicale ed è difficile nel paziente gravemente obeso (il quale deve essere anticipatamente posizionato in a posizione di rampa o testa sollevata).

Una visione ottimale'de, le corde vocali si vedono chiaramente. Se le corde vocali non si vedono, come minimo, i punti di riferimento di riferimento posteriori laringei devono visualizzati e la punta del tubo deve vista durante il passaggio sopra l'incisura interaritenoidea e le cartilagini posteriori.

I soccorritori devono identificare chiaramente i punti di repere della laringe per evitare l'intubazione esofagea, potenzialmente fatale

Trakeada se gli operatori non sono sicuri che il tubo stia passando, il tubo non deve essere inserito.

Una volta che una visione ottimale è stata raggiunta, la mano destra inserisce il tubo attraverso la laringe nella trakea (se l'operatore ha application una pressione sulla laringe anteriore con la mano destra, un assistente deve ve uygulama arayışı devam ediyor).

Se il tubo non passa facilmente, una rotazione di 90 ° del tubo in senso orario può aiutare, corrispondenza degli anelli tracheali anteriori içinde pasif bir più agevolmente.

Prima di rimuovere il laringoscopio, l'operatore deve verificare che il tubo passi tra le corde vokali.

La profondità appecessata del tubo è solitamente tra i 21 ei 23 cm negli adulti e 3 volte la size del tubo endotracheale nei bambini (12 cm / un tubo endotracheale di 4,0 mm; 16,5 cm / un tubo endotracheale di 5,5 mm).

Negli adulti, il tubo, se inavvertitamente avanzato, migra in genel bronco esasa göre.

L'intubazione tracheale için farklı alternatifler

Çeşitli uygulamalar ve teknik özellikler sono sembolik piyes kullanımı, caso di laringoscopia non riuscita o come iniziale apccio all'intubazione. Questi dispositivi comprendono

  • Video-laringoskopi
  • Laringoskopi con specchio
  • Maschera laringea con un lume che consente l'intubazione tracheale
  • Fibroscopi ve mandrini ottici
  • Scambiatubo

Ciascun dispositivo ha mülkiyet particolarità; i soccorritori che sono esperti in tecniche standard di intubazione laringoscopiche non devono presumere di poter useizzare uno di questi dispositivi (particolare dopo l'uso di curari), senza prima consire confidenza con esso.

I video-laringoscopi ei laringoscopi con specchio consentono agli operatori di guardare intorno allla curvatura della lingua e generalmente forniscono un'eccellente visualizzazione laringea.

Tuttavia, il tubo ha bisogno di un angolo di curvatura molto maggiore per scavalcare la lingua e quindi puessere più difficile da manipolare e inserire.

Alcune maschere laringee hanno un passaggio her rıza l'intubazione endotracheale.

Her passare un tubo endotracheale attraverso una maschera laringea, i soccorritori devono conoscere in modo ottimale la maschera sull'aditus laringeo'da posizionare gelir; bir volte ci sono difficoltà meccaniche nel passaggio del tubo endotracheale.

I fibroscopi flessibili ei mandrini ottici sono molto maneggevoli e possono essere utilizzati in anomalie anatomiche.

Tuttavia, è requiredario un addestramento per poter riconoscere i punti di repere laringei nella visione tramite fiber ottiche.

Rispetto ai video-laringoscopi e ai laringoscopi a specchio, i fibroscopi sono più difficili da maneggiare e sono più soggetti a problemi in presenza di sangue e secrezioni; inoltre, essi non separano ve divono i tessuti ma al contrario devono essere spostati attraverso canali pervi.

Gli scambiatubi (comunemente chiamati gum elastik bougies) sono stiletti semirigidi che possono essere utilizzati quando la visualizzazione della laringe non è ottimale (p. Es., L'epiglottide è visibile, ma l'apertura laringea non lo è).

Tali casi'de, l'introduttore viene passato lungo la superficie inferiore dell'epiglottide; da questo punto, è probabile l'inserimento in trakea.

L'ingresso tracheale è recommenderito dal feedback tattile, percepito non appena la punta scorre sugli anelli tracheali.

Trakeada Un tubo endotracheale viene quindi inserito sullo scambiatubi.

Durante il passaggio del tubo su un introduttore ve broncoscopio la punta ve volte termina sulla piega ariepiglottica di destra. 90 ° 'lik senso antiorario spesso ve libera la punta e si bir düzyazı özgürlüğü içinde döndürülebilir.

Dopo l'inserimento

Il mandrino viene rimosso e la cuffia viene gonfiata con aria utilizzando una siringa da 10 mL; her verificare için bir manometro viene usato della cuffia sia <30 cm-H2O. Tubi endotrakeali di boyuti corrette potrebbero, gerekli di molto <10 mL di aria, her bir esercitare la giusta pressione.

Dopo il gonfiaggio della cuffia, il posizionamento del tubo deve essere kontrollato utilizzando una varietà di metodi, derleme:

  • Ispezione ve oscultazione
  • Karbon dioksitin temizlenmesi
  • Dispositivi di rilevamento di entubazione esofagea
  • Bir volte, RX torace

Quando il tubo è posizionato correttamente, la ventilazione manuale deve produrre un'espansione toracica simmetrica, un buon murmure vescicolare su entrambi i polmoni, senza creare gorgoglio sull'addome superiore.

L'aria espirata deve contenere diossido di carbonio mentre l'aria gastrica no; il rilevamento di carbonio tramite un dispositivo kolorimetrico di di carbonio di fine espirazione o tramite onda capnografica conferma il posizionamento tracheale.

Tuttavia, durante arresto cardiaco prolungato (ossia, con poca o nessuna attività metabolica), il diossido di carbonio può esser non rilevabile anche in presenza di un posizionamento corretto del tubo. Tali casi, un dispositivo rilevatore di intubazione esofagea può essere utilizzato'da.

Questi dispositivi utilizzano un bulbo gonfiabile o una grande siringa una pressione negativa al tubo endotracheale.

L'esofago kusursuz işbirliği, e un ridotto o assente flusso di aria passa nel dispositivo; kontrasto, la trakea rigida non-collabisce, e il flusso d'aria risultante conferma il posizionamento tracheale.

Assenza di arresto cardiaco, il posizionamento del tubo è tipicamente confermato anche con una RX torace.

Dopo che il corretto posizionamento è confermato, il tubo deve essere fissato con un dispositivo disponibile in un nastro adesivo.

Degli adattatori collegano il tubo endotracheale con un pallone da ventilazione, con il tubo a T che fornisce l'umidificazione e l'ossigeno, o con un ventilatore meccanico.

Argomento tartışması: L'intubazione in sequenza rapida (RSI) seconddo il SUEM 118 di Belluno

Tubi endotracheali possono spostarsi, particolare in situazioni caotiche di rianimazione, per cui la posizione del tubo deve essere riverificata frequencyemente

Se i rumori respiratori sono, sinistra, l'intubazione del bronco principale di destra è molto più verosimile di uno pneumotorace iperteso, ma entrambi devono essere thinkati.

Entübazyon nazotrakeal

Se i pazienti sono in respiro spontaneo, l'intubazione nasotracheale può essere utilizzata in certe situazioni di Emergenza, s. örneğin, quando i pazienti hanno grave deformità a livello orale o cervicale (p. es., lesioni, edema, limitazione del movimento) che rendono difficile la laringoscopia.

L'intubazione nasotracheale ve assolutamente controindicata nei pazienti con fratture nella parte media del volto o fratture alla base del cranio note o sospette.

Storicamente, l'intubazione per via nasale è stata utilizzata anche quando i curari non erano disponibili o erano proibiti (p. Es., Nell'ambiente extraospedaliero, in alcuni dipartimenti di acil) e per i pazienti con tachipnea, iperpnea e posizione (s. es., quelli con scompenso cardiaco), i quali potrebbero gradualmente çok progredire il tubo nelle vie aeree.

Tuttavia, la disponibilità di mezzi non invasivi di ventilazione (p. Es., Pressione positiva delle vie aeree a due livelli), la migliorata disponibilità e addestramento nell'uso di farmaci per l'intubazione, e nuovi dispositivi delle vie aereee Ridevolment hanno notevolment il ricorso all'intubazione nasale.

Ulteriori thinkazioni riguardano i problemi connessi all'intubazione nasale, compresa la sinusite (costante dopo 3 giorni), e il fatto che i tubi di size yeticienti una broncoscopia (p. Es., ≥ 8 mm) raramente possono essere inseriti per via nasale.

Quando viene eseguita l'intubazione naso-tracheale, un vasocostrittore (p. Es., Fenilefrina) e un anestetico topico (p. Es., Benzocaina, lidocaina) devono essere application alla mukcosa nasale e alla laring per impedire il sanguinamento e per smorzare i riflessi protettivi.

Alcuni pazienti possono anche, EV başına di sedativi, oppiacei, o farmaci dissociativi gerektirir.

Dopo che la mucosa nasale è preparata, una cannula nasofaringea morbida deve essere inserita per assicurare un'adeguata pervietà del passaggio nasale selezionato e per creare un condotto per farmaci topici per finge e laringe.

Kanül rinofaringea può essere posizionata con l'ausilio di un jel semplice o arricchito di anestetico (p. Es., Lidocaina).

La kanül rinofaringea viene rimossa dopo che la mukoza faringea ha pirinç vuto lo sprey di farmaco.

Il tubo naso-tracheale viene quindi inserito yaklaşık 14 cm di profondità (appena sopra l'aditus della laringe nella maggior parte degli adulti); bir questo punto, il flusso d'aria deve essere auscultabile. Mentre il paziente inspira, aprendo le corde vocali, il tubo viene prontamente sospinto trakeada.

Uniniziale tentativo di ek olarak fallito spesso provoca tosse nel paziente.

Gli operatori devono beklemek questo questo evento, che permette una second fırsat per passare il tubo attraverso una glottide aperta.

Tubi endotracheali più flessibili con un una punta aggiustabile migliorano le olasılıklı ardışık.

Alcuni soccorritori ammorbidiscono i tubi mettendoli in acqua calda al fine di ridurre il rischio di sanguinamento e di facilitarne l'inserimento.

Un piccolo fischietto commercialmente disponibile pu anche essere collegato al connettore prossimale del tubo per accentuare del flusso dell'aria quando il tubo and nella posizione corretta sopra la laringe e nella trakea.

Dell'intubazione tracheale'i tamamlayın

Le comprendono comprendono

  • Travma diretto
  • intübazion yemek borusu
  • Erozyon veya stenosi trakeale

Lalaringoscopia può danneggiare labbra, denti, lingua e aree sovraglottiche ve sottoglottiche.

Il posizionamento del tubo nell'esofago, se non riconosciuto, provoca fallimento della ventilazione e potenzialmente il decesso o un danno ipossico.

L'insufflazione attraverso un tubo nell'esofago provoca rigurgito, che può determinare inalazione, compromettere la successiva ventilazione tramite pallone con valvola e maschera, e oscurare la visuale nei successivi tentativi di intubazione.

Qualche misura le corde vokali ile Qualsiasi tubo translaringeo danneggia; a volte si verificano ulcerazione, ischemia e paralisi prolungata delle corde vocali.

Sottoglottica sottoglottica, daha yavaş doğrulanabilir (tek başına 3-4 kez).

L'erosione della trakea è rara. Essa deriva içinde genere da una pressione della cuffia eccessivamente elevata.

Raramente, si verificano emorragie dai vasi principali (p. Es., Arteria anonima), fistole (specialmente trakeoesofagee) ve stenosi tracheali.

L'uso di cuffie ad alto volume and bassa pressione con tubi di sizeia adeguate e la misurazione frequencyente della pressione della cuffia (ogni 8 h) mantenendola <30 cm-H2O riducono il rischio di necrosi ischemica da pressione, ma i pazienti in stato di şok, con bassa gittata cardiaca o con sepsi rimangono particolarmente suscettibili.

Daha çok bilgi:

Marinangeli (Siaarti): "Il Covid ha acuito la carenza di anestesisti rianimatori"

COVID-19, daha önce gerekli olan entübazyon için metodu ve kullanım DNA mitokondriyal nel şarkı

Covid, l'uso del 'casco', yetersiz solunum için gerekli olan d'intubazione: lo studio di SIAARTI / PDF

Brasile'deki Covid, mancano i kit di intubazione e sedativi: è scontro tra Stati e centrale

Fonte dell'articolo:

MANUALE MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Emory Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Tıbbı Bölümü

Sende hoşuna gidebilir